北京市與深圳市兒童分級診療相關政策對比分析

劉舒嫣，姚彌，張家瑋，祁禎楠，齊建光，冼俊芳，遲春花

1.518109 廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院大浪社康中心

2.100034 北京市，北京大學第一醫(yī)院全科醫(yī)學科

3.100035 北京市，北京積水潭醫(yī)院社區(qū)醫(yī)學保健科

4.100034 北京市，北京大學第一醫(yī)院兒科

5.518110 廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院全科醫(yī)學科

隨著分級診療制度的推行，我國兒童“看病難”“看病貴”的問題已較前得到改善，然而兒科醫(yī)生的缺口仍然十分巨大［1］。兒童就診問題、兒科醫(yī)療資源的缺乏問題仍是我國各個地區(qū)常見的醫(yī)療難題。兒童作為弱勢群體，值得被特別關注。為了進一步解決兒童就診問題，我國國家衛(wèi)生健康委員會提出每個基層衛(wèi)生機構至少有1 名全科醫(yī)生提供規(guī)范的兒童診療服務［2］。在發(fā)達國家，大部分兒童診療服務由全科醫(yī)生提供［3-4］，而我國由全科醫(yī)生承擔的兒科診療服務仍十分有限［5］。推動社區(qū)衛(wèi)生服務機構（以下簡稱社區(qū)衛(wèi)生機構）全科醫(yī)生參與接診兒童，推動兒童分級診療的實施，是解決兒童就診問題的重要途徑之一。兒童診療是全科診療的重要組成部分，既往研究顯示，兒童的醫(yī)療保障制度繳納費用較少，享受報銷金額較?。?］，兒童享受的醫(yī)療資源較少［5］，因而目前兒童分級診療工作實施狀況更為堪憂。

北京市和深圳市作為第一批分級診療試點城市，在分級診療工作中具有一定的先行性和代表性［7］。調查顯示，北京市目前僅有少數的全科醫(yī)生接診兒童［8］，而參與調查的深圳市所有社區(qū)衛(wèi)生機構的全科醫(yī)生均接診兒童［9］。兩市社區(qū)衛(wèi)生機構在接診兒童數量上也存在很大差異，北京市接診兒童數量很少，深圳市社區(qū)衛(wèi)生機構接診兒童患者數量可以占總門診量的20%～60%［9-10］。有研究顯示，有很多因素影響分級診療的實施效果，政府部門對分級診療的政策支持可能是影響分級診療效果的重要因素［11］。但是目前國內尚缺乏對兒童分級診療相關政策分析及分級診療相關政策是否會影響社區(qū)兒童接診的系統(tǒng)研究。本研究選取北京市、深圳市作為分析對象，檢索和閱讀兩地社區(qū)衛(wèi)生機構接診兒童的相關政策，并從多個方面對其共性和差異性進行比較，進一步探討各項分級診療相關政策對社區(qū)衛(wèi)生機構接診兒童的影響。

1 資料與方法

1.1 研究框架

為了更好地比較分析北京市、深圳市兩地兒童分級診療相關政策，結合文獻閱讀，挑選了既往認為與社區(qū)衛(wèi)生機構接診兒童情況相關的政策主題，組成分級診療政策研究框架［12］。為保證框架的信度和效度，由來自公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機構的全科醫(yī)生和兒科醫(yī)生組成專家進行小組討論，并最終達成一致意見，擬定社區(qū)首診制、雙向轉診、醫(yī)聯體、薪酬激勵、兒科培訓、宣傳、農村醫(yī)療可及性7 個主題組成的兒童分級診療政策研究框架。詳見表1。

表1 兒童分級診療政策研究框架Table 1 Policy analysis framework of children's hierarchical medical system

1.2 資料來源

通過北京市政府（http：//www.beijing.gov.cn/）、北京市衛(wèi)生健康委員會（http：//wjw.beijing.gov.cn/）、深圳市政府在線（http：//www.sz.gov.cn/）、深圳市衛(wèi)生健康委員會官方網站（http：//wjw.sz.gov.cn/），以關鍵詞檢索上述網站建立時間起至2022-06-30 公開的政策文件，從中獲取北京市、深圳市的社區(qū)衛(wèi)生機構接診兒童的相關政策信息，重點從研究框架的7 個方面比較兩地政策對社區(qū)衛(wèi)生機構接診兒童的影響。

檢索策略根據框架的7 個主題分別進行檢索，以“醫(yī)療保險”作為社區(qū)首診制相關內容檢索的關鍵詞，以“轉診”“雙向轉診”作為雙向轉診相關內容檢索的關鍵詞，以“醫(yī)療聯合體”“醫(yī)聯體”“醫(yī)共體”作為兒科醫(yī)聯體相關內容檢索的關鍵詞，以“績效考核”“績效評價”“公立醫(yī)院績效”作為薪酬激勵相關內容檢索的關鍵詞，以“分級診療宣傳”作為宣傳相關內容檢索的關鍵詞，以“全科+培訓”為關鍵詞，在結果中二次檢索“兒科”作為兒科培訓相關內容檢索的關鍵詞，以“醫(yī)療衛(wèi)生+地區(qū)/農村”作為農村醫(yī)療可及性相關內容檢索的關鍵詞。此外，通過文獻閱讀檢索關聯政策、檢索以上政策中所提及相關政策等方法完善政策檢索范圍。

1.3 政策文件的納入排除標準

納入標準：（1）政策制定主體是政府及其相關部委；（2）政策內容與社區(qū)衛(wèi)生機構接診兒童相關；（3）政策文件類型是規(guī)劃、意見、辦法、通知、公告等體現具體政策意圖的文件。

排除標準：（1）全國發(fā)行的政策；（2）市內各區(qū)級發(fā)行的政策，非全市范圍政策；（3）政府工作報告和領導講話等非正式決策文件；（4）提及兒童診療，但與研究框架主題不相符的政策文件；（5）因新政策出臺，已被廢止的政策。

1.4 質量控制

政策檢索與整理過程由2 名有經驗的研究員背對背獨立、同步檢索，結束后由第3 人進行校對，對于存在異議的政策由專家小組共同討論確定。

2 結果

2.1 政策篩選結果

本研究共檢索到6 953 篇政策文件及其相關動態(tài)，根據納入排除標準，最終納入政策文件35 篇，其中有2篇政策被重復納入在4個不同的主題中，詳見附件1（見文前二維碼）。篩選詳細流程見圖1。

圖1 政策文件篩選流程Figure 1 Screening process

2.2 納入政策的數量分析

35 篇政策文件中，北京市占77.1%，以社區(qū)首診制、農村醫(yī)療可及性占比較多；深圳市占22.9%，以薪酬激勵占比較多。詳見表2。

表2 基于兒童分級診療政策研究框架相關政策的數量分布［篇（%），n=35］Table 2 Number of policy based on policy analysis framework of children's hierarchical medical system

2.3 納入政策的內容分析

與北京市相比，深圳市相關政策中較為突出的是社區(qū)首診制與雙向轉診，北京市通過不同醫(yī)療機構等級醫(yī)保支付比例差異鼓勵兒童患者在社區(qū)衛(wèi)生機構就診，兒童患者就診時自愿選擇醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生機構，無需全科醫(yī)生進行轉診；深圳市通過醫(yī)療保險使兒童患者必須到綁定的社區(qū)衛(wèi)生機構接受全科醫(yī)生診療，全科醫(yī)生根據病情提供基本醫(yī)療服務或轉診服務。在醫(yī)聯體、薪酬激勵、兒科培訓方面，兩市均有相關政策，此外，北京市在分級診療的宣傳工作上十分重視，并加強了農村兒童全科醫(yī)療可及性。詳見表3。

表3 基于兒童分級診療政策研究框架的政策文件、關鍵性內容及異同點分析Table 3 Policy text，key content and similarities and differences analysis based on policy analysis framework of children's hierarchical medical system

3 討論

政策的制定是指揮棒，對醫(yī)療衛(wèi)生工作起著十分重要的作用。分級診療制度是我國施行的重要制度，是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內容，對于促進醫(yī)藥事業(yè)長遠健康發(fā)展、提高人民健康水平具有重要的意義。社區(qū)兒童接診情況是體現兒童分級診療實施效果很重要的指標，影響兩地社區(qū)兒童接診情況的因素很多，包括醫(yī)療資源分布、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接診能力、家屬就醫(yī)習慣等［12］，分級診療相關政策是否影響了社區(qū)兒童接診情況，進而影響兒童分級診療的實施，目前尚不清楚。北京市、深圳市在分級診療政策研究上有一定的代表性，原因如下：（1）兩市作為第一批試點城市，對分級診療政策積累了一定的經驗；（2）兩市均為國內大城市，人口規(guī)模大，地區(qū)生產總值排名靠前［16］；（3）兩市的政策文件具有延續(xù)性和可持續(xù)性，隨時間流逝保存較為完好，方便在網站上查詢；（4）兩市具有各自的地域特色，北京市老年人口較多，兒童醫(yī)療資源較為豐富，深圳市年輕人聚集，流動兒童數量大；（5）在地理方位上，兩市一南一北分布；（6）兩市對全科醫(yī)學較為重視，全科發(fā)展較好。根據《2020 年中國統(tǒng)計年鑒》［16］和《2019 年廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計信息簡本》［17］，北京市2019年出生人口約17萬人（由總人口及出生率估算），深圳市2019 年出生人口約15 萬人，兩市的出生人口數巨大且相近，兒童診療需求大?；谝陨显?，對兩市基層接診兒童影響因素的研究具有重大意義。本研究通過對比分析發(fā)現兩市主要差異在于社區(qū)首診制和雙向轉診。深圳市有社區(qū)首診制及相應的雙向轉診政策，北京市通過提高社區(qū)衛(wèi)生機構的醫(yī)保支付比例鼓勵基層首診，但兒童患者可自行至醫(yī)院就診，無社區(qū)首診制，也無相應的雙向轉診政策。在醫(yī)聯體、薪酬激勵、兒科培訓方面，兩市均有相關政策。與北京市相比，深圳市兒童分級診療宣傳工作和農村醫(yī)療可及性建設較差。

社區(qū)首診制是借助醫(yī)療保險或醫(yī)療保障制度，使得患者在就診時必須首先到社區(qū)衛(wèi)生機構接受第一線基本醫(yī)療服務，再由全科醫(yī)生根據患者病情決定是否需要轉診至醫(yī)院或?？漆t(yī)生接受專科服務或住院治療的制度［18］，常分為強制性與非強制性兩種。本研究標準選用強制性社區(qū)首診制，與國外“守門人制度”相似，其在英、法、德等發(fā)達國家及印度等發(fā)展中國家普遍應用［19-20］。既往研究顯示，社區(qū)首診制可促進患者合理分流，緩解看病難問題，同時控制醫(yī)療費用過快增長，為居民提供穩(wěn)定持續(xù)的醫(yī)療服務［21］。本研究也發(fā)現了在實施兒童社區(qū)首診制的深圳市，兒童患者在社區(qū)衛(wèi)生機構的就診情況明顯優(yōu)于北京市，說明社區(qū)首診制確實對改善社區(qū)衛(wèi)生機構接診兒童情況方面有重要深遠的影響。吸引兒童患者到社區(qū)衛(wèi)生機構就診后，可促進全科醫(yī)生加強學習和掌握兒科診療技能，也促進社區(qū)衛(wèi)生機構配置更齊全的兒童用藥，而全科醫(yī)生能力提高和齊全的藥品可進一步吸引兒童患者至社區(qū)就診，形成良性循環(huán)。社區(qū)首診制的作用還體現在促進雙向轉診機制的形成與完善。既往研究顯示，社區(qū)首診制地區(qū)逐級轉診與分診機制已趨成熟，而非社區(qū)首診制地區(qū)尚未能形成良好的雙向轉診機制［22］。北京市無兒童社區(qū)首診制，同時雙向轉診機制也未完善，而有兒童社區(qū)首診制的深圳市也有相應的雙向轉診機制。雙向轉診作為社區(qū)首診制的重要的并行政策，是幫助全科醫(yī)生判斷患者病情的重要政策，此政策協助全科醫(yī)生為兒童提供轉診前、轉診中、轉診后相關事務的全程服務。

社區(qū)首診制是基層首診的理想化政策，然而有學者認為目前社區(qū)首診制條件仍不成熟，主張實行非強制性社區(qū)首診政策［23-24］。分析社區(qū)首診制阻力可能來源如下：首先，醫(yī)保制度改革推進較慢，雙向轉診渠道不通暢，社區(qū)首診優(yōu)勢有限［25］；其次，各級醫(yī)療機構醫(yī)保藥品目錄不統(tǒng)一，居民就診多有不便［26］；再者，以北京為代表的傳統(tǒng)大城市頂尖三甲醫(yī)院林立，醫(yī)療資源豐富，居民習慣于三甲醫(yī)院就診，對于社區(qū)衛(wèi)生機構知曉率、認可度低；最后，社區(qū)衛(wèi)生機構人才短缺，全科醫(yī)生診療水平不足。對于阻力明顯的城市，強制執(zhí)行社區(qū)首診制可能會適得其反，原因是社區(qū)首診制限制了患者就醫(yī)的隨意性，如果患者就醫(yī)選擇權被過分抑制，則不利于居民健康權的實現，也不符合市場經濟的原則［27］。深圳采用的院辦院管模式使社區(qū)衛(wèi)生機構與綜合醫(yī)院之間形成利益共同體，相比于英國的獨立經營模式，合作關系更為密切，使醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構轉診更為便利，在一定程度上克服了社區(qū)首診制帶來的不便［25，28］。

醫(yī)聯體可加強社區(qū)衛(wèi)生機構的全科醫(yī)生與兒科?？漆t(yī)生的聯系，并相互學習，而緊密型醫(yī)聯體使得社區(qū)衛(wèi)生機構與醫(yī)院組成利益共同體，合作更為密切。薪酬激勵通過提高全科醫(yī)生接診兒童的勞動所得，提高醫(yī)生對兒童分級診療工作的積極性。兒科培訓則是通過對全科醫(yī)生進行兒科專業(yè)培訓，提高全科醫(yī)生兒科診療能力，從而增強全科醫(yī)生接診兒童的信心，進一步提高積極性。對于宣傳政策和農村醫(yī)療可及性政策，在地域較廣、城鄉(xiāng)差異大的城市，比如北京市，可以提高居民對分級診療政策的接受度，并為農村地區(qū)兒童就診提供便利。

通過上述兒童分級診療相關政策研究，為了更好地促進社區(qū)兒童接診、兒童分級診療的實施，本課題組建議：（1）通過落實社區(qū)首診制促進兒童基層首診，完善雙向轉診指征。社區(qū)首診制對分流兒童患者有重要意義，且在我國實施的可行性較高［29］。對于難以實現社區(qū)首診制的城市，可考慮加大社區(qū)衛(wèi)生機構與醫(yī)院之間的醫(yī)保支付比例差距，進一步鼓勵患者至基層首診。（2）完善有社區(qū)衛(wèi)生機構參與的醫(yī)聯體政策，加強全科醫(yī)生接診兒童相關的薪酬激勵政策，促進全科醫(yī)生兒科診療技能培訓政策。（3）根據地方實際情況，酌情完善宣傳、農村醫(yī)療可及性相關政策。對于地域較廣、人口眾多、城鄉(xiāng)差異大的地區(qū)，應完善宣傳及農村醫(yī)療可及性相關政策，對于不明確的地區(qū)，應開展調查并收集反饋，必要時完善宣傳及農村醫(yī)療可及性相關政策。

本研究通過查閱文獻，總結歸納了與分級診療相關的影響因素，組織專家小組討論并篩選出與兒童分級診療關系密切的7 大政策主題組成兒童分級診療政策研究框架，根據框架系統(tǒng)全面地檢索并對比分析了與兒童分級診療相關的一系列地方政策，是首個針對兒童分級診療相關政策做出的系統(tǒng)性研究。本研究也存在一定的局限性：（1）本研究選取了北京市和深圳市兩個地區(qū)分級診療政策對社區(qū)衛(wèi)生機構接診兒童的影響，地區(qū)數量較少，不能充分顯現政策影響的可重復性。未來的研究可進一步擴大政策對比地區(qū)，將更有助于篩選出大多數地區(qū)適用的、促進社區(qū)衛(wèi)生機構接診兒童的相關地方政策。（2）政策從頒布到產生相應的社會效應需要一定的時間，檢索出來的文獻之間存在時間跨度，但還在生效中，因而一起納入研究，有些多年前的政策在時間的演變中可窺見效果，政策效應研究涉及面廣，存在多因素相互作用，也是值得深入研究的另一重要領域。本研究只討論政策文件和內容，沒有探索兩市各項政策實施時間所產生的影響。

綜上所述，本研究構建了兒童分級診療政策研究框架，為以后兒童分級診療政策研究提供了基礎，并通過對北京市、深圳市兒童分級診療相關政策的分析，為各地擬定兒童分級診療相關政策、促進兒童至社區(qū)衛(wèi)生機構就診，提供了有力的理論支持。

作者貢獻：齊建光、姚彌提出概念，進行研究設計；劉舒嫣、張家瑋進行數據整理與分析；劉舒嫣進行初稿撰寫；祁禎楠、冼俊芳進行文章修訂與校對；遲春花、齊建光進行文章理論指導與質量控制。

本文無利益沖突。