骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的穩(wěn)定性分析

盧欣 杜娟 高秀峰

[摘要]目的：探討骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者采用骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療的穩(wěn)定性。方法：選取張家口市口腔醫(yī)院2017年1月-2018年1月收治的98例骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對照組（n=48）和觀察組（n=50），對照組行常規(guī)正畸治療，在此基礎(chǔ)上，觀察組加以骨皮質(zhì)切開術(shù)治療，比較兩組患者正畸時(shí)間、矢狀方向牙齒移動距離，以及兩組患者治療前后角化齦寬度、牙位置、硬組織及軟組織變化。結(jié)果：觀察組的排齊時(shí)間、關(guān)閉間隙時(shí)間及總時(shí)間均明顯短于對照組（P＜0.05）；觀察組的上頜中切牙矢狀方向移動距離、上頜第一磨牙矢狀方向移動距離均明顯短于對照組（P＜0.05）；兩組治療后角化齦寬度逐漸增加，治療后1周最寬，隨后逐漸降低，治療后8周恢復(fù)至治療前水平，不同時(shí)點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1年，觀察組的牙位置指標(biāo)（U1I-CP、U1R-CP）均明顯大于對照組（P＜0.05）；治療后，觀察組的硬組織指標(biāo)（SNA、UARA、Sd-CP）均明顯大于對照組（P＜0.05）；治療后1年，觀察組軟組織指標(biāo)（Ls-HP、Ls-CP、NLA）均明顯大于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者采用骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療穩(wěn)定性明顯提升，療效增強(qiáng)，治療后恢復(fù)快，安全性較高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形；骨皮質(zhì)切開術(shù)；正畸；牙位置；穩(wěn)定性

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）02-0128-05

Stability Analysis of Cortical Osteotomy Assisted Orthodontic Treatment for Skeletal Class Ⅲ Malocclusion

LU Xin1，DU Juan2，GAO Xiufeng3

（1.Department of Periodontics， 2.Department of Dermatology， 3.Department of General Emergency，Zhangjiakou Stomatological Hospital，Zhangjiakou 075001，Hebei，China）

Abstract： Objective? To investigate the stability of skeletal Class Ⅲ malocclusion after cortical osteotomy assisted orthodontic treatment. Methods? 98 patients with skeletal Class Ⅲ malocclusion in Zhangjiakou Stomatological Hospital from January 2017 to January 2018 were selected and randomly divided into control group （n=48） and observation group （n=50）. The control group was treated with conventional orthodontic treatment， and the observation group was treated with cortical osteotomy. And the changes of the width of keratinized gingiva， tooth position， hard tissue and soft tissue before and after treatment in the two groups were compared. Results? The alignment time， clearance time and total time of the observation group were significantly shorter than those of the control group （P＜0.05）. The sagittal movement distance of maxillary central incisor and maxillary first molar in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P＜0.05）. The width of keratinized gingiva increased gradually in the two groups， the widest one week after treatment， and then decreased gradually， and returned to the preoperative level 8 weeks after treatment. There was significant difference between the two groups at different time points （P＜0.05）， but there was no significant difference between the two groups （P＞0.05）. After treatment， the tooth position indexes （U1I-CP， U1R-CP） of the observation group were significantly higher than those of the control group （P＜0.05）. 1 year after treatment， the hard tissue indexes （SNA， UARA， Sd-CP） of the observation group were significantly higher than those of the control group （P＜0.05）. 1 year after treatment， the soft tissue indexes （Ls-HP， Ls-CP， NLA） of the observation group were significantly higher than those of the control group （P＜0.05）. Conclusion? The stability of patients with skeletal Class Ⅲ malocclusion is significantly improved， the curative effect is enhanced， the recovery is fast， and the safety is high， which is worthy of clinical promotion.

Key words： skeletal Class Ⅲ malocclusion; cortical osteotomy; orthodontic; tooth position; stability

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合為復(fù)雜且嚴(yán)重的骨性錯(cuò)牙合類型，其特點(diǎn)磨牙為近中關(guān)系、面部側(cè)貌為凹面型等，且伴有不同程度頜骨大小、形態(tài)和位置異常，對患者牙齒正常發(fā)育以及機(jī)體發(fā)音、咀嚼功能均有不良影響[1-3]。因此，對骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者進(jìn)行正畸治療以改善其面型及咬合，對提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。目前，成人常規(guī)正畸治療因牙齒移動速度較慢、側(cè)貌凸度改善效果有限、治療后穩(wěn)定性不佳已不能滿足臨床患者的需求[4]。牙周骨皮質(zhì)切開術(shù)利用的是牙周加速成骨正畸理念，先圍繞牙根骨皮質(zhì)開一點(diǎn)線狀切口，再將植骨材料植入，增加骨量并加速成骨，減少牙齒骨質(zhì)吸收[5-6]。有學(xué)者指出，牙周骨皮質(zhì)切開術(shù)可明顯縮短骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合正畸時(shí)間[7]。本文旨在探討骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療方法應(yīng)用于骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形治療后的穩(wěn)定性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取張家口市口腔醫(yī)院2017年1月-2018年1月筆者醫(yī)院收治的98例骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對照組（n=48）和觀察組（n=50），兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《口腔科學(xué)》第9版關(guān)于骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②均屬單純發(fā)育畸形，非外傷、腫瘤所致；③所有患者年齡均＞18歲，處于生長發(fā)育停滯期；④∠SNA＜78°，∠SNB＞82°，∠ANB＜-4°；⑤均獲得患者及其家屬同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并唇腭裂、上前牙間隙、先天缺牙等畸形；②合并有心、肝、脾、腎等基礎(chǔ)器官疾??；③合并重度牙周炎；④合并嚴(yán)重全身感染、骨代謝障礙性疾病；⑤合并智力障礙無法配合治療。

1.4 方法：兩組患者入院后均行常規(guī)正畸治療，采用CT進(jìn)行面頜部拍攝，減數(shù)4顆上頜牙列雙側(cè)第一前磨牙后粘接大小為0.6 mm×0.71 mm的直絲弓托槽，選擇鎳鈦圓絲、方絲將上下牙齒排列整齊，再更換為不銹鋼方絲，內(nèi)收前牙?；颊呱舷卵例X排列固定物更換為不銹鋼方絲后，觀察組加以骨皮質(zhì)切開術(shù)治療，具體操作如下：選擇上頜兩側(cè)第一前磨牙間范圍作為術(shù)區(qū)，對術(shù)區(qū)行局部麻醉、常規(guī)消毒鋪巾，翻開唇頰側(cè)骨膜瓣，用超聲骨刀在牙根間牙槽骨上方作一可穿透骨皮質(zhì)至骨松質(zhì)的切口，再作一從牙槽嵴頂下約3 mm至根尖下約2 mm的垂直切口。將磷酸三鈣骨粉于術(shù)區(qū)充分填充并涂抹均勻，完全覆蓋生物膜、牙槽骨，復(fù)位唇側(cè)瓣，牙齦乳頭懸吊聯(lián)合間斷縫合。治療后應(yīng)用1周抗生素以防感染，治療后1周拆線，治療后2周內(nèi)收上前牙，并每隔3周復(fù)診加力內(nèi)收一次。隨訪1年。

1.5 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 正畸時(shí)間：包括排齊時(shí)間、關(guān)閉間隙時(shí)間及總時(shí)間。排齊時(shí)間即排齊上牙列所需時(shí)間，關(guān)閉間隙時(shí)間即上牙列排齊至關(guān)閉拔牙間隙所需時(shí)間，總時(shí)間為上頜粘接直絲弓托槽至上頜關(guān)閉間隙所需時(shí)間[9]。

1.5.2 矢狀方向牙齒移動距離：包括上頜中切牙矢狀方向移動距離、上頜第一磨牙矢狀方向移動距離。采用3ShapeD640牙科專用三維掃描儀對患者模型掃描并測量相關(guān)指標(biāo)。

1.5.3 角化齦寬度：于治療前及治療后1、2、4、8周，采用Williams牙周探針測量患者角化齦寬度，即牙冠唇頰面沿牙體長軸從齦緣至膜齦聯(lián)合的距離[10]。

1.5.4 牙位置：治療前、治療后1年，采用Dolphin Imaging 12.0讀取錐形束CT數(shù)據(jù)，并建立三維坐標(biāo)系。水平面：通過鼻根點(diǎn)且平行于眥耳平面；矢狀面：通過鼻根點(diǎn)及枕骨大孔前緣中點(diǎn)，垂直于水平面；冠狀面：通過鼻根點(diǎn)，同時(shí)垂直于矢狀面及水平面。測量兩組矯治前后牙齒位置、硬組織、軟組織相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)算變化量，取均值，分別進(jìn)行評價(jià)。牙位置測量包括U1I-HP、U1I-CP、U1R-HP、U1R-CP、U1-HP的測量。U1I-HP即上中切牙邊緣中點(diǎn)至水平面的垂直距離；U1I-CP即上中切牙邊緣中點(diǎn)至冠狀面的垂直距離；U1R-HP即上中切牙根尖點(diǎn)至水平面的垂直距離；U1R-CP即上中切牙根尖點(diǎn)至冠狀面的垂直距離；U1-HP即上中切牙長軸與水平面交角[11]。

1.5.5 硬組織指標(biāo)：檢測CBCT，測量SNA、UARA、A-HP、A-CP、Sd-HP、Sd-CP。SNA即蝶鞍中心、鼻根點(diǎn)及上牙槽座點(diǎn)構(gòu)成的角；UARA即牙槽座點(diǎn)、上牙槽緣點(diǎn)連線與腭平面的交角；A-HP即上牙槽座點(diǎn)至水平面的垂直距離；A-CP即上牙槽座點(diǎn)至冠狀面的垂直距離；Sd-HP即上牙槽緣點(diǎn)至水平面的垂直距離；Sd-CP即上牙槽緣點(diǎn)至冠狀面的垂直距離[12]。

1.5.6 軟組織指標(biāo)：檢測CBCT，測量Sn-HP、Sn-CP、Ls-HP、Ls-CP、NLA。Sn-HP即鼻下點(diǎn)至水平面的垂直距離；Sn-CP即鼻下點(diǎn)至冠狀面的垂直距離；Ls-HP即唇上點(diǎn)至水平面的垂直距離；Ls-CP即唇上點(diǎn)至冠狀面的垂直距離；NLA即鼻小柱前端至鼻底，與鼻底至上唇紅唇間交角[13]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，兩組內(nèi)比較均采用配對樣本t檢驗(yàn)，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)采用重復(fù)測量方差分析；而所有的計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者正畸時(shí)間比較：觀察組的排齊時(shí)間、關(guān)閉間隙時(shí)間及總時(shí)間均明顯短于對照組（P＜0.05），見表2。觀察組典型病例見圖1。

注：A.術(shù)前CBCT影像學(xué)圖，檢測顯示磨牙為近中關(guān)系，診斷為骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形；B.術(shù)中，超聲骨刀骨皮質(zhì)切開；C.術(shù)后3 d，患者愈合情況較好，血腫不明顯；D.術(shù)后3個(gè)月，骨結(jié)構(gòu)完整，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形得到有效糾正

2.2 兩組患者矢狀方向牙齒移動距離比較：觀察組的上頜中切牙矢狀方向移動距離、上頜第一磨牙矢狀方向移動距離均明顯短于對照組（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者治療前后角化齦寬度比較：治療后，兩組角化齦寬度逐漸增加。治療后1周最寬，隨后逐漸降低，治療后8周恢復(fù)至治療前水平，不同時(shí)點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 兩組患者治療前后牙位置比較：治療前，兩組患者牙位置指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1年，觀察組的U1I-CP、U1R-CP均明顯大于對照組（P＜0.05），U1I-HP、U1R-HP、U1-HP兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

2.5 兩組患者治療前后硬組織相關(guān)測量指標(biāo)比較：治療前，兩組患者硬組織指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1年，觀察組的SNA、UARA、Sd-CP均明顯大于對照組（P＜0.05），A-HP、A-CP、Sd-HP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

2.6 兩組患者治療前后軟組織檢測指標(biāo)比較：治療前，兩組相關(guān)軟組織指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1年，觀察組Ls-HP、Ls-CP、NLA均明顯大于對照組（P＜0.05），Sn-HP、Sn-CP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表7。

3? 討論

近年來，我國居民生活水平明顯提高，對面頜部美觀度及生活質(zhì)量要求越來越高，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者急需有效治療以改善其面部美觀，提升發(fā)音、咀嚼等功能。但骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者多已成年，存在骨改建速度慢、骨生長發(fā)育停止等特點(diǎn)，原始牽引、擴(kuò)弓等療法已不適用[14]。有學(xué)者提出將正畸療法用于成年骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者，通過改進(jìn)排列牙齒的鋼絲、圓絲等硬度增加牽引力量，利用外力進(jìn)行畸形骨骼位置調(diào)整，具有一定效果[15]。臨床有研究指出，單純正畸療法用于成年骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者正畸時(shí)間過長，且正畸階段患者面部美觀度反而下降，影響患者社交質(zhì)量[16]。因此，在應(yīng)用正畸療法的基礎(chǔ)上，臨床還應(yīng)尋求另一積極有效的輔助治療手段以提升療效。曾有學(xué)者指出，以截骨術(shù)輔助正畸療法可進(jìn)一步提升畸形的矯正效果，改善患者面部美觀，但該手術(shù)創(chuàng)傷大，導(dǎo)致骨松質(zhì)等骨結(jié)構(gòu)破壞，修復(fù)時(shí)間延長，還存在牙根吸收、牙周退縮等不確定風(fēng)險(xiǎn)，多不被患者接受[17]。

有學(xué)者指出，骨皮質(zhì)切開術(shù)可縮短正畸時(shí)間，進(jìn)一步提升正畸效果，且手術(shù)損傷小，患者易于接受[18]。韓燁等[19]將骨皮質(zhì)切開術(shù)應(yīng)用于正畸骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者，正畸時(shí)間明顯縮短，療效提升。目前，骨皮質(zhì)切開術(shù)在我國普通三甲醫(yī)院并未廣泛實(shí)施，為推廣該手術(shù)并進(jìn)一步證實(shí)其療效，本研究對骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者在骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療后的穩(wěn)定性進(jìn)行分析，骨皮質(zhì)切開術(shù)于牙槽骨骨皮質(zhì)上作切口，再均勻鋪入骨粉，相比較傳統(tǒng)截骨術(shù)，它具有完整保留患者骨松質(zhì)等骨結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢，傷害極小。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的排齊時(shí)間、關(guān)閉間隙時(shí)間、總時(shí)間均明顯短于對照組，說明骨皮質(zhì)切開術(shù)能明顯縮短骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者的正畸時(shí)間，減輕患者該階段因面部美觀降低所致的悲觀心理，與呂吉訓(xùn)等[20]研究結(jié)果一致。究其原因，分析如下：①骨皮質(zhì)切開術(shù)對患者骨松質(zhì)傷害小，僅于上頜兩側(cè)第一前磨牙包圍區(qū)域間而未涉及腭側(cè)，患者骨結(jié)構(gòu)完整，利于生長；②該手術(shù)由于對患者面頜部相關(guān)組織有一定創(chuàng)傷，可引起局部加速現(xiàn)象，是一種組織暫時(shí)性代謝反應(yīng)，對缺損恢復(fù)有促進(jìn)作用，從而恢復(fù)時(shí)間縮短，且該現(xiàn)象還可促進(jìn)破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞活性，由此牙槽骨脫礦速度增快，牙移動阻力減小，配合正畸加速牙移動，正畸時(shí)間由此縮短。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的上頜中切牙矢狀方向移動距離、上頜第一磨牙矢狀方向移動距離均明顯短于對照組，說明骨皮質(zhì)切開術(shù)不僅不會導(dǎo)致牙齒因骨質(zhì)疏松而沿骨塊移動，且有利于縮短牙齒移動距離，這與佘楊楊等[21]研究結(jié)果不完全一致，其研究中并未見兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析其原因，骨皮質(zhì)切開術(shù)可致患者面頜部骨質(zhì)因創(chuàng)傷而骨代謝加快，骨改建速度加快，可抵消牙齒矢狀方向移動距離，而本研究結(jié)果優(yōu)于其他學(xué)者結(jié)果可能是因?yàn)楸狙芯坎捎玫氖驱l緣下2.5 mm的特殊切口設(shè)計(jì)，既保全齦乳頭，又避免牙槽嵴頂被破壞，治療后縫合效果好，可進(jìn)一步減輕牙齒矢狀方向移動。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后角化齦寬度逐漸增加，治療后1周最寬，隨后逐漸降低，治療后8周恢復(fù)至治療前水平，不同時(shí)點(diǎn)間比較有明顯差異，組間比較無明顯差異，說明骨皮質(zhì)切開術(shù)并不會增加患者危險(xiǎn)性，對牙周組織損傷極小，治療后1周角化齦最寬可能是因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷致其腫脹，但治療后2周腫脹緩慢消退，并于8周時(shí)恢復(fù)正常，提示臨床骨皮質(zhì)切除治療后應(yīng)對患者觀察8周以上，確保牙齦緣位置可見并判斷正確。這與以往研究結(jié)果一致[22]。本研究中，治療后觀察組的牙位置指標(biāo)（U1I-CP、U1R-CP）、硬組織指標(biāo)（SNA、UARA、Sd-CP）、軟組織指標(biāo)（Ls-HP、Ls-CP、NLA）均明顯大于對照組，說明骨皮質(zhì)切開術(shù)能明顯增強(qiáng)正畸療效，改善面頜部牙位置、硬組織及軟組織，提升其穩(wěn)定性。分析其原因，本研究作骨皮質(zhì)切開治療前，確保前牙內(nèi)收效果，即注意把控上前牙轉(zhuǎn)矩，以致整體內(nèi)收，避免造成過度直立或傾斜兩種極端現(xiàn)象，形成由于鼻唇角過大所致的典型畸形拔牙面容。He L等[23]研究也發(fā)現(xiàn)，骨皮質(zhì)切開術(shù)可明顯提升面頜部軟組織穩(wěn)定性，此與本研究結(jié)果一致，但其未分析面頜部硬組織及牙位置的穩(wěn)定性。本研究優(yōu)勢在于應(yīng)用骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸療法，并選取特殊切口，破壞極小，促進(jìn)骨皮質(zhì)切開術(shù)在我國推廣，不足之處在于樣本量較小，而且隨訪時(shí)間過短，后期可擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者采用骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療后穩(wěn)定性明顯提升，療效增強(qiáng)、恢復(fù)快、安全性較高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2023-04-17

本文引用格式：盧欣，杜娟，高秀峰.骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的穩(wěn)定性分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（2）：128-132.