基于簽約服務費的家庭醫(yī)生團隊績效“一次分配”指標體系構(gòu)建研究

陳紅，周蓉，石建偉，俞文雅，呂奕鵬，周良，高翔，黃雷*，王朝昕，3*

1.200025 上海市，上海交通大學公共衛(wèi)生學院

2.200023 上海市黃浦區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心

3.571101 海南省?？谑校Ｄ厢t(yī)學院管理學院

2022年，國家衛(wèi)生健康委員會等六部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展的指導意見》，提出“積極增加家庭醫(yī)生簽約服務供給，擴大簽約服務覆蓋面；健全簽約服務激勵和保障機制，推進家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展”。截至目前，我國重點人群簽約率已經(jīng)超過75%［1］。績效考核作為一種激勵措施，已成為家庭醫(yī)生簽約服務的重要組成部分［2］。然而現(xiàn)有家醫(yī)績效考核體系存在激勵導向不明確、分配依據(jù)不充分、公平性不足等問題，導致家庭醫(yī)生群體工作積極性普遍不足［3-5］，是推進簽約服務高質(zhì)量發(fā)展過程中面臨的主要困境。簽約服務費是家庭醫(yī)生（團隊）與居民建立契約服務關(guān)系并為簽約居民打包提供醫(yī)療服務、健康服務及其他必要便民服務所需的勞務成本的補償，是增加家庭醫(yī)生收入的一種方式，可以提高家庭醫(yī)生的工作積極性［6］。當前，我國簽約服務主要以團隊的形式開展［7］，這對家庭醫(yī)生簽約服務績效的考核提出新的要求，績效考核過程不僅要考慮團隊在服務機構(gòu)中的功能和定位，還要結(jié)合團隊內(nèi)部角色分工及成員間的互動和情緒狀態(tài)，構(gòu)建多維評估指標體系［8］。因此，對家庭醫(yī)生團隊的績效考核需要經(jīng)歷組織根據(jù)各個團隊的整體績效向團隊支付績效獎勵的“一次分配”和團隊在獲得績效獎勵后將根據(jù)團隊成員的個體貢獻率大小進行績效分配的“二次分配”的兩個過程。為了推進家庭醫(yī)生簽約服務的開展，中心將部分經(jīng)費用于考核及獎勵簽約服務工作，作為員工工資的增量部分。而“一次分配”就是針對這部分增量收入進行團隊間分配的過程，組織對各個家庭醫(yī)生團隊的整體貢獻進行評估，并給予相應的獎勵，這可以提高團隊成員的整體意識和團隊凝聚力［9］。本研究基于國家和上海市出臺的家庭醫(yī)生簽約服務績效考核方案，聚焦于績效的“一次分配”過程，通過專家函詢和層次分析法，旨在初步構(gòu)建一套符合我國社區(qū)實際情況的，基于簽約服務費的家庭醫(yī)生團隊績效“一次分配”指標體系，將績效獎勵合理地分配到各家庭醫(yī)生團隊。

1 研究方法

1.1 家庭醫(yī)生團隊績效考核體系初擬

（1）文獻歸納分析：系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺和維普網(wǎng)，關(guān)鍵詞為“家庭醫(yī)生團隊”“簽約服務”“績效考核”“考核指標”等。檢索時限為2011 年1 月—2022 年5 月。初步擬定了“家庭醫(yī)生團隊績效‘一次分配’指標體系”草案，包括3個考核維度（有效簽約、有效服務、有效控費）和14項考核指標。

（2）半結(jié)構(gòu)訪談：本研究組織上海市黃埔區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的一線專業(yè)工作人員和管理人員進行半結(jié)構(gòu)訪談，進行“家庭醫(yī)生團隊績效‘一次分配’指標體系”草案的合理性探討及相關(guān)內(nèi)容補充。

1.2 選擇咨詢專家

共邀請68 名上海市黃埔區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)從事基層醫(yī)療、衛(wèi)生管理等領(lǐng)域的研究或工作，工作年限2 年以上且對家庭醫(yī)生簽約服務有一定了解的管理人員或家庭醫(yī)生團隊成員作為咨詢對象。

1.3 編制專家函詢問卷

根據(jù)初步擬定的“家庭醫(yī)生團隊績效‘一次分配’指標體系”草案，設(shè)計專家咨詢問卷，內(nèi)容包括：（1）問卷引言部分介紹該問卷的調(diào)查目的、主要內(nèi)容和填寫要求；（2）專家基本信息包括性別、年齡、學歷、職稱、工齡等；（3）問卷咨詢內(nèi)容部分要求專家對初擬草案的指標進行重要性、可操作性、熟悉程度及判斷依據(jù)等打分。

1.4 開展專家咨詢活動

由于疫情，調(diào)查問卷采用通過電子郵件發(fā)放和回收的方式統(tǒng)一發(fā)放填寫。第一輪函詢問卷發(fā)放時間為2021 年10 月—2022 年2 月。對第一輪問卷收到的意見進行統(tǒng)計分析并修改部分指標，形成第二輪專家函詢表。第二輪函詢問卷發(fā)放時間為2022 年3—4 月。兩輪問卷咨詢專家的意見趨于一致，最終確立基于簽約服務費的“家庭醫(yī)生團隊績效‘一次分配’指標體系”。

1.5 評分標準

問卷要求專家根據(jù)五級評分法對各個指標的重要性和可操作性進行評分，將重要性分為很重要、重要、一般、不重要、很不重要5 個等級，可操作性分為很可行、可行、一般、不可行、很不可行5 個等級，均分別對應5、4、3、2、1 分；另外，問卷單獨列了修改建議一欄用于專家填寫指標的修改、添加或刪除意見及原因；并要求專家對初步擬定的指標進行熟悉程度和判斷依據(jù)打分，將熟悉程度分為很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5 個等級，對應量化值為1.0、0.8、0.5、0.2、0；專家的判斷依據(jù)見表1。

表1 專家判斷依據(jù)的評分等級量化表Table 1 Quantitative scale of rating levels on basis for expert judgement

1.6 評價指標

1.6.1 專家積極程度：專家積極程度用專家咨詢問卷的有效回收率表示［10］，體現(xiàn)專家對研究的興趣程度。

1.6.2 專家權(quán)威程度：專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）來表示，Cr 為熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）的算術(shù)平均值，公式如下：Cr=（Cs+Ca）/2。一般認為，數(shù)值越大表明專家對咨詢內(nèi)容的權(quán)威程度越高［11］。本研究中，專家只需在第一輪咨詢時對Cs 和Ca 進行打分。

1.6.3 專家協(xié)調(diào)程度：專家意見協(xié)調(diào)程度用Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)來表示，值介于0～1 之間，系數(shù)越大說明專家協(xié)調(diào)程度越高，專家意見越趨向一致。

1.7 確定指標權(quán)重

采用層次分析法確定各指標權(quán)重。確定權(quán)重系數(shù)的步驟如下：（1）構(gòu)建指標體系遞階層次的結(jié)構(gòu)。根據(jù)家庭醫(yī)生團隊績效指標之間的隸屬關(guān)系，將指標分為目標層、準則層和執(zhí)行層。（2）構(gòu)造判斷矩陣。請專家學者按5 標度法對各個指標的重要性和可操作性進行兩兩比較評價，從而構(gòu)建判斷矩陣。（3）計算權(quán)重系數(shù)及其權(quán)重系數(shù)可接受性的檢驗，計算歸一化權(quán)重系數(shù)，并進行一致性檢驗判斷得到的權(quán)重系數(shù)是否可以接受。

1.8 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計算指標的專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、專家協(xié)調(diào)系數(shù)；采用層次分析法計算各級指標權(quán)重。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 專家情況

2.1.1 專家基本情況：共有68 名專家完成兩輪咨詢，以性別為女性、年齡31～40 歲及本科學歷為主，見表2。

表2 咨詢專家的基本情況Table 2 Basic information of consulting experts

2.1.2 專家積極程度：兩輪專家咨詢發(fā)放的咨詢問卷數(shù)量均為68 份，有效收回咨詢問卷也均為68 份，有效回收率為100.0%，說明專家積極性高，對本研究關(guān)注度高。

2.1.3 專家權(quán)威程度：經(jīng)調(diào)查數(shù)據(jù)匯總計算得出第一輪函詢的Ca 為0.844 8，Cs 為0.678 4，Cr 為0.761 6，函詢權(quán)威系數(shù)＞0.7，專家對咨詢內(nèi)容的權(quán)威程度較高。

2.1.4 專家意見協(xié)調(diào)程度：第一輪專家咨詢指標的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.067（P＜0.001），表明專家之間的一致性程度較差。第二輪專家咨詢指標的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.712（P＜0.001），說明專家組內(nèi)意見趨向一致，意見可靠、協(xié)調(diào)。具體見表3。

表3 兩輪咨詢專家意見的協(xié)調(diào)程度Table 3 The Kendall's concordance coefficients of the first and second rounds of expert consultation

2.2 專家咨詢結(jié)果

2.2.1 第一輪專家咨詢結(jié)果：將“重要性評分均值低于3.72 分且變異系數(shù)大于0.32”及“可操作性評分均值低于3.64 分且變異系數(shù)大于0.32”作為指標剔除標準。結(jié)合統(tǒng)計分析的結(jié)果與專家的建議，刪除“簽約居民電話接通率”“簽約居民就診次數(shù)”和“長護險人群簽約”3個指標，增加“特殊人群簽約覆蓋率”“簽約協(xié)議完整率”“簽約社區(qū)依從性”和“簽約居民預約履約率”四個指標，并對部分指標進行修改，形成包含3 個維度、16 個指標的第二輪專家咨詢表。

2.2.2 第二輪專家咨詢結(jié)果：第二輪咨詢除了“全人群簽約覆蓋率”外，對其余指標條目重要性的賦值均分在3.72～3.91 之間，可操作性的賦值均分在3.64～3.87 之間，變異系數(shù)在0.18～0.27 之間，意見較為一致。經(jīng)過考慮與斟酌，根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計及處理結(jié)果，結(jié)合專家意見，刪除指標“全人群簽約覆蓋率”。

2.2.3 指標體系及權(quán)重：進行家庭醫(yī)生團隊績效的“一次分配”是本研究的目標層（總指標），為實現(xiàn)目標設(shè)定的考核維度為本研究的準則層（一級指標），根據(jù)考核維度設(shè)置的可以直觀進行數(shù)據(jù)收集的細化指標為本研究的指標層（二級指標）。本研究通過兩輪專家咨詢，最終確定了包括一級指標3 個，二級指標15 個的“家庭醫(yī)生團隊績效‘一次分配’指標體系”。按照公式計算歸一化權(quán)重，最終確定各級指標的權(quán)重值并構(gòu)建指標體系的權(quán)重分布。具體指標及權(quán)重分布見表4。

表4 家醫(yī)團隊績效“一次分配”體系及權(quán)重Table 4 Levels and weights of the "first distribution" indicator system of family doctor team performance

3 討論

3.1 指標體系內(nèi)容

本研究構(gòu)建的家庭醫(yī)生團隊績效“一次分配”體系分為有效簽約、有效服務和有效控費三大塊。經(jīng)過兩輪專家函詢，有效簽約主要考核區(qū)域常住人口及重點人群的簽約覆蓋率等，鼓勵進一步提升簽約質(zhì)量，共納入5 項指標，“重點人群簽約覆蓋率”和“特殊人群簽約覆蓋率”兩個指標權(quán)重最高，體現(xiàn)了指標體系對于包括60 歲以上老人、孕產(chǎn)婦、0～6 歲兒童、高血壓患者、糖尿病患者、結(jié)核病患者等重點人群及包括殘疾人、計劃生育特殊家庭和嚴重精神障礙患者、貧困人員等在內(nèi)的特殊人群管理的高度重視。有效服務共納入8 項指標，重點考核簽約對象的疾病和健康危害干預效果、分級診療（社區(qū)就診率、組合就診率）等，引導進一步做實簽約服務。其中，“簽約人群組合外就診開具延伸處方率”指標權(quán)重最高，“簽約人群組合外就診開具延伸處方率”指的是簽約居民自行前往簽約醫(yī)療機構(gòu)組合外就診時開具延伸處方范圍藥品的比例。有效控費主要考核家庭醫(yī)生團隊簽約總?cè)巳耗甓柔t(yī)療費用等，激勵家庭醫(yī)生關(guān)注簽約居民醫(yī)保費用使用情況，共納入2 項指標。

3.2 績效考核指標體系構(gòu)建的科學性

首先，在文獻回顧的基礎(chǔ)上進行半結(jié)構(gòu)式訪談，系統(tǒng)全面地進行指標收集，構(gòu)建了家庭醫(yī)生團隊績效考核體系草案；其次，擬定專家函詢問卷，選取從事基層醫(yī)療、衛(wèi)生管理相關(guān)領(lǐng)域的專家進行兩輪函詢。指標可靠性分析結(jié)果顯示，兩輪函詢專家積極系數(shù)均為100.0%，且多位專家對指標體系提出了修改建議，說明專家參與本研究的積極程度較高。同時，函詢的Cr 大于0.7，說明本研究選取的專家對研究內(nèi)容較為熟悉且判斷依據(jù)充足，在專家選取方面具有較高的科學性。另外，本研究的第一輪專家咨詢指標的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.049（P＜0.001），第二輪專家咨詢指標的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.712（P＜0.001），協(xié)調(diào)程度有所上升，說明專家組內(nèi)意見趨向一致，意見可靠、協(xié)調(diào)。最后，指標權(quán)重系數(shù)采用層次分析法來確定，層次分析法作為一種客觀賦權(quán)法，能減少因主觀判斷而產(chǎn)生的誤差，分析結(jié)果的可信度較高。

3.3 構(gòu)建基于簽約服務費的家庭醫(yī)生團隊績效考核體系的意義

國內(nèi)多地對家庭醫(yī)生制度的目標定位、服務內(nèi)涵、激勵機制等環(huán)節(jié)進行了積極探索，但該制度在推進過程中依然面臨一些困境［12］。其中，現(xiàn)有家醫(yī)績效考核體系存在激勵效果不足的問題［13］，導致家庭醫(yī)生群體缺乏工作積極性，是該制度推進過程中面臨的主要困境。為了緩解這一困境，本課題組認為以簽約服務費為研究對象構(gòu)建績效考核體系，可以激勵家庭醫(yī)生依靠技術(shù)和服務來合理地增加收入［14］，提高家庭醫(yī)生的工作積極性。隨著家庭醫(yī)生制度的不斷發(fā)展，初級衛(wèi)生保健的提供者已從全科醫(yī)生為主的專業(yè)人員個體轉(zhuǎn)變?yōu)橛舍t(yī)療、護理和預防等不同角色組成的家庭醫(yī)生團隊［7］，且有研究發(fā)現(xiàn)團隊績效考核方案更能調(diào)動社區(qū)家庭醫(yī)生團隊成員的積極性，進而提升服務效率和質(zhì)量［15］。然而，目前僅有少數(shù)學者對家庭醫(yī)生團隊績效考核體系的構(gòu)建進行了研究，且在實施過程中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有方案存在指標設(shè)置不能完全滿足日常的管理需求［10］、考核指標普遍反映對所有工作的評價，未體現(xiàn)“簽約服務”工作重點［16］等問題。因此本研究將家庭醫(yī)生簽約服務的相關(guān)指標作為考核內(nèi)容，包括有效簽約、有效服務和有效控費，使指標體系具備更好的導向性，體現(xiàn)了家庭醫(yī)生團隊提供簽約服務的勞務價值，有利于發(fā)揮簽約服務費的專項激勵作用。

3.4 本研究局限性

第一，第一輪咨詢專家協(xié)調(diào)系數(shù)較低，說明各專家之間的一致性程度較差，可能與本研究納入的管理層面的人員偏少、而最基層人員偏多，且受訪者工作經(jīng)驗豐富程度不同有關(guān)，此外，也有可能導致一些重要或符合簽約服務本質(zhì)性特征的指標被剔除或權(quán)重偏弱。第二，本研究目前僅構(gòu)建了基于簽約服務費的家庭醫(yī)生團隊績效“一次分配”指標體系，尚為進行實證，未來需將該指標體系運用于實際考核中進行優(yōu)化與完善。第三，由于時間限制，本研究僅納入了一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的人員，研究結(jié)果局限性較大，限制了研究結(jié)果的外推性。

作者貢獻：陳紅、周蓉、石建偉負責采集數(shù)據(jù)與分析；陳紅、高翔負責論文撰寫；俞文雅負責統(tǒng)計分析；呂奕鵬、周良負責對文章內(nèi)容做批評性審閱；王朝昕、黃雷負責文章的構(gòu)思與設(shè)計，文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。