單眼部分遮蓋與視感知覺訓(xùn)練對兒童間歇性外斜視術(shù)后視功能恢復(fù)的影響

王吉翔 蘇渲迪 王玉瑾 王福利

[摘要]目的：探究單眼部分遮蓋與視感知覺訓(xùn)練對兒童間歇性外斜視術(shù)后視功能恢復(fù)的影響。方法：選取2020年9月-2022年8月就診的間歇性外斜視且接受手術(shù)治療的232例患兒，通過隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對照組（n=116）與觀察組（n=116）。對照組患兒在術(shù)后7 d行視感知覺訓(xùn)練，觀察組患兒術(shù)后在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行單眼部分遮蓋治療，比較兩組患兒斜視度數(shù)、雙眼視功能檢查及生存質(zhì)量。結(jié)果：術(shù)后3個月，觀察組斜視度數(shù)≤30°占比顯著高于對照組（P＜0.05）；雙眼同時視功能與融合功能恢復(fù)率及黃斑中心凹立體視例數(shù)顯著高于對照組（P＜0.05），立體視盲例數(shù)低于對照（P＜0.05）；觀察組視覺功能與社會心理評分顯著高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：與視感知覺訓(xùn)練相比，聯(lián)合單眼部分遮蓋治療可明顯改善術(shù)后視功能恢復(fù)，提高患兒術(shù)后生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]間歇性外斜視；單眼部分遮蓋；視感知覺訓(xùn)練；視功能

[中圖分類號]R779.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）02-0010-04

Effect of Partial Occlusion and Visual Perception Training on Visual Function Recovery in Children with Intermittent Exotropia after Surgery

WANG Jixiang，SU Xuandi，WANG Yujin，WANG Fuli

（Department of Ophthalmology，the First People's Hospital of Lanzhou City，Lanzhou 730050，Gansu，China）

Abstract： Objective?; To investigate the effects of partial occlusion and visual perception training on visual function recovery in children with intermittent exotropia after surgery. Methods? A total of 232 children with intermittent exotropia who received surgical treatment from September 2020 to August 2022 were randomly divided into control group （n=116） and observation group （n=116）. The patients in the control group received visual perception training 7 days after operation， while the patients in the observation group received partial occlusion of one eye on the basis of the control group. The degree of strabismus， binocular visual function and quality of life were compared between the two groups. Results? Three months after operation， the proportion of strabismus degree ≤30° in the observation group was significantly higher than that in the control group （P＜0.05）， the recovery rate of binocular vision and fusion function and the number of macular fovea stereopsis in the observation group were significantly higher than those in the control group （P＜0.05）， the number of stereoscopic blindness cases was lower than that of the control group （P＜0.05）， and the scores of visual function and social psychology in the observation group were significantly higher than that of the control group （P＜0.05）. Conclusion? Compared with the visual perception training， the combined treatment of partial occlusion of single eye can obviously improve the recovery of visual function and the quality of life of children after operation.

Key words： intermittent exotropia; partial occlusion of one eye; visual perception training; visual function

間歇性外斜視可引起雙眼的視覺功能發(fā)生異常改變，在外斜視病例中占50%～90%，是臨床患者發(fā)病率最高的外斜視類型，亞洲人群的發(fā)病率相比西方人群更高，約為總?cè)丝跀?shù)的3.55%，且兒童是好發(fā)人群[1]。手術(shù)是目前治療間歇性外斜視的首選方案，手術(shù)進(jìn)行眼位矯正可在解剖上達(dá)到治愈效果，但既往研究報道[2]，術(shù)后患者遠(yuǎn)期眼位正位比例僅占40%～83%，且眼位回退比例隨時間推移持續(xù)增加。另一研究[3]對間歇性外斜視患者進(jìn)行為期7～8個月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，雙眼立體視功能的喪失可增加間歇性外斜視術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險，使患者二次手術(shù)的可能性顯著增加?？梢姡g歇性外斜視患者的雙眼視功能恢復(fù)正常才能實現(xiàn)真正的治愈，為改善患者的臨床療效，雙眼視功能的恢復(fù)具有重要現(xiàn)實意義。視感知覺訓(xùn)練是通過對患者進(jìn)行視覺刺激與視覺學(xué)習(xí)，矯正腦神經(jīng)系統(tǒng)加工或處理信息的能力，以治療目標(biāo)[4]。此外，單眼部分遮蓋可促進(jìn)眼視力功能的建立[5]。目前，視感知覺訓(xùn)練與單眼部分遮蓋廣泛用于治療兒童弱視，可提高患兒的視功能，但未發(fā)現(xiàn)將以上訓(xùn)練方法用于治療間歇性外斜視患兒。因此，本研究通過對間歇性外斜視術(shù)后患兒進(jìn)行單眼部分遮蓋與視感知覺訓(xùn)練，探討其對患兒視功能恢復(fù)的影響。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年9月-2022年8月就診的間歇性外斜視且接受手術(shù)治療的232例患兒，通過隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對照組（n=116）與觀察組（n=116）。對照組中男61例，女55例；年齡8～11歲，平均年齡為（9.64±1.37）歲；病程0～2.0年，平均（1.78±0.29）年。觀察組中男59例，女57例；年齡6～12歲，平均（9.18±1.36）歲；病程0～1.5年，平均（1.56±0.34）年。對比兩組患兒的一般信息，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為間歇性外斜視[6]；②年齡≤18歲；③首次接受斜視手術(shù)治療；④智力、語言功能及溝通無障礙；⑤患兒及家屬了解研究內(nèi)容后自愿參與并簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①垂直斜視、假性外斜或麻痹性斜視；②伴發(fā)視神經(jīng)病變或青光眼、白內(nèi)障等眼部器質(zhì)性病變；③高度近視、遠(yuǎn)視及散光；④眼球震顫、調(diào)節(jié)集合麻痹、眼前節(jié)疾病和眼底病變；⑤伴發(fā)腫瘤或嚴(yán)重性軀體疾病。

1.3 方法

1.3.1 對照組：患兒在術(shù)后7 d行視感知覺訓(xùn)練。眼科專業(yè)技師通過雙眼虛擬現(xiàn)實分視工具，使用電腦中視感知覺訓(xùn)練軟件，患兒平視電腦屏幕距離為50 cm，雙眼分別佩戴綠片與紅片對患兒進(jìn)行訓(xùn)練，20分鐘/次，2次/天，兩次訓(xùn)練間隔時間需＞2 h，訓(xùn)練持續(xù)3個月。

1.3.2 觀察組：患兒在術(shù)后7 d進(jìn)行視感知覺訓(xùn)練聯(lián)合單眼部分遮蓋治療，其中視感知覺訓(xùn)練同對照組。單眼部分遮蓋治療就是分時間段對患兒實施遮蓋治療，患兒在學(xué)校時，不對其遮蓋，當(dāng)患兒回到家中對其優(yōu)視眼睛遮蓋約4～5 h/d，在此期間家長要做好檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 斜視度數(shù)：通過三棱鏡遮蓋法與角膜映光法檢測兩組患兒術(shù)前及干預(yù)后3個月斜視度數(shù)。

1.4.2 雙眼視功能檢查：在術(shù)前及干預(yù)后3個月進(jìn)行雙眼視功能檢查，通過多功能全自動電子視力檢測儀（生產(chǎn)：山東普瑞森醫(yī)療設(shè)備股份有限公司）檢查患兒立體視功能、雙眼同時視功能、融合功能。雙眼立體視結(jié)果正常值為2.0；＞60＂為視功能正常范圍；雙眼融合功能的集合與分開正常范圍分別為25＂～30＂及4＂～6＂，3＂～6＂為垂直分開范圍，12＂～20＂為旋轉(zhuǎn)融合范圍。

1.4.3 生存質(zhì)量：采用生存質(zhì)量量表（IXTQ）[7]評價術(shù)前及干預(yù)后3個月兩組患兒生活質(zhì)量的變化，該量表由社會心理與視覺功能2個維度組成，共12個項目，每個項目總分為100分，各維度得分取每個項目得分均值，得分越低表明其生存質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，使用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及中位數(shù)描述正態(tài)分布或非正態(tài)分布的計量資料，使用百分?jǐn)?shù)描述計數(shù)資料。組間差異使用t檢驗或卡方檢驗進(jìn)行比較。P＜0.05作為統(tǒng)計學(xué)參考標(biāo)準(zhǔn)。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后斜視度數(shù)比較：結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患兒的斜視度數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組斜視度數(shù)≤30°占比顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患兒干預(yù)前后視功能比較：結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患兒的雙眼同時視功能與融合功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組雙眼同時視功能與融合功能恢復(fù)率顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患兒干預(yù)前后近立體視銳度進(jìn)行比較：結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患兒的黃斑中心凹立體視、黃斑立體視、周邊立體視及立體視盲差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患兒黃斑中心凹立體視例數(shù)高于對照組，立體視盲例數(shù)低于對照組（P＜0.05），而黃斑立體視、周邊立體視在兩組患兒間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組患兒干預(yù)前后IXTQ評分情況：結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患兒的視覺功能與社會心理評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患兒視覺功能與社會心理評分均增加，觀察組視覺功能與社會心理評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

3? 討論

兒童間歇性外斜視發(fā)病較早，通常發(fā)病年齡為1～4歲，在后天性外斜視類型中最常見[8]。大部分間歇性外斜視患兒隨生長發(fā)育，其眶軸逐漸向外分開，調(diào)節(jié)力與融合能力開始降低，長期可進(jìn)展為恒定性外斜視[9]。相比其他類型斜視，間歇性外斜視可使患兒眼位在外斜視和正位之間反復(fù)變動，眼位的偏斜可引起視覺紊亂，同時對雙眼視功能的正常發(fā)育產(chǎn)生影響，導(dǎo)致患兒雙眼視功能的發(fā)育水平出現(xiàn)差異[10]。此外，間歇性外斜視還會影響患兒外觀，使患兒在社交活動中易出現(xiàn)焦慮、自卑，甚至抑郁等負(fù)性情緒，從而引起生活質(zhì)量的降低[11]。因此，采取有效的干預(yù)措施對改善患兒雙眼視功能尤為重要。

斜視度數(shù)是雙眼內(nèi)外直肌進(jìn)行后徙或折疊功能的反映。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患兒斜視度數(shù)存在顯著差異，觀察組斜視度數(shù)≤30°占比顯著高于對照組。既往研究[12]顯示，兩組患兒術(shù)后斜視度數(shù)存在顯著差異，接受雙眼視覺訓(xùn)練患兒的斜視度數(shù)≤30°占比顯著高于未接受訓(xùn)練患兒，該研究結(jié)果與本研究較一致。原因在于通過視感知覺訓(xùn)練可模擬多種反差與空間頻率視覺信號對患兒雙眼形成刺激，鍛煉其雙眼多維空間感知能力與交互平衡，還可增強(qiáng)雙眼融合機(jī)制使其雙眼保持正位。此外，聯(lián)合單眼部分遮蓋治療可為外斜視眼提供更多良性的視覺刺激，減輕或消除來自優(yōu)勢眼對其長期的抑制作用，使其視覺細(xì)胞興奮性增強(qiáng)，從而調(diào)整與建立雙眼正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，使其雙眼保持動態(tài)平衡，改善患兒斜視度數(shù)。

同時視功能是雙眼最基礎(chǔ)的功能，若雙眼黃斑區(qū)相關(guān)組織發(fā)生眼位偏斜或受到抑制，將影響雙眼同時視功能；融合功能是建立雙眼視覺功能的重要環(huán)節(jié)，也是評估雙眼視覺功能的關(guān)鍵指標(biāo)之一。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后兩組患兒雙眼同時視功能與融合功能存在顯著差異，觀察組雙眼同時視功能與融合功能恢復(fù)率顯著高于對照組。既往研究顯示，視感知覺訓(xùn)練后，兩組間歇性外斜視患兒術(shù)后雙眼同時視功能與融合功能存在顯著差異，接受雙眼視覺訓(xùn)練患兒的同時視功能與融合功能占比顯著高于未接受訓(xùn)練患兒[13]，該研究結(jié)果與本研究較一致。原因在于視感知覺訓(xùn)練可在術(shù)后訓(xùn)練患兒視覺、融合等功能的聯(lián)合作用，使眼位偏斜與黃斑及相應(yīng)部分存在視覺抑制狀態(tài)的眼睛恢復(fù)其同時視功能。同時，聯(lián)合單眼部分遮蓋治療，減弱優(yōu)勢眼對外斜視眼的抑制，減少對異常視網(wǎng)膜產(chǎn)生刺激，形成視網(wǎng)膜與雙眼視覺相應(yīng)基礎(chǔ)，促使視覺中樞在雙眼輸入信息處理與反復(fù)刺激后形成記憶，從而促進(jìn)外斜視眼同時視功能與融合功能提高。

立體視功能基于同時視功能與融合功能形成的高級視功能，可對事物有效感知或分辨同時形成三維空間。本研究分析顯示，干預(yù)后兩組患兒黃斑中心凹立體視與立體視盲均存在顯著差異，觀察組患兒黃斑中心凹立體視例數(shù)高于對照組，立體視盲例數(shù)低于對照組。既往研究顯示，視感知覺訓(xùn)練對間歇性外斜視患兒術(shù)后近立體視恢復(fù)具有積極作用，相比未接受視感知覺訓(xùn)練患兒，接受視感知覺訓(xùn)練患兒近立體視恢復(fù)率得到明顯提高[14]，該研究結(jié)果與本研究較一致。原因在于視感知覺訓(xùn)練通過視覺刺激與視覺學(xué)習(xí)激活視覺信號系統(tǒng)，對腦神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行重塑與矯正，從而促進(jìn)近立體視恢復(fù)。此外，單眼部分遮蓋是一種新型的腦視覺訓(xùn)練方法，將視覺刺激大部分作用于外斜視眼，同時給予優(yōu)勢眼部分刺激使雙眼及雙眼立體視功能同時運(yùn)作，加強(qiáng)外斜視眼對視覺信號的處理，促進(jìn)其視覺系統(tǒng)發(fā)育，減輕或解除對其抑制，從而提高患兒立體視功能。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患兒視覺功能與社會心理評分均存在顯著差異，兩組患兒視覺功能與社會心理評分均增加，觀察組視覺功能與社會心理評分顯著高于對照組。既往研究顯示，兩組患兒視覺功能與社會心理評分存在顯著差異，接受雙眼視覺訓(xùn)練患兒的視覺功能與社會心理評分顯著高于未接受訓(xùn)練患兒[15]，該研究結(jié)果與本研究較一致。原因在于視感知覺訓(xùn)練可指導(dǎo)患兒進(jìn)行眼球運(yùn)動，促進(jìn)眼位恢復(fù)正常，減輕眼部異常情況，避免因眼部異常所引起的過度關(guān)注及擔(dān)憂情緒，減輕其心理壓力，從而更好地融入集體。同時，聯(lián)合單眼部分遮蓋治療可促使立體視功能恢復(fù)，從而有效提高患兒視覺功能評分。

綜上所述，單眼部分遮蓋聯(lián)合視感知覺訓(xùn)練可促進(jìn)兒童間歇性外斜視術(shù)后視功能的恢復(fù)，改善生存質(zhì)量，提高臨床療效，具有臨床使用價值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Pediatric Eye Disease Investigator Group，Writing Committee，Mohney B G，et al.Three-year observation of children 3 to 10 years of age with untreated intermittent exotropia[J].Ophthalmology，2019，

126（9）：1249-1260.

[2]Mohan K，Sharma S K.Short-term and long-term status of monocular eye closure in sunlight after surgical treatment of intermittent exotropia[J].J Pediatr Ophthalmol Strabismus，2023，60（2）：114-119.

[3]Al-Haddad C，Ismail K，Houry R，et al.Recurrence of intermittent exotropia after bilateral lateral rectus recession[J].Middle East Afr J Ophthalmol，2020，27（2）：123-127.

[4]Tan F，Yang X，Chu H，et al.The study of perceptual eye position examination and visual perceptual training in postoperative intermittent exotropes[J].Cyberpsychol Behav Soc Netw，2020，23（12）：871-875.

[5]Namima T，Pasupathy A.Encoding of partially occluded and occluding objects in primate inferior temporal cortex[J].J Neurosci，2021，41（26）：5652-5666.

[6]劉艷，趙晨.新版美國眼科臨床指南（PPP）對間歇性外斜視診治的指導(dǎo)及解讀[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2019，19（1）：6-8.

[7]卞薇，劉洋，楊思思.中文版斜視兒童生存質(zhì)量量表的信度和效度研究[J].中華護(hù)理雜志，2015，50（1）：48-52.

[8]Holmes J M，Hercinovic A，Melia B M，et al.Improvement in health-related quality of life following strabismus surgery for children with intermittent exotropia[J].J AAPOS，2021，25（2）：82.e1-82.e7.

[9]ElFekih L，Lajmi H，Ben Yakhlef A.Indications and results of exotropia surgical management[J].Tunis Med，2021，99（5）：569-574.

[10]Xu M，Zheng F，Peng Y，et al.Effects of orthoptic therapy in children with intermittent exotropia after surgery： study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2022，23（1）：289.

[11]Mao D，Lin J，Chen L，et al.Health-related quality of life and anxiety associated with childhood intermittent exotropia before and after surgical correction[J].BMC Ophthalmol，2021，21（1）：270.

[12]于冰.雙眼視功能訓(xùn)練聯(lián)合單眼一退一截手術(shù)治療間歇性外斜視的效果[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2022，35（9）：1546-1533.

[13]樊新皓，馮雪亮.視感知覺訓(xùn)練對間歇性外斜視患者術(shù)后雙眼視功能和知覺眼位療效的臨床研究[J].中華眼科醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2021，11（5）：268-273.

[14]李蕾，付晶，孟昭君，等.不同訓(xùn)練方式對間歇性外斜視患者術(shù)后斜視度及雙眼視覺功能的療效觀察[J].中華眼科醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2020，10（1）：20-26.

[15]郭寶，索倩.雙眼視覺訓(xùn)練輔助手術(shù)治療對間歇性外斜視患兒視功能及生活質(zhì)量的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（11）：39-42.

[收稿日期]2023-02-08

本文引用格式：王吉翔，蘇渲迪，王玉瑾，等.單眼部分遮蓋與視感知覺訓(xùn)練對兒童間歇性外斜視術(shù)后視功能恢復(fù)的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（2）：10-13.