非溶脂單孔充氣法腔鏡皮下乳腺切除術治療男性乳腺發(fā)育癥的臨床觀察

王海龍 周興春 楊濤 馮作鵬 高廣壽 梁輝

[摘要]目的：探討非溶脂單孔充氣法腔鏡皮下乳腺切除術治療男性乳腺發(fā)育癥的方法及可行性。方法：回顧性分析2018年1月-2021年4月筆者科室收治的21例（32側）男性乳腺發(fā)育癥患者臨床資料。所有患者均行經腋窩非溶脂單孔充氣法腔鏡皮下乳腺切除術。結果：所有患者均順利完成手術，術后發(fā)生皮下積液1例，腔鏡操作孔皮緣壞死1例，少量胸壁皮下氣腫1例，均未發(fā)生乳頭乳暈壞死、皮瓣壞死、血腫等并發(fā)癥。所有患者雙側胸壁基本對稱，乳頭外形正常，均未出現(xiàn)復發(fā)病例。所有患者對術后美學效果滿意。結論：非溶脂單孔充氣法腔鏡皮下乳腺切除術治療男性乳腺發(fā)育癥療效好，并發(fā)癥少，且具有良好的美學效果。

[關鍵詞]男性乳腺發(fā)育癥；單孔腔鏡手術；非溶脂法；皮下乳腺切除術；手術安全性；美學效果

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）02-0042-03

Clinical Observation of Single-port Inflated Laparoscopic Subcutaneous Mastectomy with Non-liposuction for Gynecomastia

WANG Hailong，ZHOU Xingchun，YANG Tao，F(xiàn)ENG Zuopeng，GAO Guangshou，LIANG Hui

（Department of Cardio-thoracic Surgery，the 942nd Hospital of PLA Joint Logistic Support Force，Yinchuan 750001，Ningxia，China）

Abstract： Objective? To investigate the technique and feasibility of non-liposuction single-port endoscopic surgery in the treatment of gynecomastia. Methods? The clinical data of 21 cases of gynecomastia （including 10 cases of unilateral breast development and 11 cases of bilateral breast development，a total of 32 cases） treated in the author's hospital from January 2018 to April 2021 were analyzed retrospectively. All of them underwent trans-axillary single-port endoscopic subcutaneous mastectomy without liposuction. Results? All patients successfully completed the operation.Post operative complications included 1 case of subcutaneous hydrops，1 case of skin necrosis around the endoscopic operation hole and 1 case of subcutaneous emphysema of chest wall.No complications such as nipple areola necrosis，flap necrosis and hematomas occurred.The bilateral chest walls of all patients were basically symmetrical，the nipple shape was normal，and there was no recurrence. All patients were satisfied with the postoperative aesthetic results. Conclusion? Non-liposuction single-port endoscopic subcutaneous mastectomy is safe and effective，and has a good cosmetic effect.

Key words： gynecomastia; single-port endoscopic surgery; non-liposuction; subcutaneous mastectomy; surgical safety; cosmetic effect

男性乳腺發(fā)育癥（Gynecomastia，GYN）是一種男性較常見的良性乳腺疾患，占男性乳房疾病的60%～80%[1]。因胸部外形女性化，易給患者造成嚴重心理負擔[2]。男性乳腺發(fā)育癥一般需要整形手術治療[3]，隨著腔鏡技術在乳腺疾病治療上的迅速發(fā)展，其手術方式不斷被優(yōu)化，在美容、減少創(chuàng)傷等方面取得了良好的效果。本研究主要探討非溶脂法單孔腔鏡手術治療男性乳腺發(fā)育癥的方法及可行性，具體如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2018年1月-2021年4月筆者科室收治的21例（32側）男性乳腺發(fā)育癥患者臨床資料?；颊吣挲g19～47歲，中位年齡27歲；Simon分級[4]Ⅱa級7例，Ⅱb級12例，Ⅲ級2例；單側乳腺發(fā)育10例，雙側乳腺發(fā)育11例（男性乳腺發(fā)育以雙側多見，既往有研究報道雙側乳腺發(fā)育占78.65%[5]，但本文中單側發(fā)病占比接近50%，這可能與本文樣本量偏少有關）。所有患者均接受經腋窩非溶脂法單孔腔鏡皮下乳腺切除術。

1.2 手術方法

1.2.1 術前：術前對乳腺邊界進行體表標記。采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，盡量使患者靠近患側手術床邊（一靠），術側肩背部適當墊高（二墊），將頭架向頭側傾斜約120°，消毒后將上肢前臂包裹，上抬固定于頭架上（三抬）。上述3點目的是使腋窩充分暴露，并減少頭架、手術床對腔鏡器械操作的阻擋。于患側腋窩最靠近腳側的第一橫紋處做2.5～3.5 cm切口標記，見圖1。

圖1? 腋窩隱蔽處切口位置標記

1.2.2 術中：按標記切開皮膚，初步游離腋窩切口皮下組織進行預建腔，適當保留脂肪層，利于術后縫合后保持腋窩的形態(tài)。預建腔的皮瓣游離既包括向前胸側，也需包括適當向頭側、背側和腳側的游離（圖2A），有利于之后單孔PORT的置入和固定。在游離至胸大肌外側緣后，繼續(xù)在直視下適當游離胸大肌淺面與腺體后間隙，然后置入切口保護套與橡膠手套制作的簡易單孔PORT，并將腔鏡置入，充入CO2，設置壓力為8mm Hg（l mmHg=0.133 kPa），流量10～12 L/min，待充氣效果理想后可開始腔鏡下操作（圖2B）。先進行腺體后間隙游離，至標記邊緣處，確認胸大肌與增生乳腺組織完全分離（圖2C）。暫時將腔鏡器械及保護套取出，在腺體淺層皮下脂肪層注射內含1：40萬腎上腺素的生理鹽水（0.2 ml濃度為1 mg/ml腎上腺素加生理鹽水稀釋至80 ml），隨后經腋窩切口用手術刀片對腺體淺層皮瓣進行銳性分離，直至乳腺邊緣。此時乳腺腺體只依靠邊緣的韌帶與機體相連，再次套入單孔PORT將腔鏡置入，腔鏡下使用電鉤或超聲刀離斷頭側的鎖骨下韌帶、內側的胸骨旁韌帶、腳側的三角集束韌帶，便可完全游離腺體，自腋窩單孔保護套取出標本（圖2D）。術后對手術創(chuàng)面進行沖洗，確認無活動性出血后，放置引流管，接負壓吸引球，縫合切口并加壓包扎。

1.2.3 術后：術后創(chuàng)面適當加壓包扎，避免對乳頭乳暈處的直接壓迫，記錄負壓引流情況，當連續(xù)2 d引流量＜20 ml后拔除引流管，并繼續(xù)適當加壓包扎。術后不需要預防性使用抗生素。

2? 結果

本組21例患者（32側）均順利完成非溶脂法單孔腔鏡皮下乳腺切除術，無中轉開放手術。每單側術中出血量平均18 ml（10～75 ml）；單側手術時間平均68 min（53～100 min）；術后拔管時間平均4 d（2～8 d）。術后，所有患者切除的腺體組織均符合男性乳腺增生的病理特點，所有病例均無乳頭、乳暈缺血壞死，術后切口隱蔽，胸壁無手術瘢痕。術后出現(xiàn)1例腔鏡操作孔周圍皮緣缺血壞死，予以清創(chuàng)換藥逐漸愈合；1例皮下積液，穿刺抽液后治愈；1例少量胸壁皮下氣腫，未作特殊處理，3 d后自行吸收。術后患者出現(xiàn)不同程度術區(qū)皮膚及乳頭乳暈感覺減退，大多在術后6～12個月逐步恢復，2例患者出現(xiàn)術后長期乳頭感覺減退；所有患者雙側胸壁基本對稱，乳頭外形正常，均未出現(xiàn)復發(fā)。所有患者對術后美學效果滿意。典型病例見圖3。

3? 討論

男性乳腺發(fā)育癥的手術治療有多種方式，包括傳統(tǒng)開放式手術、開放結合吸脂術、安珂或麥默通微創(chuàng)旋切術和腔鏡手術[6]。開放手術無法滿足患者手術瘢痕隱蔽或不明顯的美觀要求，通常會在患者軀干留下明顯的手術瘢痕，影響外形的同時更增加患者的心理負擔[7]。微創(chuàng)旋切對Simon分級Ⅱ級以上的較大腺體，存在明顯短板，需多刀旋切，手術時間長，刀頭變鈍需更換旋切刀頭，費用昂貴。腔鏡手術具有切口小、可減輕機體創(chuàng)傷及術后疼痛及美容度高等優(yōu)勢[8-9]，且隨著乳腔鏡手術的廣泛應用，其手術方式不斷發(fā)展優(yōu)化，優(yōu)勢也更加明顯。

在乳腺外科開展腔鏡技術，第一個要解決的難題就是“建腔”，20世紀90年代國內外學者通過溶脂吸脂法突破了技術壁壘，使乳腔鏡技術得以開展并逐步發(fā)展，應用到多種乳腺良惡性疾病的治療。近年來更多的醫(yī)院相關科室在此基礎上進行有益嘗試，形成了不同的技術特色，如不同的切口入路、不同的建腔方式、溶脂或非溶脂的不同選擇、不同的腺體游離順序等[10-13]。筆者自2018年1月在原溶脂法三孔腔鏡術式基礎上，博采眾家之長，結合經腋窩單孔、充氣、非溶脂、逆序切除等特點，開展了非溶脂充氣法經腋窩單孔腔鏡皮下腺體切除術治療男性乳腺發(fā)育癥。筆者的體會是經單孔法建腔更容易、更利于操作：①經腋窩隱蔽部位，相對遠離的腺體邊緣，可以更簡單的直視下廣泛地游離皮瓣進行“預建腔”，相較于三孔法時需要將側胸壁相距6～8 cm的三個小孔建腔于同一個平面腔隙內更簡便；②經腋窩2.5～3.5 cm切口的相對較大視野，可直視下判斷胸大肌外側緣及腺體的邊界，預建腔時就輕松地進行腺體后間隙、腺體前間隙的部分游離；③因已有部分腺體后間隙游離，此時在CO2氣壓作用下，腺體被氣壓抬起，先逆序法進行腺體后間隙的游離，組織的膜結構疏松而清晰，不需要輔助牽拉，僅單手電鉤或超聲刀操作就可以快速完成乳腺后間隙的游離；④經直視下確切的腺體邊緣，在乳腺前間隙脂肪層注射腎上腺素鹽水，長刀柄大圓刀片刺皮法可快速離斷腺體前間隙Cooper韌帶，出血少且加快手術進程[14]；⑤簡易單孔PORT既可滿足腔隙的密閉性，又因手指套較大范圍的靈活度，可使操作器械保持一定的角度，良好避免筷子效應。

本組21例患者（32側）手術時間明顯縮短，除了得益于前述單孔優(yōu)勢外，還省去了溶脂所需的較長耗時。另外，筆者在之前溶脂法手術時，常遇到吸脂后因組織間隙仍存在少許溶脂液，電凝鉤或超聲刀切割效率明顯降低，耗時增加的情況。本組患者改用“冷兵器”非溶脂法游離乳腺前間隙，大幅節(jié)省了時間?；颊邲]有出現(xiàn)乳頭乳暈壞死及腺體表面皮膚燙傷壞死等嚴重的并發(fā)癥，也得益于冷刀的應用，避免了使用電鉤或超聲刀等器械帶來的熱損傷引起乳頭周圍血管網(wǎng)的破壞[15]?；颊咔锌谶h離胸壁，2.5～3.5 cm的單孔切口隱藏在更容易被遮擋的腋窩，避免了三孔法留在胸壁的瘢痕，充分發(fā)揮了腔鏡的美容優(yōu)勢，完美實現(xiàn)了５S目標：①乳腺組織盡可能全部去除（Sweep）；②隱蔽的切口瘢痕（Scarless）；③兩側對稱（Symmetry）；④正常男性胸廓形態(tài)（Shape）；⑤術后皮膚外觀平整（Smoothing）[16]，患者滿意度高。

手術治療是男性乳腺發(fā)育公認有效的治療手段，且隨著醫(yī)學技術的不斷進步，手術方式日漸趨于微創(chuàng)化。本研究通過32例次非溶脂法經腋窩單孔腔鏡皮下乳腺切除術治療男性乳腺發(fā)育癥，結果表明該術式安全有效，且具有良好的美學效果。但本文也具有一定的局限性，主要體現(xiàn)在納入樣本偏少，缺乏對比。筆者認為非溶脂法單孔腔鏡皮下腺體切除術治療男性乳腺發(fā)育值得進一步研究，增加樣本量，并與其他術式對比，以充分證明該術式在安全有效性及美學效果上的優(yōu)勢。

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[收稿日期]2022-08-16

本文引用格式：王海龍，周興春，楊濤，等.非溶脂單孔充氣法腔鏡皮下乳腺切除術治療男性乳腺發(fā)育癥的臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（2）：42-44.