地塞米松玻璃體內植入劑治療視網膜中央靜脈阻塞的臨床效果

郭蘊頤

作者單位： 362000 福建省泉州市第一醫(yī)院眼科

視網膜中央靜脈阻塞為近年眼科臨床中較為常見的一種疾病[1]。此為視網膜靜脈阻塞的主要類型,疾病特征表現(xiàn)為靜脈迂曲擴張、視網膜水腫、視網膜出血、視網膜血液瘀滯等,進而降低患者視力。部分患者在出現(xiàn)阻塞后,會發(fā)生虹膜新生血管和黃斑水腫,進而誘發(fā)青光眼癥狀,輕者視力降低,嚴重者致盲?，F(xiàn)臨床治療此疾病的主要方式為激光光凝,雖可有效緩解其水腫等癥狀,但在改善其視力方面的效果仍不太理想。有學者嘗試將激光光凝與抗血管內皮生長因子玻璃體腔注射聯(lián)合使用,但后者需頻繁注射,直接影響到患者治療依從性[2]。地塞米松玻璃體內植入劑具有生物降解優(yōu)勢,并具有藥效持續(xù)時間較長的特征[3]。本研究觀察地塞米松玻璃體內植入劑治療視網膜中央靜脈阻塞的臨床效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年4月—2021年12月泉州市第一醫(yī)院收治的視網膜中央靜脈阻塞患者80例,用隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合治療組和激光光凝組,各40例。聯(lián)合治療組男21例,女19例;年齡42～76(61.98±1.62)歲;病程4～8(5.65±1.01)個月;其中左眼18例,右眼22例。激光光凝組男22例,女18例;年齡43～75(61.35±1.65)歲;病程3～7(5.32±1.02)個月;其中左眼19例,右眼21例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會核準,患者及家屬已知曉研究內容并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 納入標準:(1)單眼發(fā)病;(2)接受光學相干斷層掃描和眼底熒光素血管造影檢查(FFA)、眼底彩色照相檢查,顯示黃斑部位有反射囊腫、視網膜隆起。排除標準:(1)嚴重白內障者;(2)合并青光眼、葡萄膜炎、糖尿病視網膜病變者;(3)糖皮質激素用藥期間者;(4)入組前已存在高度近視者;(5)肝腎功能不全者;(6)合并冠心病和腦梗死者;(7)中途轉為其他方式治療者。

1.3 方法 激光光凝組采取激光光凝治療。聯(lián)合治療組在激光光凝組基礎上聯(lián)合地塞米松玻璃體內植入劑(Allergan Pharmaceuticals Ireland生產,規(guī)格:0.7 mg)治療:治療前完善患者眼底照相、FFA、OCT、最佳矯正視力(BCVA)、眼壓(IOP)、裂隙燈等檢查。實施激光光凝治療前,以左氧氟沙星滴眼液(Santen Pharmaceutical Co.,Ltd.Noto Plant生產,規(guī)格:5 ml ∶24.4 mg)滴患眼,用0.1%聚維酮碘液沖洗結膜囊,用鹽酸奧布卡因凝膠(沈陽綠洲制藥有限責任公司生產)行表面麻醉。常規(guī)消毒眼周,以注射器將地塞米松玻璃體內植入劑0.75 mg于角膜緣后3.25 mm處注入,之后結膜囊處予妥布霉素地塞米松眼膏(SIEGFRIED EL MASNOU s.a.生產)擦涂,以無菌紗布覆蓋患眼。再以左氧氟沙星滴眼液滴眼,每天1次,持續(xù)滴眼3 d后間隔2周再行激光光凝治療。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 眼相關指標:治療前后采用國際標準視力表檢查患者BCVA;采用眼壓測試儀(日本拓普康非接觸式)測定IOP;采用光學相干斷層掃描檢查儀測定黃斑中心凹厚度(CMT)。

1.4.2 血清血管生長因子:治療前后采集患者空腹靜脈血液樣本8 ml,離心后采用酶聯(lián)免疫法測定血小板衍生生長因子(PDGF)、人基質細胞衍生因子-1(SDF-1)、血管內皮生長因子(VEGF)。

1.4.3 生活質量評分:治療前后采用健康狀況調查表36(SF-36)評估患者生活質量,包含社會功能、精神健康、活力、軀體疼痛、情感職能、生理職能、生理功能、總體健康等方面,各項0～100分,得分越高說明患者生活質量越高。

1.4.4 并發(fā)癥:包括視網膜脫落、玻璃體積血、眼壓增高等。

1.5 療效判定標準 (1)顯效:治療后患者視力水平處于穩(wěn)定狀態(tài),或視力提升≥1行,FFA檢查顯示無出血、水腫、滲漏等癥狀,CMT正常;(2)有效:治療后患者視力有改善,但視力不穩(wěn)定,黃斑中心1 mm部位直徑部位視網膜有變薄,FFA檢查視網膜局限性滲漏,存在少量出血或輕度水腫癥狀,CMT明顯降低;(3)無效:治療后患者病情無改善甚至惡化。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 治療效果比較 聯(lián)合治療組患者治療總有效率為95.00%,高于激光光凝組的72.50%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.439,P=0.006),見表1。

表1 激光光凝組與聯(lián)合治療組治療效果比較 [例(%)]

2.2 眼相關指標比較 治療前,2組患者BCVA、IOP、CMT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組BCVA均較治療前提高,IOP、CMT降低或減少,且聯(lián)合治療組提高、降低或減少的程度大于激光光凝組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表2。

表2 激光光凝組與聯(lián)合治療組治療前后眼相關指標比較

2.3 血清血管生長因子比較 治療前,2組患者PDGF、SDF-1、VEGF水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組PDGF、SDF-1、VEGF均較治療前降低,且聯(lián)合治療組低于激光光凝組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表3。

表3 激光光凝組與聯(lián)合治療組治療前后血清血管生長因子比較

2.4 SF-36評分比較 治療前,2組患者社會功能、精神健康、活力、軀體疼痛、情感職能、生理職能、生理功能、總體健康評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組上述評分均較治療前提高,且聯(lián)合治療組高于激光光凝組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表4。

表4 激光光凝組與聯(lián)合治療組治療前后SF-36評分比較分)

2.5 并發(fā)癥比較 聯(lián)合治療組與激光光凝組并發(fā)癥總發(fā)生率(10.00% vs. 7.50%)比較差異無統(tǒng)計學意義(P=1.000),見表5。

表5 激光光凝組與聯(lián)合治療組并發(fā)癥比較 [例(%)]

3 討 論

視網膜中央靜脈阻塞為視網膜缺血和繼發(fā)黃斑水腫的主要因素,也為患者視力降低的主要原因之一[4]?；颊叱霈F(xiàn)視網膜中央靜脈阻塞后,因損傷到血—視網膜屏障和血管內皮,會因滲漏與炎性反應誘發(fā)黃斑水腫,持續(xù)性黃斑水腫進一步破壞到黃斑部位視網膜結構和組織,從而使視力出現(xiàn)不可逆降低[5-6]?，F(xiàn)臨床治療視網膜中央靜脈阻塞的主要目的在于促水腫消退,改善視力,并盡量保護黃斑部位結構和組織的完整性。

視網膜激光光凝為視網膜中央靜脈阻塞的常用治療方式之一,此方案可封閉滲漏血管,降低視網膜屏障破壞性,不僅可修復內層—視網膜屏障,封閉毛細血管無灌注區(qū),還可減小視網膜耗氧量,使視網膜缺氧缺血狀態(tài)得到糾正,緩解靜脈回流壓力,降低黃斑部位滲漏,并促進水腫消退,改善視網膜功能和結構[7-8]。但臨床實踐結果顯示,視網膜激光光凝術治療視網膜中央靜脈阻塞,雖在緩解癥狀方面效果理想,但在改善患者視力等方面作用不明顯,且可能會誘發(fā)多種并發(fā)癥[9-10]。為進一步提升療效,有學者嘗試在激光光凝治療基礎上聯(lián)合地塞米松玻璃體內植入劑治療,患者視力顯著改善,且提升療效的同時并未增加并發(fā)癥發(fā)生風險[11-12]。

本研究結果顯示,聯(lián)合治療組患者治療總有效率高于激光光凝組;治療后,2組BCVA與SF-36評分均較治療前提高,IOP、CMT、PDGF、SDF-1、VEGF降低或減少,且聯(lián)合治療組提高、降低或減少的程度大于激光光凝組;2組并發(fā)癥總發(fā)生率組間差異不明顯。與劉肖[13]的研究結果相一致。提示在激光光凝基礎上聯(lián)合地塞米松玻璃體內植入劑治療,對患者眼相關指標、血清血管生長因子與SF-36評分等方面均有改善作用,并在不增加并發(fā)癥發(fā)生風險的基礎上提升治療效果。分析原因,目前可用于玻璃體腔注射的抗炎藥物包括曲安奈德注射液、地塞米松注射液,前者比后者更早用于玻璃體腔注射治療,在治療視網膜中央靜脈阻塞方面有一定療效,但因藥物劑型等問題,注射后發(fā)生嚴重并發(fā)癥的幾率較大,如視網膜毒性損害、無菌性眼內炎、白內障快速發(fā)展、繼發(fā)性青光眼等[14]。加之此藥物暫未獲準用于玻璃體腔注射,目前僅為適應證外用藥物,故臨床應用與推廣均存在局限性。近年來,地塞米松玻璃體內植入劑被用于治療視網膜中央靜脈阻塞,為臨床治療視網膜中央靜脈阻塞抗炎治療提供了新思路與方向。地塞米松屬可生物降解的緩釋藥物,注入人體玻璃體腔后持續(xù)、緩慢釋放地塞米松[13]。注射藥物后2個月,血藥濃度可達峰值,此后則逐步平穩(wěn)、緩慢釋放以發(fā)揮藥效。有研究顯示,在地塞米松玻璃體內植入劑給藥后6個月時,測定玻璃體腔中仍然存在地塞米松,最終降解為二氧化碳和水,不會殘留其他物質。歐洲藥品管理局和美國藥品食品管理局2009年批準地塞米松藥物可用于治療視網膜中央靜脈阻塞。我國藥品食品監(jiān)督管理總局在2017年時準許臨床采用地塞米松藥物治療視網膜中央靜脈阻塞。2020年,我國將地塞米松藥物納入到視網膜中央靜脈阻塞治療的醫(yī)保報銷藥物范圍內。目前,治療視網膜中央靜脈阻塞,我國醫(yī)保報銷范圍內的藥物包含兩種:Ozurdex抗炎藥物和抗VEGF藥物雷珠單抗注射液,且此2類藥物差異較小,而抗VEGF藥物治療視網膜中央靜脈阻塞,存在經濟負擔大、需頻繁注射等問題,怎樣確保臨床治療時選藥的合理性,還需進一步加大關注和分析。

綜上所述,地塞米松玻璃體內植入劑治療視網膜中央靜脈阻塞的臨床效果肯定,可有效緩解眼相關指標并改善血清因子,且并發(fā)癥少,值得臨床推廣應用。

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