藥物涂層球囊治療原發(fā)冠狀動(dòng)脈小血管慢性完全閉塞病變的療效和安全性分析

劉蓉 喬樹(shù)賓 崔錦剛 管浩 許浩博 劉晶 管常東

目的：評(píng)價(jià)藥物涂層球囊治療原發(fā)冠狀動(dòng)脈小血管慢性完全閉塞（CTO）病變的療效和安全性。

方法：連續(xù)納入2020年1月至2022年3月僅使用藥物涂層球囊治療的原發(fā)冠狀動(dòng)脈小血管CTO 病變患者，記錄患者的一般信息、病史和手術(shù)信息，并通過(guò)電話或門(mén)診隨訪記錄患者主要不良心血管事件（MACE，包括心原性死亡、非致死性心肌梗死和靶血管血運(yùn)重建）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）發(fā)生情況。

結(jié)果：共納入160 例患者，開(kāi)口病變26 例（16.3%），分叉病變42 例（26.3%），彌漫性病變117 例（73.1%），鈣化病變87 例（54.4%）。參考血管直徑為（2.3±0.4）mm。住院期間，無(wú)MACE，無(wú)CABG，無(wú)急性冠狀動(dòng)脈血栓形成。隨訪（15.7±5.5）個(gè)月，1 例（0.6%）發(fā)生心原性死亡，6 例（3.8%）發(fā)生靶血管血運(yùn)重建。

MACE 發(fā)生率為4.4%，無(wú)CABG。

結(jié)論：藥物涂層球囊治療原發(fā)冠狀動(dòng)脈小血管CTO 病變安全有效，預(yù)后良好。

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（CTO）病變約占冠狀動(dòng)脈病變的18%～20%[1-2]，CTO 病變的手術(shù)操作難度大，隨著介入技術(shù)的進(jìn)步，CTO 病變的手術(shù)成功率已提高至85%～90%[3]。但是支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率和支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高[4]。藥物涂層球囊治療是將抗增殖藥物輸送到靶血管，并在球囊擴(kuò)張時(shí)將藥物釋放到靶血管的血管壁中，從而達(dá)到抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖的效果。目前研究表明，藥物涂層球囊治療支架內(nèi)再狹窄和小血管新生病變具有良好的預(yù)后[5]。 目前關(guān)于藥物涂層球囊治療原發(fā)冠狀動(dòng)脈CTO 病變的療效和安全性的相關(guān)研究較少。既往一項(xiàng)研究分析了36 例藥物涂層球囊治療CTO病變，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為11.8%，再閉塞發(fā)生率為5.9%[6]。本研究擬分析中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院160 例僅使用藥物涂層球囊治療原發(fā)冠狀動(dòng)脈小血管CTO 病變的患者，并評(píng)價(jià)其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)收錄2020年1月至2022年3月在我院接受藥物涂層球囊治療的160 例原發(fā)冠狀動(dòng)脈小血管CTO 病變患者，占我院同期小血管CTO 病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者的9.5%。本研究得到中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)（項(xiàng)目編號(hào)：2022-1808）。

1.2 藥物涂層球囊治療方法[7]

首先，使用半順應(yīng)性球囊預(yù)擴(kuò)靶血管，如預(yù)擴(kuò)不充分可使用切割球囊或棘突球囊進(jìn)行擴(kuò)張。如病變殘余狹窄<30%，沒(méi)有C 型及以上的夾層，TIMI血流3 級(jí)，可使用藥物涂層球囊擴(kuò)張60～90 s，一般壓力為8～12 atm（1 atm=101.325 kPa），藥物涂層球囊的長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)預(yù)擴(kuò)病變兩端2 mm，藥物涂層球囊與靶血管的直徑比為0.8～1:1。如果存在限制血流的夾層或C 型及以上的夾層，則需要行補(bǔ)救性支架治療。

1.3 隨訪方法

通過(guò)病例查詢記錄住院期間是否發(fā)生主要不良心血管事件（MACE，包括心原性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建）、急性冠狀動(dòng)脈血栓形成和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）發(fā)生情況。隨訪期間通過(guò)電話或門(mén)診記錄MACE 和CABG 發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量使用±s表示。分類變量使用頻數(shù)和頻率來(lái)描述。

2 結(jié)果

2.1 160 例患者的基線特征（表1）

表1 160 例患者的基線特征[例(%)]

共納入160 例患者，平均年齡為（57.9±12.5）歲，135 例（84.4%）為男性，105 例（65.6%）有高血壓，51 例（31.9%）有糖尿病，87 例（54.4%）有吸煙史，145 例（90.6%）有穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛史，15 例（9.4%）有急性心肌梗死史。

2.2 160 例患者的病變特點(diǎn)及手術(shù)信息（表2）

表2 160 例患者病變特點(diǎn)及手術(shù)信息

160 例患者中開(kāi)口病變26 例（16.3%），分叉病變42 例（26.3%），彌漫性病變117 例（73.1%），鈣化病變87 例（54.4%），參考血管直徑為（2.3±0.4）mm。在預(yù)擴(kuò)過(guò)程中，半順應(yīng)性球囊直徑為（1.7±0.4）mm，長(zhǎng)度為（14.7±2.1）mm，最大壓力為（13.6±3.0）atm；切割球囊直徑為（2.5±0.3）mm，長(zhǎng)度為（9.4±2.3）mm，最大壓力為（10.9±3.4）atm；棘突球囊直徑為（2.3±0.3）mm，長(zhǎng)度為（13.1±0.4）mm，最大壓力為（13.7±4.0）atm；藥物涂層球囊直徑為（2.3±0.4）mm，長(zhǎng)度為（28.7±8.3）mm，最大壓力為（10.1±3.8）atm。

2.3 隨訪結(jié)果（表3）

表3 160 例患者的隨訪結(jié)果[例（%）]

住院期間無(wú)MACE、CABG、急性冠狀動(dòng)脈血栓形成；1 例患者在預(yù)擴(kuò)后出現(xiàn)C 型夾層補(bǔ)救性置入支架。平均隨訪時(shí)間（15.7±5.5）個(gè)月，隨訪率100%。在隨訪期間，1 例（0.6%）患者心原性死亡，6 例（3.8%）患者接受了靶血管血運(yùn)重建。7 例（4.4%）發(fā)生MACE，無(wú)CABG。

3 討論

本研究回顧性分析了160 例單用藥物涂層球囊治療原發(fā)冠狀動(dòng)脈小血管CTO 病變的患者。研究表明，在良好的預(yù)擴(kuò)張條件下，藥物涂層球囊治療原發(fā)冠狀動(dòng)脈小血管CTO 病變是安全有效的。CTO 病變的手術(shù)操作難度大，隨著技術(shù)的進(jìn)步，血管通暢率已經(jīng)達(dá)到80%，但研究表明CTO 病變較其他病變有更高的支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率和支架內(nèi)血栓發(fā)生率。冠狀動(dòng)脈開(kāi)通后，由于長(zhǎng)期缺乏冠狀動(dòng)脈血流灌注，冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)負(fù)性重構(gòu)，選擇支架直徑容易偏小。在長(zhǎng)期隨訪中，支架可能會(huì)出現(xiàn)貼壁不良，導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄。彌漫性病變?cè)贑TO 病變中更為常見(jiàn)，長(zhǎng)支架也是支架內(nèi)再狹窄和血栓形成的危險(xiǎn)因素之一[8]。近年來(lái)出現(xiàn)的藥物涂層球囊技術(shù)是將抗增殖藥物輸送到靶病變，當(dāng)球囊膨脹時(shí)，藥物被釋放到血管壁中，以抑制血管內(nèi)膜增生。藥物涂層球囊有其自身的優(yōu)點(diǎn)，無(wú)金屬網(wǎng)格，無(wú)聚合物基質(zhì)，可以降低內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)[9]，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)分支的影響很小，縮短了抗血小板治療的時(shí)程，無(wú)異物植入，保留了今后可能需要手術(shù)的機(jī)會(huì)，保持了血管的順應(yīng)性。冠狀動(dòng)脈負(fù)性重塑和支架內(nèi)膜增生可導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄。一些研究表明，藥物涂層球囊治療可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈正性重塑，藥物涂層球囊治療的患者晚期管腔丟失小于冠狀動(dòng)脈支架治療[10]。目前的研究證實(shí)，藥物涂層球囊治療支架內(nèi)再狹窄具有良好的預(yù)后，在國(guó)際藥物涂層球囊共識(shí)小組專家共識(shí)[4]中作為Ⅰ類推薦，對(duì)于原發(fā)冠狀動(dòng)脈病變，藥物涂層球囊主要用于小血管病變和分叉病變。Tang 等[11]比較了藥物涂層球囊與藥物洗脫支架治療冠狀動(dòng)脈小血管新生病變的療效和安全性，研究表明，在心原性死亡、心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BASKET-SMALL2 研究比較了382 例藥物涂層球囊和376 例藥物涂層支架治療冠狀動(dòng)脈小血管原發(fā)性病變的療效，經(jīng)過(guò)12個(gè)月的隨訪，兩組在血運(yùn)重建和支架內(nèi)血栓形成方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。 一些研究表明，藥物涂層球囊在治療原發(fā)冠狀動(dòng)脈大血管病變方面也是安全有效的。Lu 等[13]對(duì)92 例血管直徑≥3 mm 的原發(fā)冠狀動(dòng)脈病變用藥物涂層球囊治療的患者進(jìn)行了隨訪。住院期間，有2 例急性冠狀動(dòng)脈閉塞，無(wú)死亡，11 個(gè)月隨訪的支架內(nèi)再狹窄率為5.35%，4例（4.3%）發(fā)生靶血管血運(yùn)重建，無(wú)心肌梗死，4 例（4.3%）發(fā)生MACE，晚期管腔丟失為0.02 mm。劉蓉等[14]評(píng)價(jià)了藥物涂層球囊在真實(shí)世界中治療冠狀動(dòng)脈原發(fā)病變的有效性和安全性，共納入912 例患者，940 個(gè)病變，平均隨訪23.4 個(gè)月，MACE 發(fā)生率為1.9%，1 例患者發(fā)生心原性死亡，1 例患者發(fā)生非致死性心肌梗死，15 例（1.6%）患者進(jìn)行了靶病變血運(yùn)重建。一項(xiàng)研究對(duì)34 例單純藥物涂層球囊治療的原發(fā)CTO 病變的患者隨訪，如藥物涂層球囊治療后殘余狹窄小于30%，無(wú)明顯夾層被定義為治療滿意。治療滿意組（n=27）的再狹窄發(fā)生率為3.7%，再閉塞率為3.7%。治療不滿意組（n=7）再狹窄發(fā)生率為42.9%，再閉塞率為14.3%[6]。

在本研究中，我們對(duì)單純應(yīng)用藥物涂層球囊治療的原發(fā)冠狀動(dòng)脈小血管CTO 病變患者進(jìn)行分析，靶血管血運(yùn)重建率為3.8%，MACE 發(fā)生率為4.4%，本研究患者彌漫性病變的比例（73.1%）和鈣化病變的比例均較高（54.4%）。本研究所選血管直徑較小，為（2.3±0.4）mm，這可能是本組研究療效較好的原因之一。藥物球囊治療大血管CTO 病變療效如何還需進(jìn)行進(jìn)一步研究。既往文獻(xiàn)表明，支架治療CTO 病變的靶血管血運(yùn)重建率為7.6%，MACE 的發(fā)生率為10%。本研究表明，藥物涂層球囊治療小血管CTO 病變不劣于藥物涂層支架。CTO 病變多為彌漫性鈣化病變，這些患者進(jìn)行藥物涂層球囊治療的先決條件是良好的預(yù)擴(kuò)張，沒(méi)有C 型及以上的夾層，沒(méi)有明顯的殘余狹窄；這是確保良好預(yù)后的先決條件。并非所有CTO 病變均適合藥物涂層球囊治療，藥物涂層支架仍是治療嚴(yán)重夾層和嚴(yán)重殘余狹窄病變的首選。對(duì)于彌漫性病變，一些研究表明，藥物涂層球囊和藥物涂層支架雜交治療也是一種可選擇的治療方法[15]。

本研究的局限性在于是單中心、回顧性研究，樣本量較小，無(wú)對(duì)照組。今后可進(jìn)行多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究以進(jìn)一步比較藥物涂層球囊與藥物涂層支架治療CTO 病變的有效性和安全性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突