米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠的臨床效果

徐芳,譚建福,吳玉

作者單位： 410004 長(zhǎng)沙市,南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院婦產(chǎn)科

異位妊娠指受精卵著床于子宮以外并生長(zhǎng)發(fā)育異常的情況,有大出血風(fēng)險(xiǎn),不及時(shí)治療或不當(dāng)處理可導(dǎo)致患者死亡[1-2]。異位妊娠早發(fā)現(xiàn)早治療尤為重要,既往臨床上對(duì)異位妊娠的治療主要應(yīng)用甲氨蝶呤。在臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤單藥治療的臨床效果并不顯著[3]。近年來,米非司酮的臨床應(yīng)用較為廣泛,利用其抗早孕的原理聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠,可提高臨床療效,且不良反應(yīng)在可接受范圍內(nèi)[4]。本研究觀察米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠的臨床效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1—12月南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院收治的異位妊娠患者72例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各36例。觀察組年齡27～39(29.12±1.43)歲;病程1～2個(gè)月;平均孕次 (2.12±0.43) 次。對(duì)照組年齡26～40(28.56±1.22)歲;病程1～2個(gè)月;平均孕次(2.02±0.53) 次。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn),患者及家屬已知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)異位妊娠確診患者;(2)符合保守治療指征,即①早期異位妊娠者;②有生育需求的年輕患者;③輸卵管妊娠包塊<3 cm者;④輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或存在流產(chǎn);⑤無顯著出血問題;⑥血清β-HCG水平<2 000 U/L。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤者;(2)合并原發(fā)重癥疾病者;(3)合并心肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者;(4)合并嚴(yán)重精神類疾病或存在嚴(yán)重意識(shí)與溝通障礙者。

1.3 治療方法 對(duì)照組單純予注射用甲氨蝶呤(山西普德藥業(yè)有限公司生產(chǎn))0.4 mg·kg-1·d-1肌內(nèi)注射,5 d為1個(gè)療程,間隔5 d后再應(yīng)用1個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用米非司酮片(武漢九瓏人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))50 mg口服,每天2次,療程5～7 d。此外2組均通過B型超聲引導(dǎo)實(shí)施局部藥物注射。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組臨床效果、血清β-HCG降至1 000 IU/L時(shí)間與癥狀體征改善時(shí)間、心理狀態(tài)評(píng)分及不良反應(yīng)。

1.4.1 血清β-HCG降至1 000 IU/L時(shí)間與癥狀體征改善時(shí)間:癥狀體征改善時(shí)間包括腹痛、腹部包塊和陰道出血改善時(shí)間。

1.4.2 心理狀態(tài)評(píng)分:心理狀態(tài)采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估,SAS標(biāo)準(zhǔn)差分界值為50分,50～59分為輕度焦慮;60～69分為中度焦慮;>69分為重度焦慮。 SDS標(biāo)準(zhǔn)差分界值為53分,53～62為輕度抑郁;63～72為中度抑郁;>72分為重度抑郁。2種評(píng)分分值越高則患者心理狀態(tài)越差。

1.4.3 不良反應(yīng):包括發(fā)熱、惡心嘔吐、白細(xì)胞減少、肝腎功能損傷等。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:血清β-HCG水平降至正常,腹痛腹部包塊消失;有效:血清β-HCG水平降低但未降到正常水平,腹痛腹部包塊等癥狀改善;無效:血清β-HCG水平與癥狀體征未發(fā)生明顯改善或出現(xiàn)異位妊娠破裂。總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組患者治療總有效率為94.44%,高于對(duì)照組的75.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.258,P=0.022),見表1。

表1 對(duì)照組與觀察組治療效果比較 [例(%)]

2.2 血清β-HCG降至1 000 IU/L時(shí)間與癥狀體征改善時(shí)間比較 觀察組血清β-HCG降至1 000 IU/L時(shí)間,以及腹痛、腹部包塊和陰道出血改善時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表2。

表2 對(duì)照組與觀察組血清β-HCG降至1 000 IU/L時(shí)間與癥狀體征改善時(shí)間比較

2.3 心理狀態(tài)評(píng)分比較 治療前,2組患者SAS、SDS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組SAS、SDS評(píng)分較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表3。

表3 對(duì)照組與觀察組治療前后心理狀態(tài)評(píng)分比較分)

2.4 不良反應(yīng)比較 觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(13.89% vs. 19.44%,χ2=0.400,P=0.527),見表4。

表4 對(duì)照組與觀察組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

異位妊娠發(fā)病主要原因在于輸卵管管腔炎癥或周圍炎癥,繼而導(dǎo)致管腔通暢性較差,對(duì)受精過程產(chǎn)生影響,導(dǎo)致受精卵滯留在輸卵管內(nèi),最終誘發(fā)輸卵管妊娠流產(chǎn)[5-6]。異位妊娠發(fā)病較為突然,主要臨床癥狀為腹部疼痛,在出現(xiàn)破裂出血后則會(huì)威脅女性生命健康安全。對(duì)患者進(jìn)行檢查時(shí),可發(fā)現(xiàn)腹腔中存在出血體征,在子宮旁存在包塊,超聲檢查利于明確診斷。異位妊娠的手術(shù)治療包括糾正休克,并積極實(shí)施開腹探查,切除病側(cè)輸卵管[7]。保守治療則主要為甲氨蝶呤等藥物治療,甲氨蝶呤的藥理機(jī)制為通過與生物體內(nèi)二氫葉酸還原酶結(jié)合,干擾RNA和DNA等遺傳物質(zhì)合成,從而干擾細(xì)胞生長(zhǎng),進(jìn)而殺死細(xì)胞[8]。近年來,米非司酮作為一種抗早孕藥被用于異位妊娠治療,其為強(qiáng)抗孕激素,可以有效結(jié)合孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體[9]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組;觀察組血清β-HCG降至1 000 IU/L時(shí)間,以及腹痛、腹部包塊和陰道出血改善時(shí)間均短于對(duì)照組;治療后,2組SAS、SDS評(píng)分均較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組;觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無明顯差異。說明異位妊娠患者采用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤的臨床效果突出,對(duì)改善臨床體征有一定積極推動(dòng)作用。深入分析原因:甲氨蝶呤可控制機(jī)體合成四腔葉酸,會(huì)導(dǎo)致受影響細(xì)胞發(fā)生變性或壞死,最終致細(xì)胞死亡。與此同時(shí),甲氨蝶呤對(duì)受影響細(xì)胞的增殖和分裂會(huì)產(chǎn)生抑制作用,會(huì)對(duì)絨毛組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞,繼而致使胚胎組織脫落壞死,且會(huì)被機(jī)體吸收,且能完全殺死處于生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)的胚胎。甲氨蝶呤屬于抗腫瘤藥物之一,會(huì)對(duì)人體多個(gè)組織或器官,如腎功能、肝功能、骨髓、皮膚、胃腸道黏膜、口腔黏膜等產(chǎn)生損害,同時(shí)存在諸多藥物不良反應(yīng),藥物控制難度較大。在用藥劑量不足時(shí),會(huì)導(dǎo)致胚胎持續(xù)發(fā)育并增大,繼而導(dǎo)致妊娠破裂出血,最終導(dǎo)致治療失敗,而用藥劑量過大,不僅會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)加重,而且會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生損害。米非司酮屬抗早孕類藥物,對(duì)子宮內(nèi)膜出血、抗排卵、抗著床、抗黃體均具備誘導(dǎo)作用,且利用調(diào)節(jié)凋亡基因,能促進(jìn)先上皮細(xì)胞、脫膜間質(zhì)、早孕合體滋養(yǎng)細(xì)胞等凋亡,通過脫膜組織中局部NK細(xì)胞和Th淋巴細(xì)胞表達(dá)量的改變,大量增加炎性因子的釋放,破壞機(jī)體微環(huán)境,導(dǎo)致流產(chǎn)。作為新型孕酮抵抗劑,米非司酮能有效預(yù)防輸卵管中胚胎的持續(xù)發(fā)育,降低患者機(jī)體孕激素水平,促進(jìn)早孕合成體滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡,同時(shí)軟化宮頸,更加有利于胚囊排出。

綜上所述,米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠的臨床效果肯定,相關(guān)指標(biāo)與癥狀體征的改善時(shí)間縮短,利于改善患者心理狀態(tài),且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。

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