三聯(lián)抗生素糊劑聯(lián)合牙髓血運重建術治療牙髓炎壞死恒牙的療效及對齦溝液中細胞因子的影響

周姝含 周奕含 陳沖

[摘要]目的：探究三聯(lián)抗生素糊劑聯(lián)合牙髓血運重建術治療牙髓炎壞死恒牙的療效以及對齦溝液中血管內皮細胞生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（Basic fibroblast growth factor，bFGF）的影響。方法：選取2019年6月-2022年6月筆者醫(yī)院收治的60例行牙髓血運重建術的牙髓炎壞死恒牙患者，隨機分為觀察組和對照組，每組30例。對照組應用氫氧化鈣糊劑，觀察組應用三聯(lián)抗生素糊劑。監(jiān)測兩組患者治療前后的臨床療效，術后1個月、2個月、3個月的疼痛視覺模擬（Visual analogue scale，VAS）評分，齦溝液中VEGF、bFGF和血小板衍生生長因子（Platelet-derived growth factor，PDGF）水平。調查兩組患者治療后滿意度及不良反應發(fā)生情況。結果：治療后，觀察組總有效率、滿意度、VEGF水平、bFGF和PDGF水平均高于對照組（P＜0.05）；患者術后1個月、2個月、3個月VAS評分低于對照組（P＜0.05）；兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：三聯(lián)抗生素糊劑聯(lián)合牙髓血運重建術治療牙髓炎壞死恒牙效果良好，可以幫助修復牙髓組織和根尖組織，有效減輕患者疼痛程度，促進牙根發(fā)育。

[關鍵詞]三聯(lián)抗生素糊劑；牙髓血運重建術；牙髓炎；恒牙壞死；內皮細胞生長因子；堿性成纖維細胞生長因子

[中圖分類號]R781.3? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）02-0158-04

Effect of Triple Antibiotic Paste Combined with Pulp Revascularization in Treatment of Pulpitis and Necrotic Permanent Teeth and Its Influence on Cytokines in Gingival Crevicular Fluid

ZHOU Shuhan1，ZHOU Yihan2，CHEN Chong3

（1.Department of Dentistry and Endodontics，Suzhou Stomatological Hospital，Suzhou 215000，Jiangsu，China; 2.Network and Information Technology Center，Shanghai University of Finance and Economics，Shanghai 200433，China; 3.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Suzhou Stomatological Hospital，Suzhou 215000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To explore the effect of of triple antibiotic paste combined with dental pulp revascularization on permanent necrotic teeth with pulpitis and its effect on vascular endothelial growth factor （VEGF） and basic fibroblast growth factor （bFGF） in gingival crevicular fluid. Methods? A total of 60 patients with permanent necrotic teeth with pulpitis in author's hospital from June 2019 to June 2022 were selected and randomly divided into study group（n=30） and control group（n=30）. The control group received calcium hydroxide combined with dental pulp revascularization， the study group was treated with triple antibiotic paste combined with dental pulp revascularization. Compare the clinical efficacy， the visual analogue scale （VAS） at the first month， the 2th month and the 3th month after operation， the levels of VEGF， bFGF and platelet derived growth factor （PDGF）. The satisfaction and adverse reactions of the two groups were investigated. Results? After treatment， the total effective rate， the satisfaction， the level of VEGF， the level of bFGF and the level of PDGF were higher， the the VAS score at the first month， at the 2th month and the 3th month of the study group were lower than those of the control group （P＜0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups（P＞0.05）. Conclusion? The triple antibiotic paste combined with dental pulp revascularization in the treatment of permanent necrotic teeth with pulpitis have a good effect which can effectively reduce the pain of patients， repair pulp and apical tissue and promote root development.

Key words： triple antibiotic paste; dental pulp revascularization; pulpitis; permanent necrotic teeth; vascular endothelial growth factor; basic fibroblast growth factor

年輕恒牙因還未發(fā)育完全，其牙質較薄，磨耗少，在發(fā)育過程中易受外傷、牙齒畸形、齲病等因素影響造成牙髓炎、牙齒損傷和牙周病等，從而影響牙根發(fā)育和牙周健康[1-2]。早期牙髓炎的治療方式多為根尖誘導成形術，但其治療效果不佳，且會對患者牙根和牙齒造成一定影響，給患者口腔健康和生活質量帶來較大困擾[3]。目前臨床上治療牙髓炎大多采用牙髓血運重建術，不但可以修復壞死的牙髓，還可通過徹底消毒根管為根尖發(fā)育提供良好環(huán)境，從而使牙本質再生，牙根持續(xù)發(fā)育[4-5]，根管消毒是牙髓血運重建術的關鍵。根管消毒和封管常用到氫氧化鈣糊劑和抗生素糊劑，但氫氧化鈣會降低牙齒硬度和牙齒抗折性[6]。本研究通過使用三聯(lián)抗生素糊劑聯(lián)合牙髓血運重建術治療牙髓炎壞死恒牙，旨在探究其臨床效果及對齦溝液中VEGF、bFGF的影響，以期為牙髓炎壞死恒牙的治療提供數(shù)據(jù)參考。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2019年6月-2022年6月筆者醫(yī)院收治的60例牙髓炎壞死恒牙患者為研究對象，隨機分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。觀察組：男15例，女15例，年齡9～16歲，平均（11.38±1.14）歲，根管喇叭型18例，管壁內聚型12例；對照組：男14例，女16例；年齡8～15歲，平均（11.99±1.82）歲，根管喇叭型17例，管壁內聚型13例。比較兩組患者性別、年齡、壞死牙型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經蘇州口腔醫(yī)院倫理學委員會審批通過（批準號：SZKQYY-2018-HB010）。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①符合牙髓炎壞死恒牙診斷標準[7]，X線片顯示牙根未發(fā)育完全；②患者精神正常，可進行正常溝通交流；③治療前3個月未服用抗生素或免疫制劑類藥物；④患者自愿簽署知情同意書且經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2.2 排除標準：①合并免疫系統(tǒng)疾病或感染性疾病者；②合并口腔內除牙髓炎以外疾病者；③合并心、肝、腎等臟器疾病者；④對本研究藥物過敏者。

1.3 方法：兩組患者術前均拍攝X線片，判斷患者恒牙牙周和牙根發(fā)育情況。對照組進行牙髓血運重建術，氫氧化鈣糊劑（朗力生物醫(yī)藥有限公司，2 g，鄂械注準20162632224）根管封藥。對患者局部麻醉后使用橡皮障隔離、去腐、拔髓，并測定根管長度構建髓腔根管通道。使用2.5%次氯酸鈉溶液沖洗根管后采用次氯酸鈉+EDTA溶液交替沖洗根管5 min，然后用無菌干燥紙干燥根管，采用氫氧化鈣糊劑封閉根管，玻璃離子水門?。绹?M公司，751）封閉根管7 d后觀察患者牙周情況。若牙周有炎癥則需按上述步驟進行重復治療，若牙齒無明顯叩痛或松動，則用次氯酸鈉+EDTA溶液交替沖洗根管，再用生理鹽水沖洗根管10 min，干燥根管后用根管銼刺激根尖出血，出血量需至釉質牙骨質下約2 mm處，血液凝固后用玻璃離子水門汀封閉根管，再用光固化復合樹脂嚴密填充。

觀察組進行牙髓血運重建術，三聯(lián)抗生素糊劑（環(huán)丙沙星：江蘇晨牌藥業(yè)有限公司，0.25 克/片，國藥準字H32021943；甲硝唑：武漢武藥制藥有限公司，0.2 克/片，國藥準字H42021744；米諾環(huán)素：昆藥集團股份有限公司，50毫克/粒，國藥準字H10940017，三種藥按照1：1：1比例與氯化鈉注射液調制成20 mg/ml的糊劑）根管封藥，其余操作步驟與對照組相同。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效評價標準[8]：患牙臨床癥狀消失，根尖組織病變消失，牙根增長，根尖周組織生長正常，患牙無叩痛或松動，牙周狀況良好為顯效；患牙臨床癥狀消失，根尖周組織病變情況改善，患牙無叩痛或松動，牙周狀況良好為有效；患牙臨床癥狀無改善或加重，根尖周病變組織無改善，牙周狀況存在感染或發(fā)炎等為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 疼痛視覺模擬評分[9]：采用VAS評分表評估患者治療前和治療后1個月、2個月、3個月的疼痛程度，總分10分，疼痛程度與分數(shù)呈正相關。

1.4.3 齦溝液細胞因子：分別于治療前和治療后采集患者齦溝液，用ELISA試劑盒（ABCam）檢測患者齦溝液VEGF、bFGF和PDGF水平，相關操作均按照說明書進行。

1.4.4 患者滿意度：觀察并統(tǒng)計兩組治療后患者在牙齒顏色、咬合度、咀嚼三方面的滿意度，每項記分0～10分，分數(shù)越高患者滿意度越好。

1.4.5 不良反應：觀察并統(tǒng)計兩組不良反應發(fā)生情況（包括牙周發(fā)炎、感染等）。

1.5 統(tǒng)計學分析：數(shù)據(jù)處理與分析采用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（xˉ±s）表示，行t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組患者療效比較：治療后，觀察組總有效率（90.00%）高于對照組（66.67%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者VAS評分比較：治療后，兩組VAS評分均降低，且隨著時間延長VAS評分逐漸降低（P＜0.05），觀察組治療后1個月、2個月、3個月的VAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者細胞因子水平比較：治療后，兩組患者VEGF、bFGF和PDGF水平均升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者滿意度比較：治療后3個月，觀察組患者的滿意度評分均高于對照組（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較：觀察組患者發(fā)生1例牙周發(fā)炎和2例感染，不良反應發(fā)生率為10.00%；對照組患者發(fā)生1例牙周發(fā)炎和1例感染，不良反應發(fā)生率為6.67%，兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.218，P=0.640）。

3? 討論

年輕恒牙是兒童時期牙根尚未發(fā)育完全的牙齒，其髓腔大，較易因外傷、病菌感染等引發(fā)牙髓炎癥等，牙髓炎可導致牙髓壞死，降低牙齒抗折性，影響牙根的正常發(fā)育[10-11]。傳統(tǒng)的治療多采用根尖誘導形成術，但其需反復換藥，容易造成二次感染，且治療時間較長，預后較差[12]。因此探究一種安全高效的治療方法很有必要。

目前，牙髓血運重建術在臨床上得到廣泛使用。與傳統(tǒng)治療方法相比，它不僅可以做到徹底消毒，還不會損傷到牙髓，同時也有利于牙髓細胞的增殖和牙根的繼續(xù)發(fā)育[13]，操作簡便。此外，牙髓血運重建還需進行嚴格的冠方封閉，保證根管內的無菌狀態(tài)，預防微滲漏造成的再感染現(xiàn)象發(fā)生，從而降低治療失敗率。三聯(lián)抗生素糊劑是由環(huán)丙沙星、甲硝唑、米諾環(huán)素等比例配制而成，其中環(huán)丙沙星屬于喹諾酮類抗菌藥，甲硝唑是硝基咪唑類抗菌藥，兩者都可抑制細菌DNA的合成和分化，達到殺菌消毒的目的。米諾環(huán)素則可以抑制革蘭氏陰性和陽性菌，三種藥聯(lián)合使用可有效殺滅細菌[14]。三種抗生素聯(lián)合應用可達到藥理作用互補，協(xié)同增強抗菌療效，從而有效清除根管內細菌，進一步保證根管內無菌狀態(tài)。本研究結果中，治療后觀察組總有效率和患者滿意度高于對照組，說明牙髓血運重建術聯(lián)合三聯(lián)抗生素糊劑可有效改善牙髓健康狀況，起到較好的根管殺菌消毒的效果，更好地滿足患者日常牙齒使用需求。此外，牙髓炎還會引起口腔腫脹和疼痛等，嚴重影響患者日常生活[15]。本研究結果中，治療后觀察組患者VAS評分低于對照組，說明牙髓血運重建術聯(lián)合三聯(lián)抗生素糊劑可有效減緩患者疼痛，分析原因可能是抗生素直接作用于病灶，緩解了患者的術后疼痛[16]。兩組不良反應發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異，說明牙髓血運重建術聯(lián)合三聯(lián)抗生素糊劑較安全。

bFGF和VEGF是評價牙髓健康的重要指標。有研究證明，牙髓重建術中的血凝塊內含大量bFGF和VEGF，其可誘導干細胞分化，對牙本質、牙骨質細胞形成有促進作用[17]。VEGF可增加血管通透性，還可激活內皮細胞誘導新血管的生成[18]，在組織損傷修復中至關重要，根據(jù)表3，觀察組治療后齦溝液VEGF水平明顯升高，提示牙髓血運重建術聯(lián)合三聯(lián)抗生素糊劑療法可誘導內皮細胞增殖以及血管網絡形成能力，即促進血管再生，這對恢復牙髓組織以及功能有重要作用。bFGF是成纖維生長因子，其參與發(fā)育、發(fā)育、炎癥、傷口愈合、細胞增殖、遷移、成骨分化、血管生成和細胞外間質形成[19]。眾所周知，外源性bFGF可以維持干細胞的自我更新、高增殖和多向分化潛能，其在牙髓治療中在經牙髓治療的人類牙齒中誘導體內再細胞化和血運重建，并且可以通過刺激 bFGF 在牙髓再生中募集和隨后分化牙髓細胞，誘導成釉細胞、牙本質細胞等增殖分化，還能促進創(chuàng)傷組織愈合等[20]。此外，bFGF作為疼痛致敏的傷口愈合因子，在炎癥和組織再生過程中釋放，這可能是觀察組患者治療后VAS疼痛評分降低的機制之一。PDGF是多肽生長因子，其作為一種有效的促有絲分裂、促血管生成和化學吸引劑，被廣泛應用于組織再生，并且已被認為是傷口愈合和組織修復的關鍵介質。PDGF還可通過促進VEGF的分泌而具有間接的血管生成作用[21]。更重要的是PDGF也是間充質干細胞和許多其他細胞類型強大的化學吸引劑，可以通過募集干細胞來促進組織再生，以劑量依賴的方式促進人牙源性干細胞向成牙本質細胞分化[22]。本研究結果中，治療后觀察組的bFGF、VEGF和PDGF水平均高于對照組，說明牙髓血運重建術聯(lián)合三聯(lián)抗生素糊劑可以增加血管通透性，修復受損牙髓及牙周組織，促進牙髓細胞的增殖和牙本質的形成。

綜上所述，牙髓血運重建術聯(lián)合三聯(lián)抗生素糊劑治療牙髓炎壞死恒牙可獲得良好的治療效果，有效緩解患者疼痛，促進患者根尖組織細胞分化和牙根發(fā)育，值得推廣。

[參考文獻]

[1]劉學軍，徐家敏.牙髓血運重建術治療年輕恒牙根尖周病變的臨床及影像學評估[J].口腔醫(yī)學研究，2020，36（7）：630-634.

[2]劉學，胥陽，孫雅娜，等.不同糊劑在牙髓血運重建術治療年輕恒牙牙髓炎壞死患者中的應用價值分析[J].河北醫(yī)學，2022，28（3）：490-494.

[3]Songtrakul K，Azarpajouh T，Malek M，et al.Modified apexification procedure for immature permanent teeth with a necrotic pulp/apical periodontitis： A case series[J].J Endod，2020，46（1）：116-123.

[4]張玉杰，張楠，張雪飛，等.牙髓血運重建術治療年輕恒牙根尖周病變的效果及安全性觀察[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2020，32（10）：54-57.

[5]陳木棠，史玉娟，劉俊紅.牙髓血運重建術聯(lián)合MTA對年輕恒牙合并根尖周病變患者牙根管壁厚度的影響[J].中國美容醫(yī)學，2018，27（8）：101-104.

[6]鄧蓓，江喆.氫氧化鈣和洗必泰作為根管內藥物在治療年輕恒牙因外傷致牙髓壞死后行牙髓血運重建治療中的效果觀察[J].貴州醫(yī)藥，2020，44（8）：1239-1240.

[7]彭楚芳，趙玉鳴，楊媛，等.牙髓血運重建治療年輕恒牙彌漫性牙髓炎的回顧性分析[J].中華口腔醫(yī)學雜志，2017，52（1）：10-15.

[8]王小黎，徐麗，張容秀，等.Vitapex對年輕恒牙牙髓血運重建術療效的影響[J].中華全科醫(yī)學，2020，18（5）：727-729，756.

[9]Stolt M，Hjerppe A，Hietanen H，et al.Local treatment of pressure ulcers in longterm care： a correlational cross-sectional study[J].J Wound Care，2019，28（6）：409-415.

[10]姚金姍.三聯(lián)抗生素糊劑與氫氧化鈣糊劑在年輕恒牙牙髓炎壞死牙髓血運重建治療中的效果[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2021，15（21）：78-81.

[11]Manji F，Dahlen G，F(xiàn)ejerskov O.Caries and periodontitis： contesting the conventional wisdom on their aetiology[J].Caries Res，2018，52（1）：

548-564.

[12]Tuloglu N，Bayrak S.Comparative evaluation of mineral trioxide aggregate and bioaggregate as apical barrier material in traumatized nonvital， immature teeth： a clinical pilot study[J].Niger J Clin Pract，2016，19（1）：52-57.

[13]Nakakura-Ohshima K，Quispe-Salcedo A，Sano H，et al.The effects of reducing the root length by apicoectomy on dental pulp revascularization following tooth replantation in mice[J].Dent Traumatol，2021，37（5）：677-690.

[14]Sabrah A H A，Alasmar A A，Alsoleiha F，et al.The discoloration effect of diluted minocycline containing triple antibiotic gel used in revascularization[J].J Dent Sci，2020，15（2）：181-185.

[15]徐靜晨，黃睿潔.三聯(lián)抗生素糊劑在年輕恒牙牙髓再生中的應用[J].口腔醫(yī)學研究，2019，35（7）：b629-631.

[16]Zancan R F，Cavenago B C，Oda D F，et al.Antimicrobial activity and physicochemical properties of antibiotic pastes used in regenerative endodontics[J].Braz Dent J，2019，30（6）：536-541.

[17]Santamaria-Jr M，Bagne L，Zaniboni E，et al.Diabetes mellitus and periodontitis： Inflammatory response in orthodontic tooth movement[J].Orthod Craniofac Res，2020，23（1）：27-34.

[18]Ahmad A，Nawaz M I.Molecular mechanism of VEGF and its role in pathological angiogenesis[J].J Cell Biochem，2022，123（12）：1938-1965.

[19]Jaukovi? A，Kukolj T，Trivanovi? D，et al.Modulating stemness of mesenchymal stem cells from exfoliated deciduous and permanent teeth by IL-17 and bFGF[J].J Cell Physiol，2021，236（11）：7322-7341.

[20]Chen Y J，Zhao Y H，Zhao Y J，et al.Potential dental pulp revascularization and odonto-/osteogenic capacity of a novel transplant combined with dental pulp stem cells and platelet-rich fibrin[J].Cell Tissue Res，2015，15（8）：12-15.

[21]Conde M C，Chisini L A，Demarco F F，et al.Stem cell-based pulp tissue engineering： variables enrolled in translation from the bench to the bedside， a systematic review of literature[J].Int Endod J，2015，32（7）：12-13.

[22]Zhang M，Jiang F，Zhang X，et al.The effects of platelet-derived growth factor-BB on human dental pulp stem cells mediated dentin-pulp complex regeneration[J].Stem Cells Transl Med，2017，6（12）：2126-2134.

[收稿日期]2022-11-04

本文引用格式：周姝含，周奕含，陳沖.三聯(lián)抗生素糊劑聯(lián)合牙髓血運重建術治療牙髓炎壞死恒牙的療效及對齦溝液中細胞因子的影響[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（2）：158-161.