十二指腸瘺內(nèi)鏡診療一例

劉文非 張盟 李相林 張小丹 方軍 趙秋 陳燕

患者,女,57歲,2021年6月8日因“胰腺術后懷疑十二指腸瘺”收入我科?；颊?020年7月外院體檢發(fā)現(xiàn)胰體尾占位,隨訪半年后復查胰管較前擴張,遂于2021年1月8日行腹腔鏡下胰腺腫瘤切除術,術后病檢結果示胰腺假性囊腫。1月26日出院后3天內(nèi)先后兩次無明顯誘因腹痛伴惡心嘔吐入院,血清淀粉酶、脂肪酶檢查結果均正常,CT、MRI胰膽管成像(MRCP)示胰腺體尾部腫脹,胰尾包裹性積液由4.0 cm×3.0 cm(圖1A)增大至5.4 cm×4.4 cm(圖1B);外院置入鼻腸管,每日鼻飼能全素1瓶;并先后兩次行胰腺囊性病變腹腔置管引流術(引流淡黃色液體>500 ml/d);外院治療期間持續(xù)帶管、對癥處理,但腹腔-胰腺囊腫引流量多、十二指腸瘺長期不愈、營養(yǎng)供給差,遂于2021年6月收入我科。既往患者體健,無相關慢性病。體格檢查:神志清楚,貧血貌,心肺聽診無明顯異常,Murphy征陰性,腹肌稍緊張,上腹部輕微壓痛、反跳痛,帶入腹腔-胰腺囊腫引流管和鼻腸管,BMI 17.22 kg/m2、營養(yǎng)風險評估5分、胃腸道功能部分缺失。實驗室檢查:囊腫引流液淀粉酶19 U/L,WBC計數(shù)10.8×109/L,RBC計數(shù)3.38×1012/L,Hb 98 g/L,PLT計數(shù)498×109/L,IL-6 12.2 pg/ml(0～7.0 pg/ml),白蛋白28.6 g/L(40.0～55.0 g/L),白球比值0.97(1.50～2.50),腎功能、B型鈉尿肽、電解質(zhì)、淀粉酶、脂肪酶、凝血功能、癌胚抗原(CEA)和甲胎蛋白(AFP)、糖化血紅蛋白、大小便常規(guī)、引流液常規(guī)及生化檢查均未見異常。入院后3天內(nèi)腹腔-胰腺囊腫引流管持續(xù)流出黃色渾濁液,約200～500 ml/d?？紤]診斷:胰-十二指腸瘺(DF)?；颊叨啻巫≡?、病程長、病情復雜,討論后確定治療方案和措施如下:①確定瘺口的存在:給予患者口服亞甲藍1支+生理鹽水250 ml(簡稱亞甲藍混合液),見腹腔囊腫引流管引流出藍色液體,提示存在瘺口;②確定瘺口的位置:將亞甲藍混合液通過腹腔引流管注入囊腫內(nèi),內(nèi)鏡進入十二指腸可見藍色液體流出(圖2A),從而確定瘺口位置和大小(直徑1 cm左右);③閉合瘺口:內(nèi)鏡下予以組織膠封堵及鈦夾夾閉(圖2B);④科學引流:術后胃內(nèi)置入胃管(圖2C)及跨越創(chuàng)面置入彎頭鼻膽管(圖2D)至十二指腸,減壓的同時引流消化液;⑤加強營養(yǎng):將能全素更換為愛倫多,腸內(nèi)營養(yǎng)泵定時泵入;⑥促進瘺口及腹部傷口愈合:入院后將內(nèi)徑4.67 mm腹腔引流管更換為內(nèi)徑1.7 mm中心靜脈導管,同時以4 ml/h泵入生長抑素(善寧)0.3 mg,2周后復查B超及CT示DF漏出量和胰周積液明顯減少、化驗示胰島素樣生長因子-1(IGF-1)198.7 ng/ml,IGF-1蛋白序列多態(tài)性正常,遂將生長抑素更換為生長激素(長春金賽)皮下注射4周(按說明書0.25 IU/kg,12.5 IU每周1次);⑦定期評估瘺口愈合情況:每3 d給予患者口服亞甲藍混合液,觀察腹腔引流管藍色引流液是否變淡;復查B超及CT評估胰周液體聚集情況。采取以上綜合措施3周后,患者口服亞甲藍混合液,腹腔引流管無藍色液體流出,遂拔除十二指腸減壓引流管并將腹腔引流管退出2 cm后繼續(xù)引流;1周后拔除鼻腸管、經(jīng)口進食,2天未出現(xiàn)腹痛等癥狀,遂拔除腹腔引流管。出院前實驗室檢查:WBC計數(shù)、RBC計數(shù)、Hb、白蛋白及降鈣素原均恢復正常,PLT計數(shù)374×109/L、白球比值1.43,B型鈉尿肽、電解質(zhì)、淀粉酶、脂肪酶均未見異常,遂出院?；颊叱鲈汉髸何磸筒镃T、內(nèi)鏡,自我感覺尚可。2023年底隨訪患者整體情況良好,未出現(xiàn)腹痛、嘔吐等不適,體力、體重均恢復至正常水平。

圖1 患者腹部CT結果(A:1月29日;B:2月8日)

圖2 患者入院后行胰腺囊性病變腹腔置管引流術的治療過程(A:確定瘺口位置;B:進行閉合;C:放置胃管;D:跨越瘺口處放置彎頭鼻膽管)

討 論

DF是消化道瘺的常見形式,普遍認為滲出的胰液直接刺激、侵蝕十二指腸腸壁,繼而發(fā)生腸壁缺血、壞死、穿孔以致瘺道形成[1-3]。由于特殊的解剖位置、多種消化液污濁、引流不暢易感染等原因,DF以病情危重、治療困難、漏診率和病死率高而著稱[4]。目前DF的非手術治療主要為內(nèi)鏡診治,處理方式包括金屬夾/內(nèi)鏡下耙狀金屬夾系統(tǒng)(OTSC)吻合夾系統(tǒng)的閉合、組織膠封堵及生長因子的應用、支架置入壓迫、引流管及營養(yǎng)管置入等[5-6]。相較外科而言,內(nèi)鏡診治視野直觀、診斷確切、效果明顯、創(chuàng)傷小,配合新技術新材料、藥物及營養(yǎng)支持等治療,越來越多的DF取得滿意的臨床效果[7-8]。

本例患者經(jīng)綜合治療后取得良好臨床效果,關鍵點如下:

1.盡快尋找并有效封堵瘺口是促進瘺口愈合的前提。DF屬高位、高流量(>500 ml/24 h)瘺,處理流程上需盡快尋找和確定瘺口位置。相較于碘普羅胺行引流管造影,亞甲藍示蹤法更簡單方便、直觀。近幾年內(nèi)鏡下對DF瘺口采用灌洗、組織膠封堵、鈦夾夾閉、鈦夾輔助尼龍繩荷包縫合等聯(lián)合處理,可使瘺口愈合時間明顯縮短、并發(fā)癥減少、加快康復[9]。本例患者囊腫引流液淀粉酶19 U/L、引流液常規(guī)及生化均正常,考慮不存在胰瘺問題,遂行內(nèi)鏡下DF組織膠封堵(Histoacryl,α-氰基丙烯酸正丁酯,德國貝朗1050060,0.5 ml/支,2支),但效果欠佳,立即以鈦夾夾閉瘺口。因此,實際運用中應充分結合營養(yǎng)狀況、瘺口及腹腔感染程度、瘺口大小、周圍組織充血水腫情況等選擇閉合方法。

2.小內(nèi)徑引流管聯(lián)合逐步退管的引流方式是瘺口閉合的關鍵。文獻表明,胰周膿腫出現(xiàn)時可待胰腺假性囊腫壁成熟后行CT引導下經(jīng)皮穿刺置管引流;同時通過更換小內(nèi)徑引流管、聯(lián)合逐步退管可充分引流出胰周膿腫,緩解積液對周圍組織的損傷,促進新生肉芽組織生長和周圍組織修復[10]。本例患者入院后將內(nèi)徑4.67 mm引流管更換為內(nèi)徑1.7 mm引流管,并于2周后退管2 cm,持續(xù)1周無囊腫引流液、復查示假性囊腫消失后拔除腹腔引流管。對于DF患者,退管和拔管時機為:患者無明顯不適、引流管通暢,定期復查B超或CT;引流量逐漸減少并維持1周以上無液體流出,即可拔除引流管。此外,消化液的引流可有效減少膽汁、胰液對創(chuàng)面的持續(xù)刺激,防止消化液進入瘺道和腐蝕黏膜。本例患者內(nèi)鏡下放置胃管及彎頭鼻膽管進行胃液、膽汁及胰液的雙管引流,更加有效;導絲法置入彎頭鼻膽管則不易將胃管帶出,有效防止移位,引流更加精準。

3.合理、足量腸內(nèi)營養(yǎng)供給和生長激素的應用,促進瘺口周圍黏膜修復。寧彩虹等[11]及顏廷啟等[12]的研究表明,明確吻合口瘺患者應優(yōu)先選擇腸外營養(yǎng)、適時結合腸內(nèi)營養(yǎng)并完全過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)支持。本例患者在外院使用的能全素是標準大分子聚合物整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑,適用于有完整胃或胃腸功能基本正常而不能或不愿進食足夠常規(guī)食物者;而入院時營養(yǎng)狀況差、胃腸道功能不全,能全素不易吸收且每天1罐的攝入量明顯低于機體需要量。愛倫多是氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑,分子量最小、滲透壓高、幾乎不需消化就可直接被上消化道吸收,用于消化功能不全或消化系統(tǒng)病態(tài)(縫合不全、短腸綜合征、消化系統(tǒng)瘺等)患者的營養(yǎng)管理。本例患者入院后通過鼻腸管持續(xù)輸入愛倫多(75～100 ml/h),充分保證了營養(yǎng)供給。待患者DF漏出量和胰周積液明顯減少、IGF-1及其蛋白序列多態(tài)性正常時,將生長抑素更換為生長激素,則更有利于促進機體合成代謝和肝細胞蛋白質(zhì)合成,增強機體對重要元素的攝取與利用,有助于瘺口愈合和腸黏膜修復。

4.抑制胰液分泌以減少囊液形成。患者入院的早期,連續(xù)2周泵入生長抑素,可降低胰腺、小腸、胃的分泌功能,抑制釋放胃酸、胃蛋白酶,增加水、電解質(zhì)在腸內(nèi)吸收,進一步保證營養(yǎng)輸入。史增輝等[13]的研究表明,在術后吻合口瘺穩(wěn)定期,可將生長抑素更換為生長激素或?qū)⒍呗?lián)合使用,盡快促進吻合口瘺愈合。而將腸內(nèi)營養(yǎng)與生長抑素聯(lián)用,可有效減輕胃腸道負擔,防止消化液大量丟失,延長營養(yǎng)劑在腸道的運輸時間,改善機體營養(yǎng)狀況、控制炎癥,為瘺口愈合提供有利的物理環(huán)境及營養(yǎng)支持。

綜上所述,對于DF患者,應遵循盡快確定瘺口位置、給予有效封堵和引流、保證營養(yǎng)供給、促進瘺口愈合等治療原則,可有效避免再次外科手術,減輕患者痛苦。但具體應用時,還需結合每位患者自身情況,綜合考慮并確定更加適宜的治療方案,以得到更佳臨床結局。