宏觀社會(huì)工作如何更好地參與老年健康服務(wù)？

劉海桃，顧東輝，高海珍

1.200433 上海市，復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院

2.712100 陜西省咸陽(yáng)市，西北農(nóng)林科技大學(xué)人文與社會(huì)發(fā)展學(xué)院

隨著人口老齡化的加劇，老年健康問(wèn)題較為突出，老年健康也逐漸成為學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。現(xiàn)有老年健康服務(wù)難以適應(yīng)老年人日益提高的綜合性的健康養(yǎng)老需求［1］，需要轉(zhuǎn)變健康理念與模式。社會(huì)工作的本質(zhì)特性是利他性，是以增進(jìn)受助者福利為目的的價(jià)值相關(guān)的活動(dòng)［2］，通過(guò)個(gè)案、小組與社區(qū)等專業(yè)方法與科學(xué)的服務(wù)理念為弱勢(shì)群體提供服務(wù)，滿足弱勢(shì)群體的社會(huì)需求、解決社會(huì)問(wèn)題［3］。當(dāng)前我國(guó)社會(huì)工作參與老年健康領(lǐng)域的研究主要有兩類：第一類聚焦于社會(huì)工作介入不同類型群體并促進(jìn)其健康的必要性與角色探索。通過(guò)個(gè)案社會(huì)工作、小組社會(huì)工作等方法提供微觀服務(wù)，更多強(qiáng)調(diào)社會(huì)工作在服務(wù)中的角色與功能［4］，尤其是衛(wèi)生和精神健康新模式的提供者［5］，致力于促進(jìn)個(gè)體與家庭等微觀系統(tǒng)的改變。第二類聚焦于社會(huì)工作在老年健康服務(wù)中的干預(yù)模式和方法。比如，提出“守門人（醫(yī)學(xué)、社會(huì)工作）”模式為核心的中國(guó)干預(yù)方案，認(rèn)為“基層干部引導(dǎo)、友鄰?fù)榛ブ?、家庭養(yǎng)老存續(xù)”的干預(yù)路徑有利于提升農(nóng)村老人的心理健康［6］；通過(guò)社區(qū)醫(yī)生或社工發(fā)放健康行為培養(yǎng)計(jì)劃書進(jìn)行老年人的健康干預(yù)［7］；對(duì)認(rèn)知障礙患者的生活質(zhì)量與抑郁的研究和探索等［8］，但社會(huì)工作者干預(yù)較少且主要作為管理者與實(shí)務(wù)者?？傮w來(lái)說(shuō)，社會(huì)工作在老年健康服務(wù)領(lǐng)域的研究?jī)A向于微觀層面，聚焦在社會(huì)工作技巧的運(yùn)用［9］，以及各類實(shí)務(wù)模式的探索［10］。但是，社會(huì)工作在促進(jìn)環(huán)境改變和倡導(dǎo)政策等宏觀層面的研究不足，即宏觀社會(huì)工作視角的切入較弱。

社會(huì)工作發(fā)展初期就確立了微觀和宏觀兩個(gè)傳統(tǒng)，微觀實(shí)踐回應(yīng)個(gè)人和家庭需求，進(jìn)而改變不利境遇；宏觀實(shí)踐旨在推動(dòng)更大范圍的變化，進(jìn)而促進(jìn)社會(huì)變革［11］。臨床社會(huì)工作是一項(xiàng)旨在增進(jìn)人類福祉和增強(qiáng)社會(huì)正義輸出的實(shí)踐領(lǐng)域［12］，強(qiáng)調(diào)從實(shí)務(wù)層面提供的具體服務(wù)，致力于微觀層面對(duì)服務(wù)對(duì)象的改變。美國(guó)臨床社會(huì)工作的實(shí)務(wù)領(lǐng)域豐富，主要包括學(xué)校、醫(yī)院、家庭、照料中心等［13］，臨床社會(huì)工作對(duì)增進(jìn)醫(yī)院效益和輔助其他醫(yī)學(xué)職業(yè)具有積極作用［14］。但是，微觀取向的社會(huì)工作實(shí)踐忽視了“社會(huì)性”，旨在促進(jìn)更大范圍社會(huì)變革的宏觀社會(huì)工作發(fā)揮其作用［15］。宏觀層面開展工作的社會(huì)工作者一般從事的是“政策性工作”，因?yàn)檎咦兓c組織和社區(qū)事務(wù)息息相關(guān)，鑒于分工上的要求，一些職位需要社會(huì)工作者完全從事宏觀社會(huì)工作［16］。當(dāng)代社會(huì)工作的宏觀使命是關(guān)注社會(huì)問(wèn)題，與我國(guó)共享發(fā)展理念的時(shí)代取向保持一致［17］。雖然當(dāng)前我國(guó)社會(huì)工作在宏觀層面有了一定發(fā)展，比如推動(dòng)政社關(guān)系的轉(zhuǎn)型、政府購(gòu)買社會(huì)服務(wù)機(jī)制的確立，以及面向不同人口群體的專業(yè)服務(wù)，但理論與體系上仍然處于起步階段［18］。究其原因，一方面，我國(guó)社會(huì)工作起步晚，專業(yè)性、服務(wù)領(lǐng)域與服務(wù)層面仍處在發(fā)展階段。另一方面，我國(guó)特殊的政治制度決定了社會(huì)工作主要依靠政府推動(dòng)并提供保障和運(yùn)營(yíng)條件，這也就形塑了當(dāng)前老年健康社會(huì)工作發(fā)展初期專業(yè)性的不突出與服務(wù)韌性的不足。因此，社會(huì)工作在老年健康領(lǐng)域的發(fā)展需要宏觀價(jià)值與方法，即在進(jìn)行宏觀層面的變革時(shí)將問(wèn)題、人群和場(chǎng)域聚焦起來(lái)，為提供系統(tǒng)服務(wù)奠定基礎(chǔ)［16］，提升老年健康服務(wù)的幸福感。

發(fā)展型社會(huì)政策與福利分工理論為宏觀社會(huì)工作參與老年健康提供了理論基礎(chǔ)。首先，傳統(tǒng)社會(huì)政策主要著眼于緩解人們所面臨的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。隨著社會(huì)觀念的發(fā)展，社會(huì)政策開始關(guān)注人們的主觀感受，以及提高社會(huì)生活的質(zhì)量［19］。因此，需重新審視社會(huì)政策及其在發(fā)展過(guò)程中的作用［20］，發(fā)展型社會(huì)政策關(guān)注政策發(fā)展過(guò)程中的理念與實(shí)踐問(wèn)題［21］，這為社會(huì)工作參與老年健康服務(wù)提供了分析視角。其次，福利社會(huì)分工理論認(rèn)為，顯性的福利國(guó)家為人們提供教育、健康服務(wù)和社會(huì)保障，包括醫(yī)療服務(wù)、住房、教育和就業(yè)服務(wù)、社會(huì)工作及其他個(gè)人社會(huì)服務(wù)等。通常為失業(yè)者、老人、兒童、病人、窮人等社會(huì)弱勢(shì)群體提供一定程度的服務(wù)和資金支持，為其社會(huì)權(quán)利提供基本的保障［22］，社會(huì)工作作為公共福利的一部分，其功能角色必不可少。但是，當(dāng)前社會(huì)工作者所能實(shí)現(xiàn)的政策倡導(dǎo)效能仍有待提升，宏觀社會(huì)工作在老年健康領(lǐng)域的影響仍然較為邊緣化。基于此，本研究試圖探索宏觀社會(huì)工作在老年健康服務(wù)領(lǐng)域的實(shí)務(wù)與模式，倡導(dǎo)老年健康政策與環(huán)境的改變，促進(jìn)老年健康福利的提升。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究者于2021 年3—7 月在上海市J 社會(huì)工作專業(yè)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱J 社工機(jī)構(gòu)）展開了田野調(diào)查。J 社工機(jī)構(gòu)成立于2013 年，是致力于老年認(rèn)知障礙預(yù)防與早期干預(yù)的社會(huì)組織，為社區(qū)輕度認(rèn)知障礙（MCI）患者及其家庭提供公益性質(zhì)的專業(yè)服務(wù)。機(jī)構(gòu)有9 名專職人員，其中全職社會(huì)工作者3 名，社會(huì)工作督導(dǎo)1 名，以及5～10 名社會(huì)工作專業(yè)實(shí)習(xí)生（機(jī)構(gòu)每年接收高校本科生和研究生的社會(huì)工作專業(yè)實(shí)習(xí)），J 社工機(jī)構(gòu)主要運(yùn)行和推進(jìn)政府購(gòu)買項(xiàng)目運(yùn)作，專注于腦健康宣傳與教育，探索推動(dòng)社區(qū)腦健康福祉的可持續(xù)發(fā)展，提升老年人生命質(zhì)量。

研究對(duì)象的抽取以立意抽樣為原則，選取包括5 名機(jī)構(gòu)管理者和社會(huì)工作者，16 名上海市的輕中度認(rèn)知障礙患者家屬及其照護(hù)者共21 名研究對(duì)象展開訪談?；颊呒覍倥c照護(hù)者的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者為輕中度認(rèn)知障礙者；（2）全職或兼職照護(hù)患者1 年及以上；（3）參加過(guò)J 社工機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)或者組織的活動(dòng)；（4）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度認(rèn)知障礙患者的家屬與照護(hù)者。J 社工機(jī)構(gòu)人員的納入標(biāo)準(zhǔn)遵循涵蓋機(jī)構(gòu)不同類型人員的原則，從管理者、服務(wù)提供者及服務(wù)觀察視角納入訪談對(duì)象。研究樣本量的確定以樣本飽和為原則，訪談中不再出現(xiàn)新的信息、重復(fù)的重要信息。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)社會(huì)工作學(xué)系專家的倫理審核，在進(jìn)入研究現(xiàn)場(chǎng)前獲得了J 社工機(jī)構(gòu)與研究對(duì)象的同意，研究過(guò)程均嚴(yán)格遵守保密與學(xué)術(shù)倫理規(guī)范。所有受訪者對(duì)本研究知情同意，不承擔(dān)本研究帶來(lái)的一切風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)。

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱：研究者基于研究目的與理論基礎(chǔ)設(shè)計(jì)了半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，邀請(qǐng)研究組專家對(duì)訪談提綱進(jìn)行審閱并提出修改意見。隨后，研究者進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行參與式觀察，與社會(huì)工作者、患者家屬、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人等進(jìn)行接觸與訪談，進(jìn)一步修改訪談提綱。在訪談過(guò)程中滾動(dòng)修訂和完善訪談提綱，通過(guò)上一次訪談中識(shí)別的某些關(guān)鍵主題，提煉問(wèn)題和主題試探，用于下一次訪談。針對(duì)家屬及照護(hù)者的訪談提綱主要包括：服務(wù)過(guò)程中的理念與角色功能、社區(qū)健康服務(wù)及社會(huì)政策倡導(dǎo)方面的現(xiàn)狀與期待；針對(duì)社工J 機(jī)構(gòu)的訪談提綱包括：J 社工機(jī)構(gòu)在臨床社會(huì)工作與宏觀社會(huì)工作層面的角色與理念、宏觀社會(huì)工作在推進(jìn)社會(huì)政策與福利方面的需求與模式。

1.2.2 資料搜集：質(zhì)性研究強(qiáng)調(diào)研究者在自然情境中與被研究者互動(dòng)，在原始資料的基礎(chǔ)上建構(gòu)研究的結(jié)果或理論［23］。本研究采用質(zhì)性研究的方法展開，實(shí)證資料的收集主要通過(guò)參與式觀察與半結(jié)構(gòu)訪談2 種方式進(jìn)行。研究者通過(guò)與研究對(duì)象互動(dòng)進(jìn)而獲得對(duì)其行動(dòng)和意義建構(gòu)的解釋性理解，并試圖根據(jù)人們對(duì)社會(huì)現(xiàn)象所賦予的意義來(lái)理解和解釋社會(huì)現(xiàn)象［24］。J 社工機(jī)構(gòu)開展項(xiàng)目的場(chǎng)所呈現(xiàn)多樣化，研究者需要進(jìn)入不同的場(chǎng)所進(jìn)行田野工作，并在不同環(huán)境下采用不同方法，從多個(gè)角度去觀察和感受研究對(duì)象的全貌和圖景［25］。參與式觀察主要包括參與到社會(huì)工作者組織的認(rèn)知障礙干預(yù)活動(dòng)和項(xiàng)目中，包括舞動(dòng)治療小組、家屬互助會(huì)等，以及其他場(chǎng)景中的活動(dòng)。半結(jié)構(gòu)式訪談主要采用面對(duì)面訪談的形式，與訪談對(duì)象約定其方便并安靜的地點(diǎn)展開，最終有效訪談16 名照護(hù)者以及5 名機(jī)構(gòu)工作者，訪談前簽訂知情同意書，告知訪談目的，獲得知情同意后錄音，并強(qiáng)調(diào)保密原則。訪談過(guò)程中根據(jù)情況靈活變動(dòng)問(wèn)題次序，時(shí)長(zhǎng)為40～70 min。

1.3 資料整理與分析

研究者每次訪談與參與式觀察結(jié)束后，盡快將收集的現(xiàn)場(chǎng)資料轉(zhuǎn)錄為文本，盡快完成田野筆記的撰寫，并反復(fù)閱讀訪談文本。首先，文獻(xiàn)綜述與理論為田野資料的分析提供了思路；其次，通過(guò)類型分析法將社會(huì)工作者在老年健康服務(wù)領(lǐng)域的臨床與宏觀實(shí)務(wù)進(jìn)行分類；最后，通過(guò)編碼與歸納法，編碼由2 名研究者獨(dú)立開展，采用NVivo11 軟件對(duì)歸納的主題進(jìn)行分類，總結(jié)宏觀社會(huì)工作在老年健康服務(wù)領(lǐng)域的內(nèi)容，結(jié)合理論與文獻(xiàn)，深度剖析其實(shí)務(wù)與模式。在分析過(guò)程中意見不統(tǒng)一時(shí)，與研究小組的成員及相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)者進(jìn)行討論，最終作出決定。

2 結(jié)果

2.1 受訪者的基本信息

本研究共納入16 名患者照護(hù)者，包括患者的子女9 名、女婿1 名、配偶5 名及護(hù)工1 名。男4 名，女12名，年齡為39～72 歲，中位年齡為54.3 歲；家屬及護(hù)工的照護(hù)時(shí)間范圍為1 ～11 年，中位照護(hù)時(shí)間為3.9 年，見表1。本研究納入的5 名機(jī)構(gòu)工作者具體為：2 名機(jī)構(gòu)管理者，1 名男性，1 名女性；3 名社會(huì)工作者（1 名全職社會(huì)工作者、2 名實(shí)習(xí)社會(huì)工作者），5 名機(jī)構(gòu)工作者均具有助理社會(huì)工作師證或者中級(jí)社會(huì)工作師證，見表2。

表1 16 名患者照護(hù)者的基本信息Table 1 Basic information of 16 patient caregivers

表2 5 名機(jī)構(gòu)工作者基本信息Table 2 Basic information of 5 agency workers

2.2 研究結(jié)果

2.2.1 理解宏觀社會(huì)工作的價(jià)值觀——科學(xué)化的理念與全周期的服務(wù)：J 社工機(jī)構(gòu)“知行合一治未病”的理念與“博愛、專業(yè)、創(chuàng)新、實(shí)務(wù)”的價(jià)值觀，社會(huì)工作“助人自助、促境美好”的理念具有一致性，社會(huì)工作從生理-心理-社會(huì)視角幫助老年認(rèn)知障礙患者在適應(yīng)與變化中健康生活。在服務(wù)過(guò)程中始終秉持平等、尊重，充分接納不同類型、不同特征的老人。該機(jī)構(gòu)從認(rèn)知障礙預(yù)防、干預(yù)、照護(hù)方面，精細(xì)化、分類化管理和服務(wù)認(rèn)知障礙人群，并開展科普宣傳，進(jìn)行早期干預(yù)，提供社區(qū)友好認(rèn)知障礙家庭支持服務(wù)。通過(guò)老年人自身潛能的開發(fā)及其場(chǎng)域增能，即使處在思維混亂中的老年人也有其長(zhǎng)項(xiàng)和價(jià)值，社會(huì)工作者鼓勵(lì)、幫助老年人發(fā)展自身潛能?；颊呒覍?：“機(jī)構(gòu)的服務(wù)理念吸引了很多患者及其家屬，我也是抱著試試的心態(tài)，但有蠻好的效果”。研究者在參與式觀察中發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)社會(huì)工作者的理念與服務(wù)均很專業(yè)，在與患者互動(dòng)的過(guò)程中呈現(xiàn)尊重、傾聽、接納、同理等的社會(huì)工作技巧與服務(wù)水準(zhǔn)，服務(wù)使用者感受度與舒適度較高。

2.2.2 理解問(wèn)題和人群能更精準(zhǔn)提供服務(wù)——老年患者和家屬的問(wèn)題與需求：生物、心理、社會(huì)評(píng)估、咨詢、個(gè)案管理、家庭實(shí)踐，以及為個(gè)人及其家庭需求的宣傳，是社會(huì)工作者在衛(wèi)生保健和老齡化領(lǐng)域的基本實(shí)踐技能。社會(huì)工作者在促進(jìn)健康老齡化中可扮演增能賦權(quán)的角色，從時(shí)間和空間維度來(lái)開展老年健康服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)全周期維護(hù)不同人群健康、全方位干預(yù)影響健康因素、全社會(huì)共建健康支持環(huán)境［26］。社會(huì)工作者對(duì)有需要的個(gè)人開展個(gè)案管理，提供從評(píng)估、干預(yù)、結(jié)案、追蹤的系列服務(wù)，同時(shí)為有需求的老人鏈接醫(yī)療、社會(huì)救助、社會(huì)保障等資源。患者家屬7：“我就4 月1 號(hào)找到社工這里，我才在她這里慢慢知道這個(gè)毛病應(yīng)該是去看哪個(gè)科，去哪個(gè)醫(yī)院，她也一點(diǎn)點(diǎn)告訴我?！?/p>

通過(guò)家庭支持中心為輕中度認(rèn)知障礙患者及其家屬提供心理疏導(dǎo)與指導(dǎo)照護(hù)，對(duì)有需求的家庭采用個(gè)案管理，提供全程動(dòng)態(tài)化指導(dǎo)、追蹤與評(píng)估服務(wù)?；颊呒覍?：“對(duì)我們來(lái)講就是一個(gè)公益組織在背后的幫助，互助會(huì)也是一個(gè)社會(huì)力量，大家覺得有一種歸屬感，心情很放松。”此外，J 社工機(jī)構(gòu)還開展小組活動(dòng)為患者家屬提供照護(hù)經(jīng)驗(yàn)分享、家屬情感支持、認(rèn)知障礙最新信息分享等，幫助患者家屬加入互助小組，從病友家屬支持小組中進(jìn)行增能，獲得情感支持。除了提升家庭應(yīng)對(duì)輕中度認(rèn)知障礙的能力外，J 社工機(jī)構(gòu)還推動(dòng)輕中度認(rèn)知障礙相關(guān)的社會(huì)資源網(wǎng)絡(luò)建構(gòu)，發(fā)展多層面的社會(huì)支持團(tuán)隊(duì)，比如醫(yī)療、護(hù)理、心理咨詢、法律等專業(yè)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，并鼓勵(lì)社區(qū)、企業(yè)等社會(huì)愛心力量參與。

2.2.3 推進(jìn)改變作為場(chǎng)域的社區(qū)——推進(jìn)認(rèn)知障礙老年友好社區(qū)創(chuàng)建：倡導(dǎo)認(rèn)知障礙友好社區(qū)建構(gòu)，為認(rèn)知障礙患者爭(zhēng)取更多的社會(huì)包容與接納，讓更多人關(guān)注認(rèn)知障礙患者，為認(rèn)知障礙患者爭(zhēng)取更多的社區(qū)資源，讓中度及重度認(rèn)知障礙患者盡量生活在熟悉的社區(qū)。但是，當(dāng)前社會(huì)工作的精準(zhǔn)服務(wù)更多還是體現(xiàn)在鏈接不同資源，利用機(jī)構(gòu)、社區(qū)、醫(yī)院等的資源，為患者提供醫(yī)療報(bào)銷指導(dǎo)、政府現(xiàn)有的針對(duì)認(rèn)知障礙的政策補(bǔ)貼等內(nèi)容。同時(shí)，J 社工機(jī)構(gòu)也開始嘗試社區(qū)層面的倡導(dǎo)，與上海市多個(gè)區(qū)建立了腦健康教育項(xiàng)目、認(rèn)知障礙早期篩查項(xiàng)目、日間照料中心項(xiàng)目、家庭支持中心項(xiàng)目等。全職社會(huì)工作者：“我們機(jī)構(gòu)與日間照料中心、社區(qū)醫(yī)院、其他醫(yī)院等合作開展項(xiàng)目、宣傳認(rèn)知障礙、參加醫(yī)院的活動(dòng)，盡量創(chuàng)造患者與照護(hù)者在社區(qū)的舒適環(huán)境，讓他們小病不出社區(qū)、大事能夠找到地方。”

J 社工機(jī)構(gòu)還開展認(rèn)知障礙友好社區(qū)項(xiàng)目，包括認(rèn)知障礙社區(qū)倡導(dǎo)宣傳、認(rèn)知障礙家庭上門探訪、個(gè)案服務(wù)、認(rèn)知障礙家屬咨詢及心理疏導(dǎo)，認(rèn)知障礙家屬互助團(tuán)體活動(dòng)、結(jié)合社區(qū)老年人體檢的大腦健康篩查工作、老年人心理健康評(píng)估等。通過(guò)活動(dòng)倡導(dǎo)教育、進(jìn)行腦健康的教育與促進(jìn)、志愿者賦能等，為社區(qū)認(rèn)知障礙家庭組建屬地化支持網(wǎng)絡(luò)，創(chuàng)新探索并積極推動(dòng)社區(qū)腦健康福祉的可持續(xù)發(fā)展。

2.2.4 改變宏觀系統(tǒng)——老年健康服務(wù)的系統(tǒng)性方法與政策福利：通過(guò)掌握宏觀社會(huì)工作價(jià)值觀、理解服務(wù)的人群，J 社工機(jī)構(gòu)通過(guò)撬動(dòng)更多力量加入認(rèn)知障礙照護(hù)與服務(wù)，評(píng)估機(jī)構(gòu)的服務(wù)，為不同類型老人提供不同的干預(yù)方法和策略，倡導(dǎo)認(rèn)知障礙群體的政策與福利。J社工機(jī)構(gòu)建立了認(rèn)知障礙分級(jí)預(yù)防體系與全程管理服務(wù)模式，成為上海市政府年度實(shí)施項(xiàng)目。2020 年機(jī)構(gòu)與其他機(jī)構(gòu)達(dá)成戰(zhàn)略合作，致力于共同推進(jìn)40 歲以上人群的腦健康服務(wù)。機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人1：“我們建立了預(yù)防、干預(yù)和照護(hù)三級(jí)體系，形成了上海應(yīng)對(duì)認(rèn)知障礙挑戰(zhàn)的行動(dòng)指南，實(shí)現(xiàn)認(rèn)知障礙友好機(jī)構(gòu)賦能、友好環(huán)境營(yíng)造、綜合為老服務(wù)中心建設(shè)，積極探索并推進(jìn)腦健康福祉的可持續(xù)發(fā)展?！?/p>

上海市各區(qū)形成了獨(dú)具特色的認(rèn)知障礙照護(hù)方式與照護(hù)經(jīng)驗(yàn)。比如，長(zhǎng)寧區(qū)天山路街道認(rèn)知障礙家庭支持中心全面開放，推出全面的照護(hù)服務(wù)與干預(yù)方法［27］?！渡虾Ｊ腥嗣裾k公廳關(guān)于推進(jìn)本市“十四五”期間養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)的實(shí)施意見》［28］明確全市認(rèn)知障礙照護(hù)床位達(dá)到1.5 萬(wàn)張，持續(xù)推進(jìn)認(rèn)知障礙照護(hù)服務(wù)與照護(hù)政策的發(fā)展，在推進(jìn)宏觀環(huán)境方面進(jìn)行嘗試。J 社工機(jī)構(gòu)在認(rèn)知障礙政策法規(guī)的推動(dòng)及健康中國(guó)戰(zhàn)略的指導(dǎo)下做了開創(chuàng)性探索，嘗試從宏觀系統(tǒng)視角促進(jìn)環(huán)境的變化。機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人2：“自2013 年在上海成立以來(lái)，一直扎根社區(qū)、直面問(wèn)題，發(fā)起的各類公益項(xiàng)目開創(chuàng)了認(rèn)知障礙干預(yù)的行業(yè)先河，尤其是其探索的2030 腦健康計(jì)劃，推動(dòng)上海市普陀區(qū)長(zhǎng)壽街道成為全國(guó)首個(gè)試點(diǎn)的認(rèn)知障礙友好社區(qū)?！鄙鐣?huì)工作不僅是社會(huì)政策的執(zhí)行者，同時(shí)也是社會(huì)福利的傳遞者，在傳遞社會(huì)服務(wù)的過(guò)程中主要呈現(xiàn)強(qiáng)調(diào)問(wèn)題的解決、系統(tǒng)的觀點(diǎn)、尊重人的差異等特征［29］，對(duì)服務(wù)對(duì)象有精準(zhǔn)且豐富的需求評(píng)估，仍然擁有最權(quán)威的政策倡導(dǎo)能力，但當(dāng)前社會(huì)工作者在健康政策倡導(dǎo)方面的能力依然較弱。除了自身的專業(yè)定位與專業(yè)特色，仍然需要環(huán)境的支持，包括國(guó)家衛(wèi)生健康委、民政部等政府部門的多域協(xié)同發(fā)展。

3 討論

3.1 宏觀社會(huì)工作在老年健康服務(wù)中的實(shí)務(wù)與功能

本研究結(jié)果顯示，理解宏觀社會(huì)工作的價(jià)值觀、理解問(wèn)題和服務(wù)對(duì)象、推進(jìn)改變作為場(chǎng)域的社區(qū)、改變系統(tǒng)方法與健康政策與福利等，能夠?yàn)槔夏耆后w提供精準(zhǔn)的系統(tǒng)服務(wù)，豐富宏觀社會(huì)工作的服務(wù)內(nèi)容，促進(jìn)老年健康服務(wù)環(huán)境的變化。但是，宏觀社會(huì)工作整體仍然呈現(xiàn)弱參與性，這與我國(guó)宏觀社會(huì)工作的整體發(fā)展現(xiàn)狀一致，當(dāng)前我國(guó)社會(huì)工作的發(fā)展體現(xiàn)為微觀社會(huì)工作的跨越前進(jìn)和宏觀社會(huì)工作的相對(duì)滯后。第一，透過(guò)J 社工機(jī)構(gòu)的服務(wù)可看到，社會(huì)工作者在提供服務(wù)的過(guò)程中著眼于社會(huì)，即“環(huán)境中的老人”，聚焦于老人、問(wèn)題與場(chǎng)域，宏觀社會(huì)工作價(jià)值觀在老年健康領(lǐng)域有較好的實(shí)務(wù)運(yùn)用。既有研究也倡導(dǎo)從結(jié)構(gòu)層面來(lái)關(guān)注服務(wù)對(duì)象的需求，強(qiáng)調(diào)理解宏觀社會(huì)工作在服務(wù)領(lǐng)域的價(jià)值和使命［30］。第二，理解問(wèn)題和人群有利于精準(zhǔn)提供服務(wù)，J社工機(jī)構(gòu)在認(rèn)知障礙服務(wù)過(guò)程中建立了三級(jí)系統(tǒng)。由于我國(guó)老年人口的高比重及豐富的類型化特征，貧困老人、失能半失能老人、農(nóng)村老人、空巢老人、失獨(dú)老人、自理老人等對(duì)老年服務(wù)是剛性需求，因此學(xué)者提倡社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)體系［31］，社會(huì)工作者通過(guò)需求評(píng)估，綜融不同老人的需求提供精細(xì)化服務(wù)。第三，推進(jìn)改變作為場(chǎng)域的社區(qū)在老年健康服務(wù)中發(fā)揮了顯著的功能。J 社工機(jī)構(gòu)的認(rèn)知障礙健康服務(wù)均以社區(qū)為依托展開，社會(huì)工作者在為中國(guó)老年人提供健康老齡化服務(wù)時(shí)將個(gè)人、家庭和社區(qū)整合起來(lái)，形成老人居家健康老化、家庭照料負(fù)擔(dān)減輕、社區(qū)資源最大的整合照料服務(wù)，壯大了老年健康服務(wù)體系。既有研究也認(rèn)為，面向長(zhǎng)者及其家庭的社會(huì)工作實(shí)務(wù)越來(lái)越成為一系列基于社區(qū)的醫(yī)療保健服務(wù)的重點(diǎn)內(nèi)容［32］。從社區(qū)層面進(jìn)行倡導(dǎo)和賦權(quán)，促進(jìn)認(rèn)知障礙患者的環(huán)境變化仍然需要持續(xù)推進(jìn)，拓展并覆蓋更多的老人群體。

3.2 宏觀社會(huì)工作對(duì)老年健康政策福利的倡導(dǎo)與促進(jìn)

盡管J 社工機(jī)構(gòu)在推進(jìn)政策倡導(dǎo)與福利促進(jìn)方面開展了許多努力與嘗試，但仍然呈現(xiàn)弱參與性，即從社會(huì)結(jié)構(gòu)層面的推動(dòng)仍然較弱。具體因素包括：第一，認(rèn)知障礙政策的發(fā)展離不開家庭的推進(jìn)。家庭對(duì)社會(huì)福利的貢獻(xiàn)具有抑制問(wèn)題出現(xiàn)的功能，有助于增強(qiáng)對(duì)社會(huì)福利的認(rèn)同感，從而有助于社會(huì)福利制度的健康發(fā)展［33］，通過(guò)改變家庭環(huán)境促進(jìn)老年人健康福利環(huán)境的變化，我國(guó)的社會(huì)政策制定則主要是政治領(lǐng)導(dǎo)人和政策決策機(jī)構(gòu)集中考慮社會(huì)政策行動(dòng)的基本目標(biāo)、原則和基本的制度框架及總體的方案［34］。因此，需更加傾向于以家庭為單位的社會(huì)政策，社會(huì)工作者在服務(wù)中需從家庭、社區(qū)等環(huán)境與系統(tǒng)介入，促進(jìn)服務(wù)對(duì)象環(huán)境的變化與福利的提升。第二，宏觀社會(huì)工作專業(yè)能力與發(fā)展受限。針對(duì)當(dāng)前現(xiàn)狀需公正的看到，沒有福利與政策的支持，社會(huì)工作則沒有開展服務(wù)與發(fā)揮其專業(yè)性的空間與平臺(tái)。因此，社會(huì)工作的專業(yè)性需要在社會(huì)福利體系中得以開展，并在提供服務(wù)的過(guò)程中不斷進(jìn)行專業(yè)反思，滿足社會(huì)福利所需的臨床與宏觀層面的需求。社會(huì)工作是當(dāng)代社會(huì)結(jié)構(gòu)不可或缺的重要組成部分，是補(bǔ)償社會(huì)變遷損失，修正市場(chǎng)失效，追求社會(huì)公平和改善人類福利狀態(tài)的重要社會(huì)機(jī)制與制度安排［35］?？梢?，宏觀社會(huì)工作是推進(jìn)社會(huì)發(fā)展不可或缺的一部分。有研究指出，社會(huì)工作在探索專業(yè)的過(guò)程中，向醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等科學(xué)化水平較高的學(xué)科靠攏，而醫(yī)學(xué)和心理學(xué)是個(gè)體導(dǎo)向的，兩者不關(guān)心社會(huì)結(jié)構(gòu)的問(wèn)題［36］?？梢?，社會(huì)工作在解決社會(huì)問(wèn)題、促進(jìn)社會(huì)福利提升的過(guò)程中仍具有其獨(dú)特性，其關(guān)注宏觀社會(huì)與結(jié)構(gòu)。但由于其尚未完善的專業(yè)性，在福利服務(wù)體系中的地位仍然較低，仍需在鞏固臨床社會(huì)工作的基礎(chǔ)上，精準(zhǔn)聚焦其福利分工，推進(jìn)宏觀社會(huì)工作，提升其在社會(huì)福利體系中的地位。

4 小結(jié)

綜上所述，宏觀社會(huì)工作在老年健康服務(wù)中已發(fā)揮一定功能與角色，價(jià)值觀的掌握、服務(wù)人群的理解、改變作為場(chǎng)域的社區(qū)等方面具有顯著成效，但在系統(tǒng)性方法與政策福利倡導(dǎo)方面的參與性較弱。宏觀社會(huì)工作的發(fā)展能夠促進(jìn)和改變環(huán)境，為老年健康提供更好的福祉。健康社會(huì)工作的發(fā)展需要多部門的協(xié)同發(fā)展，臨床社會(huì)工作與宏觀社會(huì)工作智慧匯聚于老年健康服務(wù)，共同推進(jìn)老年健康服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展。但本研究仍存在不足，一方面本研究為質(zhì)性研究，其研究結(jié)果不具備量化研究意義上的代表性，不具有可推廣性［37］；另一方面，本研究選擇認(rèn)知障礙機(jī)構(gòu)作為宏觀社會(huì)工作參與老年健康服務(wù)的案例，在一定程度上限制了其他健康領(lǐng)域的參與現(xiàn)狀，這也是未來(lái)研究中需進(jìn)一步豐富的內(nèi)容。因此，未來(lái)需要通過(guò)不同類型的健康服務(wù)豐富類型化研究，從深度上拓展宏觀社會(huì)工作參與老年健康服務(wù)的研究，并在推進(jìn)老年健康服務(wù)和提升臨床社會(huì)工作的同時(shí)，將發(fā)展和推進(jìn)宏觀社會(huì)工作的實(shí)務(wù)與思維作為促進(jìn)老年健康服務(wù)的重要路徑。

作者貢獻(xiàn)：劉海桃進(jìn)行研究設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)與數(shù)據(jù)的搜集、論文修改、論文撰寫；顧東輝進(jìn)行研究思路的整體設(shè)計(jì)與研究質(zhì)量的監(jiān)控；高海珍在修改階段進(jìn)行了文獻(xiàn)的搜集與指導(dǎo)。

本文無(wú)利益沖突。