經(jīng)會陰與經(jīng)直腸前列腺穿刺對診斷PSA灰區(qū)/亞灰區(qū)患者前列腺癌應(yīng)用價值的比較研究

王海躒?龐昆?王靖凱?徐鵬?許浩?潘登?馬雨陽?張若然?韓從輝

【摘要】目的 比較經(jīng)會陰途徑超聲引導(dǎo)系統(tǒng)穿刺和經(jīng)直腸途徑超聲引導(dǎo)系統(tǒng)穿刺對前列腺特異性抗原（PSA）灰區(qū)/亞灰區(qū)患者前列腺癌的診斷價值。方法 收集行會陰和直腸前列腺穿刺術(shù)的PSA≤20 ng/mL患者的病例樣本數(shù)據(jù)共110例。根據(jù)患者行前列腺穿刺的兩種不同途徑進(jìn)行分組，比較兩種不同穿刺方法下的PSA處于4～10 ng/mL（灰區(qū)）/10～20 ng/mL（亞灰區(qū)）患者的前列腺癌檢出率和有臨床意義前列腺癌（CsPCa）檢出率；比較兩組患者不同穿刺方式下手術(shù)情況和疼痛程度，包括手術(shù)時間、出血量、術(shù)中和術(shù)后VAS疼痛評分；比較兩組并發(fā)癥情況，包括疼痛、發(fā)熱、血尿等情況，評估兩者并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 經(jīng)會陰途徑超聲引導(dǎo)系統(tǒng)穿刺的前列腺癌檢出率高于經(jīng)直腸系統(tǒng)穿刺（P < 0.05）。進(jìn)一步亞組分析顯示，PSA灰區(qū)患者兩組穿刺方式下檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），但PSA亞灰區(qū)患者經(jīng)會陰檢出率更高（P < 0.05）。PSA亞灰區(qū)CsPCa在穿刺陽性數(shù)中的占比要比PSA灰區(qū)更高（P < 0.05）。兩種不同穿刺方法在穿刺時間、出血量、疼痛程度和并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論 對于PSA灰區(qū)的患者兩種方式下前列腺癌檢出率相近，但對于PSA亞灰區(qū)患者，經(jīng)會陰途徑超聲引導(dǎo)系統(tǒng)穿刺有更高的診斷和應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】前列腺系統(tǒng)穿刺；前列腺癌；有臨床意義前列腺癌；前列腺特異性抗原；灰區(qū)；亞灰區(qū)；并發(fā)癥

Comparative study of the values of transperineal and transrectal prostate puncture in diagnosis of prostate cancer in patients with gray/sub-gray zone of PSA Wang Hailuo△， Pang Kun， Wang Jingkai， Xu Peng， Xu Hao， Pan Deng， Ma Yuyang， Zhang Ruoran， Han Conghui.△The Xuzhou Clinical College of Xuzhou Medical University / Department of Urology， Xuzhou Central Hospital， Xuzhou 221009， China

Corresponding author， Han Conghui， E-mail： 1312552260@qq.com

【Abstract】Objective To compare the diagnostic values of transperineal and transrectal ultrasound-guided prostate puncture for prostate cancer in patients with gray / sub-gray zone of prostate-specific antigen （PSA）. Methods A total of 110 samples were collected from patients with PSA≤20 ng/mL who underwent transperineal and transrectal ultrasound-guided prostate puncture. All patients were divided into two groups according to different patterns of prostate puncture. The detection rates of prostate cancer and CsPCa of patients with PSA in the gray/ sub-gray zone were compared between two different puncture methods. Surgical conditions and degree of pain were compared between two groups， including operation time， bleeding， intra-operative and post-operative VAS pain scores. The incidence of complications was also compared between two groups， including pain， fever and hematuria， etc. The probability of complications was assessed in two groups. Results The detection rate of prostate cancer in the transperineal ultrasound-guided prostate puncture was higher than that in the transrectal prostate puncture （P < 0.05）. Further subgroup analyses showed no statistical significance in the detection rates of prostate cancer in patients with PSA gray zone between two groups （P > 0.05）， but patients with PSA sub-gray zone in the transperineal ultrasound-guided prostate puncture group had a higher detection rate （P < 0.05）. PSA sub-gray zone CsPCa in the PSA sub-gray zone accounted for a higher proportion of patients with positive puncture than that in the PSA gray zone （P < 0.05）. There was no significant difference between two different puncture methods in terms of puncture time， bleeding， degree of pain and incidence of complications （all P > 0.05）. Conclusions For patients with PSA gray zone， there is no significant difference in the detection rate of prostate cancer between two modalities. Nevertheless， for patients with PSA between 10-20 ng/mL

sub-gray zone， transperineal ultrasound-guided prostate puncture yields better diagnostic and application value compared with transrectal ultrasound-guided prostate puncture.

【Key words】Prostate puncture； Prostate； Clinically significant prostate cancer； PSA； Gray zone； Sub-gray zone；

Complication

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。其發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中位居第二［1］。在亞洲，其發(fā)病率和相關(guān)病死率也呈快速升高趨勢，對患者的生命安全造成了嚴(yán)重的危害［2］。所以需要盡早對前列腺癌予以明確診斷。前列腺特異性抗原（PSA）是前列腺癌篩查的重要生物學(xué)標(biāo)志物。對于PSA異常的患者需要行前列腺穿刺活組織檢查（活檢）明確診斷，但PSA介于4～10 ng/mL（灰區(qū)）患者穿刺檢出率較低，且無臨床意義前列腺癌（CisPCa）占比較高［3-4］。CisPCa治療方式以期待觀察和主動監(jiān)測為主，不進(jìn)行根治性治療。當(dāng)PSA>20 ng/mL時，前列腺癌檢出率較高，且多為有臨床意義前列腺癌（CsPCa）［5］。但其發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的可能性大，根治性治療措施相對有限［6-7］。

當(dāng)PSA處于10～20 ng/mL（亞灰區(qū)）時，前列腺癌檢出率和CsPCa占比相對較高，且多為中低危前列腺癌，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率相對較低，符合根治性治療適應(yīng)證的患者相對更多［8］。如果能提高該區(qū)間前列腺癌穿刺檢出率，對該部分患者的臨床診斷和后續(xù)治療都有著重要意義。在我國，目前臨床上多采用經(jīng)直腸途徑超聲引導(dǎo)系統(tǒng)穿刺。經(jīng)會陰前列腺穿刺在臨床上越來越受到關(guān)注［9］。本研究比較經(jīng)會陰和經(jīng)直腸途徑超聲引導(dǎo)系統(tǒng)穿刺對PSA“亞灰區(qū)”患者前列腺癌的應(yīng)用效果，并與PSA灰區(qū)患者對比，為改善該P(yáng)SA區(qū)間患者前列腺癌的診斷和后續(xù)治療提供臨床及理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

本研究為觀察性研究，分為經(jīng)直腸組和經(jīng)會陰組。前列腺癌檢出率為主要觀察因素。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)和預(yù)實驗結(jié)果，經(jīng)會陰途徑穿刺的前列腺癌檢出率約為55%，經(jīng)直腸途徑穿刺的前列腺癌檢出率約為28%，設(shè)α=0.05、β=0.20。利用PASS 15軟件計算得到兩組樣本量n1=n2=49。本研究收集了2023年3月至2023年11月接受前列腺穿刺活檢的、PSA處于4～20 ng/mL患者110例。本研究中用于臨床研究和分析的所有方法均遵循徐州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會（XZXY-LK-20230523-078） 批準(zhǔn)的規(guī)定進(jìn)行，并取得患者及其家屬知情同意。

二、病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會（CUA）指南，符合前列腺穿刺指征；②年齡>

18歲，充分告知研究方案后主動愿意配合；③意識狀態(tài)清醒，能進(jìn)行有效溝通。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①直腸有嚴(yán)重痔瘡、肛門狹窄、出血傾向等疾病者；②前列腺急性炎癥者；③會陰部皮膚感染、炎癥破潰等患者；④血糖未控制的糖尿病患者。

三、手術(shù)方法

1.經(jīng)直腸前列腺系統(tǒng)穿刺術(shù)

直腸穿刺者術(shù)前禁食、予甘油灌腸劑灌腸清理腸道，并予抗菌處理?；颊呷∽髠?cè)臥位，充分暴露肛門，常規(guī)會陰及肛門區(qū)消毒鋪巾后。準(zhǔn)備10 mL利多卡因局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸行前列腺系統(tǒng)穿刺術(shù)，選取位點(diǎn)進(jìn)行12針系統(tǒng)穿刺。穿刺完成后用紗布壓迫肛門進(jìn)行止血。

2.經(jīng)會陰前列腺系統(tǒng)穿刺術(shù)

先用碘伏清洗消毒患者會陰及周圍皮膚?；颊呷〗厥?，消毒鋪巾后，準(zhǔn)備1%利多卡因注射液20 mL，肛門上方處2 cm旁開中線約1 cm處為穿刺點(diǎn)，行會陰部麻醉神經(jīng)阻滯。自由手在BK雙平面探頭超聲引導(dǎo)下進(jìn)行常規(guī)系統(tǒng)12針穿刺。檢測完成后消毒、加壓包扎。

四、觀察指標(biāo)

比較經(jīng)會陰組和經(jīng)直腸組的以下指標(biāo)：①對PSA灰區(qū)、亞灰區(qū)患者的前列腺癌檢出率和CsPCa檢出率；②手術(shù)情況和疼痛程度，如手術(shù)時間、出血量、穿刺針數(shù)、術(shù)中和術(shù)后視覺模擬量表（VAS）疼痛評分；③并發(fā)癥情況，如發(fā)熱、尿潴留、血尿、直腸出血等情況，評估2組并發(fā)癥發(fā)生率。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 27.0處理數(shù)據(jù)。計量資料采用Shapiro-

Wilk檢驗是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布者以表示，不符合正態(tài)分布者以M（P25，P75）表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ 2檢驗或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、經(jīng)直腸組和經(jīng)會陰組患者的一般資料比較

經(jīng)直腸組和經(jīng)會陰組患者的年齡、PSA水平、前列腺體積比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>

0.05），見表1。

二、經(jīng)直腸組和經(jīng)會陰組患者的PSA水平、前列腺癌檢出率及CsPCa比例比較

經(jīng)會陰組的前列腺癌檢出率高于直腸組（P < 0.05），見表2。分層分析顯示，PSA灰區(qū)患者在兩種方式下的前列腺癌檢出率和其中CsPCa比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；PSA亞灰區(qū)患者經(jīng)會陰組前列腺癌檢出率和CsPCa比例高于直腸組（P < 0.05），見表3。

三、經(jīng)直腸組和經(jīng)會陰組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

經(jīng)直腸組的穿刺時間長于經(jīng)會陰組（P < 0.05），2組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >

0.05）。兩組患者總體、探針插入、穿刺過程的VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）；經(jīng)會陰組麻醉給藥過程VAS評分高于經(jīng)直腸組（P < 0.05）。見表4。

四、經(jīng)直腸組和經(jīng)會陰組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

經(jīng)直腸組和經(jīng)會陰組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表5。經(jīng)直腸組有2例患者出現(xiàn)尿潴留和血尿的復(fù)合并發(fā)癥，發(fā)熱2例，分別持續(xù)2 d和3 d，平均體溫為39.7 ℃和38.9 ℃。

討論

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。通常認(rèn)為，PSA水平與前列腺癌病理分級直接相關(guān)，但其并非前列腺癌特異性標(biāo)志物［10-11］。前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。PSA較低時其前列腺癌穿刺檢出率也較低。在中國，PSA灰區(qū)的前列腺癌檢出率僅為25.1%［12］。但低PSA水平前列腺癌仍顯示出惡性腫瘤的特征，約20%的PSA≤20 ng/mL的患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，錯過了根治性治療的最佳時機(jī)［13-14］。因此在PSA≤20 ng/mL范圍內(nèi)提高前列腺癌穿刺檢出率至關(guān)重要。臨床上筆者參考PSA 灰區(qū)的概念，擬將PSA介于10～20 ng/mL這個特殊的區(qū)間稱為PSA亞灰區(qū)。前列腺穿刺中國專家共識指出會陰前列腺穿刺感染風(fēng)險小，直腸出血少，對前列腺尖部和移行區(qū)的腫瘤檢出率高［9］。因此，本研究比較經(jīng)會陰和經(jīng)直腸途徑超聲引導(dǎo)系統(tǒng)穿刺對診斷PSA灰區(qū)/亞灰區(qū)患者的前列腺癌的應(yīng)用價值。

目前一般認(rèn)為直腸前列腺穿刺途經(jīng)容易錯過前列腺外周區(qū)和尖部，漏診率要更高［15］。Chen等［16］的研究認(rèn)為，兩種活檢方法的惡性腫瘤診斷準(zhǔn)確性至少相當(dāng)，但經(jīng)會陰總檢出率較經(jīng)直腸高（63.5% vs. 50%，P = 0.012）。而Lu等［17］的研究顯示，經(jīng)直腸的檢出率要高于經(jīng)會陰（56.3% vs. 44.4%，P = 0.012）。本研究比較兩種不同穿刺方法對PSA灰區(qū)/亞灰區(qū)前列腺癌檢出率和CsPCa在穿刺陽性數(shù)中的比例差異。結(jié)果顯示經(jīng)會陰組的總體前列腺癌檢出率要高于經(jīng)直腸組（P < 0.05）。其中PSA灰區(qū)患者前列腺癌檢出率和CsPCa比例比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。但在PSA亞灰區(qū)，經(jīng)會陰組都高于經(jīng)直腸組。提示經(jīng)會陰系統(tǒng)穿刺對于PSA亞灰區(qū)患者可能具有更好的診斷價值。此外PSA亞灰區(qū)CsPCa比例高于PSA灰區(qū)。經(jīng)會陰系統(tǒng)穿刺提高了PSA亞灰區(qū)前列腺癌的檢出率，提高的主要是CsPCa的檢出率。CsPCa檢出率的提高對明確診斷、改善后續(xù)治療和患者預(yù)后起到了積極作用，表明提高PSA亞灰區(qū)前列腺癌檢出率有重要的臨床意義。

本研究顯示，經(jīng)會陰組和經(jīng)直腸組兩者的術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)會陰穿刺部位與前列腺距離較遠(yuǎn)，穿刺針道長，可能導(dǎo)致穿刺時間延長［18］。本研究中經(jīng)會陰組手術(shù)時間短于經(jīng)直腸組。經(jīng)會陰穿刺的學(xué)習(xí)曲線更短，醫(yī)師在行約10例穿刺活檢后，其檢測的熟練度和精準(zhǔn)度都有明顯提升。表明經(jīng)會陰途徑系統(tǒng)穿刺在臨床廣泛應(yīng)用有更好的可行性。此外本研究還使用VAS評估患者在手術(shù)過程中的整體疼痛評分，兩種穿刺方式下患者疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。一般認(rèn)為，會陰部的皮膚較為敏感，前列腺囊周圍的神經(jīng)血管束更豐富，而直腸黏膜對疼痛的敏感度較低，穿刺時經(jīng)直腸更易被接受。但也有研究表明經(jīng)會陰穿刺疼痛程度輕，患者接受度更高［19］。本研究將患者在穿刺活檢期間的疼痛數(shù)據(jù)分為不同的部分，包括超聲探頭插入、局部麻醉和活檢本身，分別進(jìn)行疼痛評價，綜合分析兩種穿刺方式的舒適度。研究顯示經(jīng)會陰組在局部麻醉過程中的疼痛程度要高于直腸組，但在穿刺本身過程中疼痛差異并不明顯。

并發(fā)癥是評價手術(shù)安全性的重要指標(biāo)，通常認(rèn)為經(jīng)直腸穿刺的感染、出血等發(fā)生率更高［20］。根據(jù)澳大利亞醫(yī)療中心相關(guān)研究，經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后感染并發(fā)癥的總體發(fā)生率僅為0.86%，而引發(fā)膿毒血等重癥發(fā)生率為0.03%，并且無死亡病例［21］。本研究中，經(jīng)會陰組較經(jīng)直腸組在出血、血尿、發(fā)熱、尿潴留等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率下降不明顯，表明兩種穿刺方式的安全性相近；經(jīng)直腸組出現(xiàn)2例術(shù)后發(fā)熱癥狀，分別持續(xù)2 d和3 d，平均體溫為39.7 ℃和38.9 ℃。直腸腸道內(nèi)存在大量細(xì)菌，在穿刺過程中容易通過穿刺針進(jìn)入血液或前列腺組織，進(jìn)一步引發(fā)菌毒血癥、膿毒血癥等并發(fā)癥，增加感染風(fēng)險。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為相對于直腸，會陰部細(xì)菌較少，通過表面消毒基本可形成清潔區(qū)域，可能降低感染等并發(fā)癥的風(fēng)險，因此被認(rèn)為是一種更加安全的選擇。本研究中經(jīng)直腸穿刺雖在術(shù)后出血率與經(jīng)會陰穿刺比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，但出現(xiàn)1例直腸出血患者，相關(guān)文獻(xiàn)也報道血便及直腸出血僅發(fā)生在經(jīng)直腸前列腺穿刺的患者，提示經(jīng)會陰穿刺能更有效規(guī)避直腸出血［22］。此外，研究中多數(shù)患者肉眼血尿較輕微，通常為初始或終末血尿，無需特殊處理。前列腺穿刺后血尿主要是因為穿刺過程中傷及尿道，誘發(fā)出血。直腸屬于空腔臟器，血供豐富，受到損傷更易出血。但由于經(jīng)會陰穿刺針入針方式與尿道平行，能更準(zhǔn)確地選擇穿刺位置，有效地避開尿道，從而降低損傷尿道的風(fēng)險。因此引發(fā)的出血反應(yīng)也相對較輕［23］。本研究受限于研究的病例數(shù)量，仍需更多樣本量、更長時間的研究進(jìn)一步驗證、完善和提高。

綜上所述，PSA灰區(qū)患者兩種方式下前列腺癌檢出率差異不明顯。但經(jīng)會陰途徑系統(tǒng)穿刺比經(jīng)直腸更能提高PSA亞灰區(qū)患者的前列腺癌檢出率，且提高的主要是CsPCa的檢出率。對于PSA亞灰區(qū)患者，兩種方式在疼痛、出血、感染等并發(fā)癥均接近，具有同等的安全性。經(jīng)會陰途徑系統(tǒng)穿刺對PSA亞灰區(qū)患者有更高的診斷和應(yīng)用價值。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-10-23）

（本文編輯：林燕薇）