氫氧化鈣和替硝唑聯(lián)合濃縮生長因子治療年輕恒牙牙髓壞死或根尖周炎療效觀察

肖俊文 高旋 楊光

[摘要]目的：觀察氫氧化鈣、替硝唑聯(lián)合濃縮生長因子治療年輕恒牙牙髓壞死或根尖周炎的療效。方法：將2019年7月-2021年4月筆者醫(yī)院診治的86例單根管年輕恒牙牙髓壞死或根尖周炎患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組[n=43，采用牙髓血運(yùn)重建術(shù)（Pulp revascularization，PR），其中的根管消毒環(huán)節(jié)應(yīng)用氫氧化鈣、替硝唑]和濃縮生長因子組（n=43，在常規(guī)組基礎(chǔ)上加用濃縮生長因子）。術(shù)后12個月復(fù)查判定兩組療效，并比較兩組管壁厚、根長、咀嚼效能（咬合力和咀嚼效率）和牙骨樣組織沉積率。結(jié)果：濃縮生長因子組總有效率為95.35%，常規(guī)組為81.40%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12個月，兩組根管壁均較術(shù)前增厚，根長均較術(shù)前明顯增加（P＜0.05），咬合力、咀嚼效率均較術(shù)前明顯增高（P＜0.05），且濃縮生長因子組根管壁明顯較常規(guī)組厚、根長明顯較常規(guī)組長（P＜0.05），咬合力、咀嚼效率明顯較常規(guī)組高（P＜0.05）；濃縮生長因子組術(shù)后6個月、12個月牙骨樣組織沉積率均明顯較常規(guī)組高（P＜0.05）。結(jié)論：在牙髓壞死或根尖周炎患者PR中采用氫氧化鈣、替硝唑聯(lián)合濃縮生長因子，可明顯提高牙骨樣組織沉積率，能有效促進(jìn)根管生長及患牙功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]根管消毒；濃縮生長因子；年輕恒牙；牙髓壞死；血運(yùn)重建術(shù)

[中圖分類號]R781.4+2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）02-0146-04

Clinical Observation of Calcium Hydroxide， Tinidazole and Concentrated Growth Factor in the Treatment of Pulp Necrosis or Periapical Periodontitis of Young Permanent Teeth

XIAO Junwen1，GAO Xuan2，YANG Guang2

（1.Department of Stomatology，Wuhan Ninth Hospital，Wuhan 430081，Hubei，China; 2.Wuhan Dongxihu High Rotation Stomatological Clinic，Wuhan 430081，Hubei，China）

Abstract： Objective? To observe the curative effect of calcium hydroxide and tinidazole combined with concentrated growth factor on pulp necrosis or periapical periodontitis of young permanent teeth. Methods? From July 2019 to April 2021， 86 young children with permanent tooth pulp necrosis or apical periodontitis diagnosed and treated in author’s hospital were grouped into the routine group [n=43， application of calcium hydroxide and tinidazole in root canal disinfection in pulp revascularization （PR）] and concentrated growth factor group （n=43， concentrated growth factor was added on the basis of routine group） according to the random number table method. At 12 months after the operation， the curative effect of the two groups was judged， and the wall thickness， root length， masticatory efficiency [bite force， masticatory efficiency] and the deposition rate of cementum-like tissue were compared between the two groups. Results? The total effective rate was 95.35% in the concentrated growth factor group and 81.40% in the routine group， there was a obvious difference between the groups （P＜0.05）; at 12 months after operation， the root canal wall in both groups was thicker than that before operation （P＜0.05）， the root length was obviously increased （P＜0.05）， and the occlusal force and chewing efficiency were obviously higher than those before operation （P＜0.05）， and the root canal wall in the concentrated growth factor group was obviously thicker than that in the conventional group （P＜0.05）， the root length was obviously longer than that in the conventional group （P＜0.05）， and the occlusal force and chewing efficiency were obviously higher than those in the conventional group （P＜0.05）. The deposition rates of cementoid tissue at 6 and 12 months in the concentrated growth factor group were obviously higher than those in the conventional group （P＜0.05）. Conclusion? The combination of calcium hydroxide and tinidazole concentration of growth factor in PR of patients with pulp necrosis or periapical inflammation can significantly improve the deposition rate of bone tissue， effectively promote the growth of root canal and functional recovery of affected teeth.

Key words： root canal disinfection; concentrated growth factors; young permanent teeth; pulp necrosis; pulp revascularization

年輕恒牙是指根管末端的開口尚未發(fā)育完全的恒牙，多由于外傷、齲病等原因致根尖周病變、牙髓壞死，使牙根發(fā)育受到嚴(yán)重影響，出現(xiàn)牙根短小、根管末端的開口閉合不全、管壁薄弱等不良情況，從而嚴(yán)重?fù)p害患兒口腔健康[1]。既往臨床對于年輕恒牙存在上述病變的患兒多采取根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，但研究發(fā)現(xiàn)，其療效有限，且具有治療用時長、需多次就診等缺陷[2]。近年來，牙髓血運(yùn)重建術(shù)（PR）被用于本病治療中，PR通過形成牙髓樣組織可誘導(dǎo)牙根發(fā)育及根管末端的開口閉合。在PR具體治療過程中，除需對根管進(jìn)行沖洗外，還需使用根管消毒藥，為牙根創(chuàng)造無菌環(huán)境，以控制患牙炎癥[3]。此外，有研究指出，部分患兒在開展PR時根尖出血不能充盈整個根管，導(dǎo)致根管內(nèi)血供不足而影響血管再生和骨組織再生[4]。故有學(xué)者建議在PR中根管封閉前應(yīng)用血小板濃縮物，以解決根管內(nèi)血供不足的問題[5]。濃縮生長因子為最新一代血小板濃縮物（Platelets concentrate，PC），較其他代PC的生物學(xué)特性更優(yōu)。為此，本研究將其和氫氧化鈣、替硝唑聯(lián)合用于PR中，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2019年7月-2021年4月在筆者醫(yī)院治療的86例（86顆）單根管年輕恒牙牙髓壞死或根尖周炎患兒為研究對象，將86例患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組（n=43）和濃縮生長因子組（n=43），兩組性別、年齡、患牙位置、病因、具體疾病、牙齒發(fā)育Nolla分期等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙髓壞死或根尖周炎的單根管年輕恒牙；②年齡6～12歲；③根尖孔直徑均超過2 mm；④基本信息完整，且同意參與研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體狀況欠佳，存在嚴(yán)重臟器性疾病；②上頜咬合關(guān)系紊亂；③凝血功能障礙；④牙槽骨明顯低平；⑤口腔狀況較差，存在急性感染；⑤存在偏側(cè)咀嚼等口腔習(xí)慣；⑥對根管消毒藥物過敏；⑦失訪。

1.4 方法

1.4.1 濃縮生長因子膜制備：術(shù)前取肘部淺靜脈血20 ml，注入2支濃縮生長因子專用離心管內(nèi)各10 ml；將試管置于Medifuge離心機(jī)上，使用濃縮生長因子程序，離心12 min，獲得三層離心物，上層、中間層、底層分別為淡黃血清、濃縮生長因子、富血小板凝固層；過濾上層并修剪底層后獲取濃縮生長因子，將其置入無菌彎盤內(nèi)，以紗布包裹并用力30 kg壓制為膜狀濃縮生長因子。對濃縮生長因子膜進(jìn)行沖洗，清除紅細(xì)胞碎片、殘余血清，并浸入生理鹽水內(nèi)備用。

1.4.2 治療方法

1.4.2.1 濃縮生長因子組：①局麻下上橡皮障對患牙進(jìn)行隔離，去腐開髓、揭頂，建立冠方入路，暴露根管口；②顯微鏡下，取NaClO（1.25%，20 ml）蕩洗根管，時間約5 min，再取NaCl（0.9%，20 ml）沖洗根管，時間約5 min，確保根管潔凈后取無菌吸潮紙尖擦拭根管至干燥；③將氫氧化鈣和替硝唑（兩者配比1：1）封于根管內(nèi)2周；④封藥結(jié)束后，局麻下橡皮障隔濕，顯微鏡下去除暫封物，10 ml 1.5%次氯酸鈉與生理鹽水大量交替沖洗，經(jīng)超聲蕩洗后，確保根管內(nèi)無藥物殘留，無菌棉捻干燥根管；⑤根據(jù)X線片明確牙根長度，采用K銼（25 mm）將根尖乳頭刺破，使血液充盈至釉質(zhì)牙骨2 mm以下位置，當(dāng)根管內(nèi)血液處于凝固狀態(tài)時，將制備好的濃縮生長因子膜置于根管內(nèi)，并以iRoot BP封閉冠方，最后行充填術(shù)。

1.4.2.2 常規(guī)組：除根管內(nèi)不置入濃縮生長因子膜外，其他操作同濃縮生長因子組。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效判定及標(biāo)準(zhǔn)[6]：于術(shù)后3、6、9、12個月復(fù)查，并于術(shù)后12個月復(fù)查時判定療效。顯效：自覺癥狀消失，叩診正常，Ｘ線片示根尖無病變，咀嚼能力復(fù)原；有效：自覺癥狀明顯減輕，Ｘ線片示根尖無病變，咀嚼能力有改善；無效：自覺癥狀、咀嚼能力無改善，Ｘ線片示根尖仍存在病變。總有效率=顯效率+有效率。

1.5.2 牙齒指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后12個月復(fù)查時拍攝Ｘ線片，測定兩組管壁厚及牙根長。

1.5.3 咀嚼效能：于術(shù)前、術(shù)后12個月測定兩組咀嚼效能，包括咬合力和咀嚼效率。咬合力采用YHL001牙齒咬合力監(jiān)測儀（深圳威思特傳感測控有限公司）進(jìn)行檢測；咀嚼效率使用稱重法檢測，即將花生放入口腔內(nèi)，常規(guī)咀嚼20 s后吐出，用蒸餾水將吐出物漱凈后置入容器內(nèi)，以篩子（篩孔直徑2 ram）濾出粗花生米渣后將其做烘干處理，并放在天平上稱重，計(jì)算咀嚼效率，咀嚼效率=花生米咀嚼前后重量差值/咀嚼前重量×100%。

1.5.4 牙骨樣組織沉積率[7]：于術(shù)后6個月、12個月兩組復(fù)查時拍片，測量牙本質(zhì)斷面新生牙骨質(zhì)樣組織長度、斷面牙本質(zhì)長度，由同一名專業(yè)人員測量，連續(xù)測量2次，以均值為最終結(jié)果。計(jì)算牙骨樣組織沉積率，牙骨樣組織沉積率=牙本質(zhì)斷面新生牙骨質(zhì)樣組織長度/斷面牙本質(zhì)長度×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)用SPSS19.0軟件分析，計(jì)量資料（包括年齡、管壁厚、根長、咀嚼效能、牙骨樣組織沉積率）用（xˉ±s）描述，兩組間或組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（包括性別、患牙位置、病因、具體疾病、牙齒發(fā)育Nolla分期、療效）用[n（%）]描述，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組療效比較：治療后12個月，濃縮生長因子組療效為95.35%，常規(guī)組為81.40%，濃縮生長因子組明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組管壁厚及根長比較：兩組術(shù)前管壁厚、根長比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12個月，兩組管壁均明顯增厚、根長均明顯增加（P＜0.05），且濃縮生長因子組管壁明顯厚于常規(guī)組（P＜0.05），根長明顯長于常規(guī)組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組咀嚼效能比較：兩組術(shù)前咬合力、咀嚼效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12個月，兩組咬合力、咀嚼效率均明顯增高（P＜0.05），且濃縮生長因子組均明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組牙骨樣組織沉積率比較：術(shù)后6個月、12個月，濃縮生長因子組牙骨樣組織沉積率均明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），見表5。

3? 討論

小兒替牙期多缺乏口腔健康意識并存在牙齒畸形等情況，初萌的恒牙在齲病、外傷或者發(fā)育畸形等因素影響下發(fā)生牙髓壞死或根尖周病變，繼而可導(dǎo)致牙根發(fā)育受阻，從而使牙齒咀嚼效能降低[8]。目前，首選牙髓血運(yùn)重建術(shù)對本病進(jìn)行治療，旨在通過血運(yùn)重建來激活組織活性，促使牙根再生。在該術(shù)式開展過程中，根管充分消毒為重要的一環(huán)。血運(yùn)重建術(shù)為確保牙根周圍的干細(xì)胞發(fā)揮其應(yīng)有的作用，通常不對根管予以機(jī)械預(yù)備，故在根管預(yù)處理階段僅可通過對其開展沖洗、消毒來創(chuàng)造PR所需的無菌環(huán)境[9]。氫氧化鈣、替硝唑均為PR術(shù)中常用的根管消毒藥，前者具有強(qiáng)堿性，可破壞細(xì)菌的膜結(jié)構(gòu)，對牙髓病致病菌有著較好的抑制作用。后者和甲硝唑均為硝基咪唑類藥物，可對牙髓壞死、根尖周炎中存在的厭氧菌起到對抗及殺滅作用[10-11]。研究表明，兩藥合用對根管的消毒效果較佳，且較易清除，可為后續(xù)操作提供方便[12]。

研究發(fā)現(xiàn)，一部分患者預(yù)后效果不佳，剖析其原因?yàn)樾g(shù)中根尖刺破后血液未能充盈于根管內(nèi)，使得根管內(nèi)高質(zhì)量血凝塊不足，從而影響病變部位血管的再生[13]。故近年來臨床提出應(yīng)用濃縮生長因子為牙髓的再生創(chuàng)造有利環(huán)境。殷亮亮等[14]研究顯示，濃縮生長因子可作用于牙髓細(xì)胞，誘導(dǎo)其增殖、分化，有助于提高PR效果。目前，有關(guān)氫氧化鈣、替硝唑聯(lián)合濃縮生長因子在牙髓壞死或根尖周炎患者PR治療中應(yīng)用的研究較少，故本課題進(jìn)行有關(guān)研究。

本研究結(jié)果顯示，濃縮生長因子組管壁厚度、根長的增加均較常規(guī)組明顯，濃縮生長因子組術(shù)后6個月、12個月牙骨樣組織沉積率和常規(guī)組相比明顯更高，提示本研究中治療方法對提高患者牙骨樣組織沉積率、促進(jìn)根管生長極為有利。分析原因如下：濃縮生長因子為第三代血小板濃縮物，源自自身血液，具有三維結(jié)構(gòu)，且含有包括轉(zhuǎn)化生長因子-β、血管內(nèi)皮生長因子在內(nèi)的多種生長因子，覆蓋于根管內(nèi)后可長時間發(fā)揮作用，有助于誘導(dǎo)干細(xì)胞增殖，且可刺激骨膜形成，從而有利于骨組織修復(fù)[15]。濃縮生長因子可誘導(dǎo)各類細(xì)胞黏附于損傷位置，通過作用于內(nèi)皮細(xì)胞，使其大量增殖，從而可促進(jìn)血管再生[16]。此外，濃縮生長因子可通過誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞趨化而發(fā)揮抗炎效應(yīng)，且含有的白細(xì)胞可實(shí)現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)，增強(qiáng)病變區(qū)域?qū)共≡哪芰Γ瑥亩欣诨佳绖?chuàng)面愈合[17]。故在根管消毒的基礎(chǔ)上輔助應(yīng)用該藥，可加快組織修復(fù)、創(chuàng)面愈合。本研究結(jié)果顯示，濃縮生長因子組療效明顯高于常規(guī)組（95.35% vs 81.40%），術(shù)后12個月咬合力、咀嚼效率的增高較常規(guī)組更明顯，表明PR術(shù)中應(yīng)用氫氧化鈣、替硝唑聯(lián)合濃縮生長因子的療效更高，對患者咀嚼效能的改善效果更顯著。這可能是由于本研究方法可通過殺滅病菌而實(shí)現(xiàn)對根管的保護(hù)作用，并能誘導(dǎo)牙髓組織生成及牙根發(fā)育，最終可重建咀嚼功能。

綜上所述，氫氧化鈣加替硝唑聯(lián)合濃縮生長因子在牙髓壞死或根尖周炎患者PR術(shù)中應(yīng)用，可顯著提高牙骨樣組織沉積率，明顯加快根管生長，有效促進(jìn)患牙功能恢復(fù)，其整體療效較為理想。本研究存在不足之處，相對較少的樣本量可能影響部分統(tǒng)計(jì)結(jié)果，故需收集更多樣本量來做進(jìn)一步研究，以更充分地了解本研究方法的應(yīng)用優(yōu)勢。

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[收稿日期]2022-11-09

本文引用格式：肖俊文，高旋，楊光.氫氧化鈣和替硝唑聯(lián)合濃縮生長因子治療年輕恒牙牙髓壞死或根尖周炎療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（2）：146-149.