MTA與iRoot BP Plus行直接蓋髓術(shù)治療齲源性露髓恒磨牙臨床療效分析

孫瓊 沈正焱 李朋 余興亞 蔡寅寅 邢田

[摘要]目的：觀察成熟恒磨牙去齲未凈時露髓使用無機(jī)三氧化物聚合體（Mineral trioxide aggregate，MTA）和生物陶瓷類材料（iRoot BP Plus）行直接蓋髓術(shù)的臨床療效，探討此類術(shù)式的可行性及其影響因素，比較兩種蓋髓劑療效的差異。方法：選取2018年4月-2019年10月就診于筆者科室符合納入標(biāo)準(zhǔn)的53例患者，共53顆患牙，隨機(jī)分為M組和B組，分別使用MTA與iRoot BP Plus行直接蓋髓術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查，比較兩組的臨床療效。結(jié)果：共計45例患者（45顆患牙）完成2年隨訪，總體成功率84.4%；M組和B組分別為85.7%、83.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。性別、年齡、露髓孔大小等因素對療效均無顯著影響（P＞0.05）。結(jié)論：成熟恒磨牙術(shù)中露髓時使用MTA或iRoot BP Plus行直接蓋髓術(shù)均可獲得良好療效；相較于性別、年齡、露髓孔大小等因素，如何簡單準(zhǔn)確評判牙髓狀態(tài)及避免齦下微滲漏更加值得關(guān)注。

[關(guān)鍵詞]牙髓暴露；直接蓋髓術(shù)；成熟恒磨牙；生物活性材料；微滲漏

[中圖分類號]R781.1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）02-0118-05

Clinical Analysis of Direct Pulp Capping with MTA and iRoot BP Plus in the Treatment of Carious Exposed Pulp of Mature Permanent Molars

SUN Qiong1，SHEN Zhengyan1，LI Peng2，YU Xingya3，CAI Yinyin1，XING Tian4

（1.Hefei School of Stomatology，Anhui Medical University，the Second Department of Endodontology，Hefei Stomatological Hospital，Hefei 230001，Anhui，China; 2.Bengbu Medical College，Bengbu 233030，Anhui，China; 3.Hefei School of Stomatology，Anhui Medical University，Department of Radiology，Hefei Stomatological Hospital，Hefei 230001，Anhui，China; 4.College & Hospital of Stomatology，Anhui Medical University，Key Laboratory of Oral Diseases Research of Anhui Province，Hefei 230032，Anhui，China）

Abstract： Objective? To evaluate the clinical efficacy of direct pulp capping using MTA and iRoot BP Plus in mature molars teeth with carious pulp exposure， in order to explore the feasibility and influencing factors of such vital pulp therapy， and to compare the difference in the efficacy of the two pulp capping agents. Methods? Patients from April 2018 to October 2019 in the author's department were randomly recruited. 53 teeth that met the inclusion criteria were randomly divided into group M and group B， and MTA or iRoot BP Plus were used respectively for direct pulp capping and permanent resin filling immediately. The clinical effects of the two groups were compared after regular postoperative follow-up. Results? A total of 45 teeth were followed up for 2 years， with an overall success rate of 84.4%. Group M and Group B were 85.7% and 83.3%， respectively， and there was no significant difference between the two groups （P＞0.05）. Sex， age， the size of the exposed pulp hole and other factors had no significant effect on the curative effect （P＞0.05）. Conclusion? MTA or iRoot BP Plus can get good results in direct pulp capping of mature permanent molars with carious pulp exposure. Compared with the factors such as gender， age， and size of pulp opening， how to simply and accurately evaluate the pulp status and avoid subgingival microleakage should be paid more attention.

Key words： dental pulp exposure; direct pulp capping; mature permanent molars; bioactive materials; microleakage

臨床上深齲或可復(fù)性牙髓炎去齲未凈露髓時有發(fā)生，此時是否保留牙髓常常困擾醫(yī)生。牙髓治療使得患牙喪失牙髓固有的營養(yǎng)、感覺、防御等功能，牙體硬組織脆性增加，加之牙體組織的大面積缺損，遠(yuǎn)期牙體折裂的風(fēng)險顯著高于活髓牙[1]。保存活髓對恒牙正常行使功能和長期留存均具有重要意義，但其成功率差別較大[2]。隨著牙髓生物學(xué)的不斷研究和口腔材料學(xué)的發(fā)展，選用適當(dāng)?shù)幕钏璞４嫘g(shù)和蓋髓劑，可以有效地避免或延緩牙髓摘除，提高患牙的遠(yuǎn)期留存率。但在蓋髓劑的選用上，臨床尚存爭議。長期以來，氫氧化鈣類制劑作為活髓保存材料的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有許多優(yōu)點(diǎn)的同時也有黏著性差、溶解度高、物理力學(xué)性能不佳等不足[3]，其遠(yuǎn)期療效存在不確定性[4-6]，臨床上已較少用于直接蓋髓術(shù)（Direct pulp capping，DPC）中。本研究采用近年來廣泛應(yīng)用于臨床的新型生物材料無機(jī)三氧化物聚合體（MTA）和生物陶瓷類材料（iRoot BP Plus）作為蓋髓劑，對比兩者的應(yīng)用效果，評價成熟恒磨牙行DPC的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年4月-2019年10月就診于筆者科室符合納入標(biāo)準(zhǔn)的53例患者的53顆患牙為研究對象，經(jīng)治醫(yī)師為同一名高年資的牙體牙髓?？漆t(yī)師。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)（批號：20180227）。與患者（及家屬）充分溝通及口腔衛(wèi)生宣教后，其對病情、治療方案、可能的預(yù)后及風(fēng)險等均知情，并簽署知情同意書。納入病例的術(shù)前資料包括患者性別、年齡、主訴及病史，臨床檢查包括視診、探診、牙髓活力測試[包括冷診及電測試（Electrometric pulp tester，EPT）]、叩診、松動度、牙周檢查、根尖X線片。術(shù)中備洞完成后記錄露髓孔直徑大小、Ⅱ類洞齦緣最低點(diǎn)位置；按蓋髓劑的不同，計算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字表分為M組和B組，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為深齲或可復(fù)性牙髓炎的恒磨牙；②術(shù)前根尖X線片檢查：齲損達(dá)牙本質(zhì)深層，洞底與髓腔間可見清晰硬組織阻射線，髓腔、根管無明顯鈣化，無明顯牙根內(nèi)、外吸收及根折，根尖孔發(fā)育完全，根周膜影像清晰連續(xù)，無根尖周病變；③術(shù)中去凈齲組織后露髓孔直徑≤2 mm，出血顏色鮮紅，2.5%次氯酸鈉濕棉球覆蓋60 s可止血，顯微鏡（蔡司公司，德國）下見牙髓組織健康，色鮮紅、無崩解；④牙周健康；⑤患牙有保留價值。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有全身系統(tǒng)性疾病史；②患牙存在隱裂；③不能耐受橡皮障者；④牙體組織缺損較大，需行間接修復(fù)。

1.4 方法：在含1/100 000腎上腺素的4%阿替卡因局麻下放置橡皮障隔離患牙。使用2.5%次氯酸鈉溶液沖洗消毒術(shù)區(qū)，常規(guī)去齲至近髓處，再次使用2.5%次氯酸鈉溶液沖洗消毒窩洞，更換無菌車針，發(fā)生穿髓后去凈腐質(zhì)，按照納入標(biāo)準(zhǔn)第3點(diǎn)，對M組和B組病例分別使用 MTA（Dentsply公司，美國）或iRoot BP Plus（Innovative Bio-Ceramix公司，加拿大）行DPC。M組用無菌調(diào)刀將MTA粉與滅菌水按3：1混合呈濕砂樣，放置于露髓孔處，保證覆蓋露髓孔周圍約2 mm的牙本質(zhì)，高度至少1.5 mm，無菌棉球吸取多余液體并拭去多余的MTA，留出1.5～2 mm的牙釉質(zhì)或牙本質(zhì)粘接區(qū)域，涂布粘接劑，流動樹脂（3M公司，德國）完全覆蓋MTA，冠方用P60納米樹脂（3M公司，德國）分層堆塑充填，調(diào)牙合拋光，交代術(shù)后注意事項。B組將膏狀iRoot BP Plus直接置于露髓孔處，覆蓋范圍及后續(xù)操作同M組。

1.5 觀察指標(biāo)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 觀察指標(biāo)：術(shù)后3個月、6個月、1年、2年進(jìn)行隨訪，記錄患牙?？茩z查、根尖X線片及患者滿意度。①?？茩z查：視診（包括牙體及充填體情況）、探診、牙髓活力測試（包括冷診及EPT）、叩診、松動度、牙周檢查、根尖X線片；②根尖X線片：觀察根尖周是否有低密度影，髓腔及根管是否有鈣化，牙根是否出現(xiàn)內(nèi)、外吸收及根折；③患者滿意度：包括有患牙疼痛情況，能否行使正常咀嚼功能。上述內(nèi)容由本課題組1名未參與病例收集的牙體牙髓專科醫(yī)師和1名放射科醫(yī)師進(jìn)行檢查并記錄結(jié)果。

1.5.2 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5.2.1 成功：患者無不適主訴，能正常行使咀嚼功能；查體患牙無繼發(fā)齲，充填體完好且與牙體組織邊緣密合，牙髓活力測試正常，無叩痛，牙齦無紅腫、無竇道，牙周健康；根尖X線片顯示患牙根尖周無低密度影，髓腔及根管無明顯鈣化影像，牙根無內(nèi)、外吸收及根折。

1.5.2.2 失?。阂陨现笜?biāo)有任何一項異常均視為失敗。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（xˉ±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，用Kaplan-Meier進(jìn)行生存分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 成功率：本研究共納入患牙53顆，共計45顆患牙完成2年隨訪，M組21例，B組24例，總隨訪率84.9%。45例患者中共有38例的療效評價為成功，總成功率為84.4%；M組為85.7%（18/21），B組為83.3%（20/24），兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。M組、B組患牙的1年、2年累積生存率分別為83.33%、75.00%；89.66%、68.97%。見圖1。

圖1? Kaplan-Meier生存曲線圖

2.2 兩組患者各項因素與直接蓋髓術(shù)療效間的關(guān)系：見表1。①性別及年齡：45例患者中，男24例，女21例，成功率分別為83.3%和85.7%，性別間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；患者平均年齡（34.21±9.51）歲，≤35歲與＞35歲組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。②露髓孔大小：d≤1 mm和1 mm＜d≤2 mm組間成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。③洞型及Ⅱ類洞齦壁最低點(diǎn)位置：45例中共有27例Ⅱ類洞，其中13例齦壁最低點(diǎn)位于齦下，3例失敗，分別占Ⅱ類洞和齦下Ⅱ類洞的11.11%、23.08%。④牙體變色：M組中共有9例牙頸部變?yōu)榛液谏?，B組均無變色。

2.3 失敗病例情況：對于7例失敗病例均行根管治療，見表2。其中3例為下頜第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲壞達(dá)齦下者，均有同側(cè)智齒拔除史。

2.4 典型病例：某男，26歲，因右下后牙進(jìn)食一過性疼痛1 d前來就診，無自發(fā)性疼痛史。查體及根尖X線片示：46遠(yuǎn)中鄰牙合面大面積金屬充填體破損，繼發(fā)齲達(dá)牙本質(zhì)深層，探診及冷診一過性敏感，EPT同36，叩痛（-），無松動，牙齦正常。必蘭局麻，橡皮障隔離46拆補(bǔ)去腐備洞后見直徑約1.0 mm的露髓孔，鮮紅色出血，2.5%次氯酸鈉棉球覆蓋露髓孔30 s止血，顯微鏡下觀察暴露牙髓斷面判斷牙髓健康，應(yīng)用MTA行DPC。術(shù)后3個月、6個月、1年、2年復(fù)查時患者無不適主訴，患牙可正常行使咀嚼功能。查體無異常，冷診及EPT同36；根尖X線片提示根尖周未見明顯異常影像。療效評價為成功。見圖2～3。

3? 討論

本研究結(jié)果表明，對術(shù)前診斷為深齲或可復(fù)性牙髓炎去齲未凈穿髓時，使用MTA或iRoot BP Plus行DPC均可獲得良好療效，總成功率為84.4%。歐洲牙髓病學(xué)會（ESE）、美國牙髓病學(xué)會（AAE）以及國內(nèi)的專家學(xué)者們分別于近幾年發(fā)表了關(guān)于活髓保存術(shù)的專家共識[7-9]，對蓋髓劑、適應(yīng)證的選擇及臨床規(guī)范化操作等進(jìn)行了歸納。

理想的蓋髓劑至少應(yīng)具有抗菌抗炎和促進(jìn)組織修復(fù)再生的能力[10]。新研發(fā)的生物活性材料可誘導(dǎo)牙本質(zhì)基質(zhì)釋放一系列生物活性分子，趨化募集牙本質(zhì)細(xì)胞并促進(jìn)其增殖、分化，形成第三期牙本質(zhì)，封閉受損區(qū)域，保護(hù)牙髓免受微生物及其毒副產(chǎn)物的影響，從而保存了活髓[11]。臨床研究顯示，應(yīng)用MTA作為蓋髓劑對恒牙行DPC的成功率可達(dá)80%～90%[12-14]。體內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)iRoot BP Plus可以促進(jìn)牙髓細(xì)胞成牙本質(zhì)向分化，形成牙本質(zhì)以保護(hù)牙髓[15-16]。同時，作為活髓保存材料的“金標(biāo)準(zhǔn)”，氫氧化鈣類制劑仍然存在黏著性差、溶解度高、物理力學(xué)性能不佳等不足[3]，其遠(yuǎn)期療效存在不確定性[4-6]，臨床上已較少用于DPC。因此，本研究僅采用MTA和iRoot BP Plus兩種蓋髓劑，未設(shè)置氫氧化鈣組為對照組。治療后隨訪2年，兩組均獲得了滿意療效，成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明MTA和iRoot BP Plus用于DPC有較好的臨床療效。但在牙體變色方面，M組中共有9例牙頸部出現(xiàn)灰黑色，而B組均無變色。變色可能是MTA中的氧化鉍與牙本質(zhì)中膠原蛋白發(fā)生反應(yīng)[17]，或是氧化鉍被紫外線分解成黑色的鉍晶體和氧[18]。因此，對于前牙及前磨牙或美觀要求高的患者行活髓保存術(shù)更推薦使用iRoot BP Plus。

準(zhǔn)確判斷牙髓狀態(tài)并選擇合適的適應(yīng)證，是DPC成功的關(guān)鍵。牙髓組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，臨床診斷為深齲或可復(fù)性牙髓炎的患牙，去齲時穿髓并不意味著牙髓一定發(fā)生了不可逆性的改變，當(dāng)刺激去除后牙髓仍有可能恢復(fù)正常狀態(tài)[19]。雖然牙髓老化會帶來髓腔體積和血管密度減小、宿主免疫反應(yīng)遲鈍，但功能修復(fù)機(jī)制仍然存在，成熟恒牙仍可獲得良好的治療效果[20]。對牙髓狀態(tài)的判斷首先依賴于術(shù)前癥狀和臨床檢查，其次穿髓后的出血狀態(tài)也可以反映牙髓炎癥的程度，鮮紅色的少量出血被認(rèn)為是進(jìn)行DPC的適應(yīng)證[19]。田東濤等[21]認(rèn)為X線片中患牙觀察到髓石可能提示牙髓健康狀況不佳，建議行根管治療術(shù)。本研究術(shù)前選擇患牙均為無自發(fā)痛史，溫度測試正常或一過性敏感，臨床及X線片檢查均無牙髓病變及根尖周異常者，同時術(shù)中選擇露髓孔直徑≤2 mm，出血顏色鮮紅，2.5%次氯酸鈉濕棉球覆蓋60 s可止血，顯微鏡下見牙髓組織健康，色鮮紅、無崩解的患牙。盡管與術(shù)前、術(shù)中判斷牙髓狀態(tài)的方法仍然有很大的主觀性和技術(shù)依賴性，科學(xué)家們?nèi)栽诓粩鄬で笮录夹g(shù)、新方法，希望通過非感覺性測試替代主觀性較強(qiáng)的感覺性測試來提高檢測牙髓活力的準(zhǔn)確性[22]。近年來，部分學(xué)者認(rèn)為激光多普勒血流檢測儀（Laser doppler flowmetry，LDF）可以客觀、有效、無創(chuàng)地判斷牙髓的真實(shí)狀態(tài)[23]；黃定明[24]團(tuán)隊研究表明，LDF在牙髓狀態(tài)的判斷和活髓保存治療預(yù)后效果的評估方面有著令人期待的發(fā)展前景。

決定DPC成敗的另一重要因素是感染的控制。本研究中通過規(guī)范使用橡皮障，2.5%次氯酸鈉溶液術(shù)前消毒患牙及橡皮障布、術(shù)中沖洗露髓部位，近髓時更換無菌車針在顯微鏡下去凈齲組織以及直接充填修復(fù)患牙，避免患者因復(fù)診不便或臨時材料脫落導(dǎo)致牙髓的再次感染等方法來盡力控制感染。對于近髓處的韌性牙本質(zhì)，若保留，存在繼發(fā)感染的風(fēng)險；若徹底去除，存在損失有礦化潛能牙本質(zhì)和穿髓的風(fēng)險，如何平衡這兩者是深齲治療的難點(diǎn)。一直以來，臨床上去除感染組織主要依據(jù)牙體組織的顏色和質(zhì)地，術(shù)者利用顯微鏡更優(yōu)的照明和放大作用，有利于觀察和精準(zhǔn)去除更隱蔽、更微小的齲組織，最大限度且微創(chuàng)治療，不遺留感染組織。

本研究共有7例失敗病例，可能是未能正確評估牙髓狀態(tài)或感染控制不足所致。其中有3例失敗病例為下頜第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面齦壁位于齦下者，可能與唾液污染的控制和牙體粘接面為牙本質(zhì)有關(guān)。有學(xué)者通過實(shí)驗發(fā)現(xiàn)樹脂類修復(fù)材料在無唾液污染條件下，牙合壁和齦壁的微滲漏程度評分均低于同種材料的唾液污染組[25]，有學(xué)者提出臨床上可以采用有效的排齦方法來預(yù)防齦溝液的污染[26]。雖然術(shù)中采用了橡皮障隔離患牙可最大程度地避免唾液對暴露牙髓和樹脂-牙體粘接面的污染；但位于齦下的牙齒表面可能會被齦溝液污染，且有10%的牙齒在釉牙骨質(zhì)界呈兩者不相接的形式，該處暴露的牙本質(zhì)增加了微滲漏的發(fā)生。齦下邊緣與DPC的成敗是否具有相關(guān)性，仍需大樣本數(shù)據(jù)和長期隨訪。

綜上所述，MTA和iRoot BP Plus應(yīng)用于齲源性術(shù)中露髓孔直徑≤2 mm的成熟恒磨牙行DPC，隨訪兩年時均取得了較為滿意的臨床療效，且適應(yīng)證的選擇與患者年齡、性別相關(guān)性不大。在今后的研究中，如何準(zhǔn)確又便捷地評判牙髓組織狀態(tài)、微創(chuàng)清除齲組織、控制感染仍是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。對于深達(dá)齦下的Ⅱ類洞患牙應(yīng)避免微滲漏，以期獲得最佳的邊緣封閉性和活髓保存的長久性。

利益沖突聲明：無。

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[收稿日期]2023-03-17

本文引用格式：孫瓊，沈正焱，李朋，等.MTA與iRoot BP Plus行直接蓋髓術(shù)治療齲源性露髓恒磨牙臨床療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（2）：118-122.