胰島素治療妊娠期糖尿病的效果及對妊娠結(jié)局的影響

王靜怡,朱啟英

作者單位： 830011 烏魯木齊市,新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期常見疾病之一,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,一般認(rèn)為與肥胖、遺傳等有關(guān)。妊娠期機(jī)體激素水平發(fā)生劇烈變化,雌孕激素水平顯著升高,容易發(fā)生胰島素抵抗,胰島素分泌減少,引發(fā)血糖升高,而部分孕婦在孕前可能存在糖耐量減退,也增加了GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[1]。臨床統(tǒng)計(jì)顯示,GDM約占所有妊娠合并癥的17.52%,且呈逐年升高趨勢,對母嬰危害大,可引發(fā)諸多母嬰并發(fā)癥,甚至造成不良妊娠結(jié)局[2]。孕期控制血糖、降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)是臨床對GDM治療的主要目的[3]。常規(guī)控制飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉等雖在一定程度上能減少葡萄糖的合成,促進(jìn)葡萄糖的消耗,有助于血糖的控制,但效果不一,部分患者仍需依靠藥物治療來控制血糖[4]。胰島素是人體為降低血糖所釋放的一種激素,于孕32周時(shí),人體胰島素分泌量達(dá)到峰值,此時(shí)也是胎兒生長發(fā)育最旺盛時(shí)期,通過外源性補(bǔ)充胰島素,模擬人體胰島素釋放的特點(diǎn),及時(shí)增減胰島素用量,有助于提高降糖效果,避免高血糖對母嬰的傷害[5]。本研究觀察胰島素治療GDM的效果及對妊娠結(jié)局的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2020年1月—2021年12月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的GDM患者100例,其中采取常規(guī)飲食控制+運(yùn)動(dòng)鍛煉療法的50例設(shè)為對照組,在常規(guī)飲食控制+運(yùn)動(dòng)鍛煉療法基礎(chǔ)上使用胰島素治療的50例設(shè)為觀察組。對照組年齡23～40(30.95±4.78)歲;孕周24～34(30.54±2.83)周;體質(zhì)指數(shù)(BMI)24～29(26.37±1.42)kg/m2;初產(chǎn)婦32例,經(jīng)產(chǎn)婦18例;高齡孕婦16例。觀察組年齡24～39(30.72±4.41)歲;孕周24～34(30.43±2.67)周;BMI 24～30(26.81±1.52)kg/m2;初產(chǎn)婦33例,經(jīng)產(chǎn)婦17例;高齡孕婦18例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[6]中GDM診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)口服糖耐量試驗(yàn)確診,只要空腹血糖(FPG)及餐后1 h、2 h血糖(1 h、2 hPG)有一項(xiàng)>5.1、10.0、8.5 mmol/L,即可確診;孕24～34周;單胎妊娠,未合并其他妊娠疾病;治療依從性好,溝通交流順暢。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他影響母嬰健康的嚴(yán)重妊娠疾病者;合并心、肝、腎等重要臟器疾病者;因其他嚴(yán)重妊娠疾病而終止妊娠者;對本研究依從性較差,未能定期來院復(fù)查者。

1.3 治療方法 對照組采取常規(guī)飲食控制+運(yùn)動(dòng)鍛煉:(1)飲食控制。由營養(yǎng)師給予孕婦個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù),根據(jù)孕婦的體質(zhì)量及孕周計(jì)算每天所需熱量,嚴(yán)格限制糖類及碳水化合物攝入量;做到飲食清淡,忌辛辣刺激性食物,足量補(bǔ)充維生素及蛋白質(zhì),促使孕婦養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣[7]。(2)運(yùn)動(dòng)鍛煉。評估孕婦的身體狀況,制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)鍛煉方案,以餐后1 h有氧運(yùn)動(dòng)為主,如散步、瑜伽操等,由護(hù)士或家屬陪同孕婦進(jìn)行。做好運(yùn)動(dòng)期間的保護(hù),若孕婦出現(xiàn)不適立即停止,若出現(xiàn)低血糖應(yīng)食用一些餅干或糖果類食物,必要時(shí)緊急來院診治[8]。注意加強(qiáng)血糖監(jiān)測,每天自行監(jiān)測3次血糖并做好記錄,若發(fā)現(xiàn)血糖持續(xù)高位無法緩解,則需要入院治療。在上述基礎(chǔ)上,觀察組使用生物合成人胰島素注射液(諾和靈R,丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)),于孕24～30周開始皮下注射,初始劑量4 U餐前注射,每天1～3次,之后根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)劑量,一般每2天增加2 U,至孕31～35周維持在0.9 U/kg,孕36～40周維持在0.8 U/kg[9]。2組均持續(xù)治療至分娩結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)治療前后測定血糖及其他生化指標(biāo),采集患者空腹及餐后2 h外周靜脈血3 ml,使用深圳邁瑞B(yǎng)C3000型全自動(dòng)生化分析儀測定FPG、2 hPG,并測定血清中總膽固醇(TC)、總膽紅素(TBil)水平,用Ultra糖化血紅蛋白檢測儀測定糖化血紅蛋白(HbA1c);(2)跟蹤隨訪至分娩或終止妊娠后,統(tǒng)計(jì)早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及陰道分娩的比例;(3)統(tǒng)計(jì)妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、羊水過多等產(chǎn)婦并發(fā)癥;(4)評估新生兒Apgar評分,最高10分,≥8分為正常,反之則存在異常;(5)統(tǒng)計(jì)巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒生長受限、新生兒低血糖等圍產(chǎn)兒并發(fā)癥情況;(6)不良反應(yīng):如肝腎功能異常、低血糖等。

2 結(jié) 果

2.1 血糖及其他生化指標(biāo)比較 治療前,2組血糖及其他生化指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組FPG、2 hPG、HbA1c與血清TC水平較治療前下降, 血清TBil水平較治療前升高,且觀察組下降/升高幅度大于對照組(P均<0.01),見表1。

表1 對照組與觀察組治療前后血糖及其他生化指標(biāo)比較

2.2 分娩結(jié)局比較 觀察組早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率低于對照組,陰道分娩率高于對照組(P<0.05或P<0.01),見表2。

表2 對照組與觀察組分娩結(jié)局比較 [例(%)]

2.3 產(chǎn)婦并發(fā)癥比較 觀察組產(chǎn)婦并發(fā)癥總發(fā)生率為8.00%,低于對照組的24.00%(χ2=4.762,P=0.029),見表3。

表3 對照組與觀察組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較 [例(%)]

2.4 新生兒Apgar評分比較 觀察組新生兒Apgar評分為(9.37±0.62)分,高于對照組的(8.18±0.90)分(t=7.699,P<0.001)。

2.5 圍產(chǎn)兒并發(fā)癥比較 觀察組圍產(chǎn)兒并發(fā)癥總發(fā)生率為6.00%,低于對照組的20.00%(χ2=4.332,P=0.037),見表4。

表4 對照組與觀察組圍產(chǎn)兒并發(fā)癥比較 [例(%)]

2.6 不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)低血糖2例,對照組出現(xiàn)低血糖1例,2組均未發(fā)生肝腎功能異常,2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(4.00% vs. 2.00%,P=1.000)。

3 討 論

GDM是妊娠期特有的一種疾病,不僅直接威脅母嬰健康,并發(fā)癥發(fā)生率高,還可誘發(fā)妊娠高血壓病,損傷肝腎等器官功能,嚴(yán)重者可繼發(fā)腦水腫、肝腎衰竭而危及母體生命。同時(shí),高血糖對胎盤有明顯損害,可造成胎兒在宮內(nèi)缺血缺氧,影響生長發(fā)育,甚至造成胎兒宮內(nèi)窘迫、圍產(chǎn)兒死亡[10]。目前,我國GDM的發(fā)病率在7%～18%,一方面與現(xiàn)執(zhí)行的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格有關(guān),另一方面與我國高齡孕婦的增多有關(guān)[11]。因此,臨床對GDM的防治十分重視,血糖檢查是產(chǎn)檢必檢項(xiàng)目,有助于提高早期診治率。

GDM的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,誘發(fā)因素較多,如孕婦高齡、肥胖、不良妊娠史、家族史等,往往可導(dǎo)致孕婦在妊娠中晚期發(fā)生GDM,造成較多孕期及產(chǎn)后并發(fā)癥,損害圍產(chǎn)兒健康。臨床研究顯示,GDM患者持續(xù)高血糖,會(huì)促使胎兒血糖升高,促使胎兒生長過快,形成巨大兒[12];并使孕婦形成高胰島素血癥,拮抗腎上腺皮質(zhì)激素,抑制胎兒肺泡Ⅱ型細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成、釋放,導(dǎo)致胎肺成熟延緩,增加新生兒呼吸窘迫風(fēng)險(xiǎn)[13]。隨著孕周的增加,胎兒生長發(fā)育對能量的需求越來越大,而高血糖導(dǎo)致胎兒自身胰島素分泌不足,加之胎盤生乳素大量分解體內(nèi)脂肪,使得胎兒發(fā)生酮癥酸中毒、宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險(xiǎn)升高[14]。此外,GDM可促使孕婦血管病變,導(dǎo)致血管內(nèi)皮增厚、血管狹窄,組織器官血液灌注減少,不僅影響全身組織器官功能,還增加了妊娠期高血壓疾病風(fēng)險(xiǎn),對母體產(chǎn)生巨大危害[15]。說明早期干預(yù)GDM的重要性及緊迫性。

目前,臨床尚無特效治療GDM的方法,常規(guī)治療從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉入手,在一定程度上可促進(jìn)脂肪分解,增加機(jī)體對葡萄糖的利用,減輕機(jī)體胰島素抵抗。但胎兒生長發(fā)育所需的能量較大,過于嚴(yán)格的飲食控制或運(yùn)動(dòng)鍛煉可能影響胎兒正常的生長發(fā)育,而寬松的飲食及運(yùn)動(dòng)療法大多無法達(dá)到理想血糖控制效果,若患者血糖仍持續(xù)處于較高水平,臨床常需輔助降糖藥物治療。外源性胰島素的結(jié)構(gòu)類似人體天然胰島素,通過模擬人體釋放胰島素的節(jié)律進(jìn)行補(bǔ)充,可有效降低血糖,保護(hù)胰島β細(xì)胞功能[16]。同時(shí),可增強(qiáng)外周組織對葡萄糖的攝取能力,抑制糖原異生。通過皮下注射胰島素能彌補(bǔ)自身胰島素分泌不足的問題,有效維持血糖穩(wěn)定,避免高血糖對孕婦及胎兒的損害,保護(hù)組織器官功能,避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

TC是反映腎功能的敏感性指標(biāo)之一。研究證實(shí),孕晚期GDM患者血清TC顯著升高,這是導(dǎo)致患者分娩后糖耐量異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[17]。因此,血清高TC水平增加了分娩后產(chǎn)婦糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。GDM患者血清TBil水平明顯低于健康孕婦,而TBil具有心血管及腎臟保護(hù)作用。因此,血清TBil可反映患者有無早期腎臟損傷,并在一定程度上預(yù)測妊娠結(jié)局。

本研究結(jié)果顯示,觀察組在血糖及其他生化指標(biāo)、分娩結(jié)局、產(chǎn)婦并發(fā)癥、新生兒結(jié)局方面均優(yōu)于對照組,而不良反應(yīng)發(fā)生率2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)了胰島素治療GDM的可行性及安全性,對血糖的控制效果好,明顯降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生率,改善妊娠結(jié)局,且不增加不良反應(yīng),確保母嬰的安全。同時(shí)表明GDM患者存在胰島素缺乏,機(jī)體發(fā)生脂質(zhì)代謝紊亂,并損傷血管內(nèi)皮,影響肝腎功能,導(dǎo)致血清TC水平升高,TBil水平下降。而胰島素治療可調(diào)控血清TC、TBil水平,維持脂質(zhì)代謝平衡,增強(qiáng)脂蛋白酶活性,并保護(hù)血管內(nèi)皮功能,減輕肝腎功能損傷[18]。

綜上所述,GDM使用胰島素治療的效果確切,可明顯控制孕婦血糖水平,改善妊娠結(jié)局,保障母嬰安全,值得推廣應(yīng)用。

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