冠心病雙聯(lián)抗血小板治療患者起搏器植入術(shù)中囊袋應(yīng)用凝血酶對術(shù)后短期囊袋血腫發(fā)生率的影響

臧小彪 趙智晗 陳珂 宋衛(wèi)鋒 馬繼芳 周游 梁二鵬 付海霞 趙永輝 王現(xiàn)青

作者單位：450066 鄭州,阜外華中心血管病醫(yī)院心律失常二病區(qū)

冠心病是心血管內(nèi)科常見的疾病。冠心病同時合并的傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征在冠狀動脈(簡稱冠脈)再灌注之后并不能完全糾正,有一部分患者仍需要起搏器治療[1]。這類患者往往雙聯(lián)抗血小板(簡稱雙抗)治療不能間斷,在行起搏器植入術(shù)后容易發(fā)生囊袋血腫[2-3]。對于術(shù)后囊袋血腫的處理往往是加壓包扎,在術(shù)中減少囊袋滲血無疑會降低囊袋血腫的發(fā)生。我們在這類特殊患者術(shù)中評估一種較為實用的方法,即術(shù)中囊袋應(yīng)用凝血酶粉,以期為臨床術(shù)者提供參考。

對象與方法

1.對象:納入2019年1月～2022年9月于我病醫(yī)院行雙腔起搏器植入術(shù)且均因冠心病需要服用雙抗(阿司匹林及氯吡格雷/替格瑞洛)治療的患者101例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《植入性心臟起搏器治療——目前認識和建議(2010年修訂版)》[4]需要植入雙腔起搏器的Ⅰ類及Ⅱa類適應(yīng)證(如乏力、胸悶、頭暈、黑曚、暈厥等);(2)起搏器植入術(shù)圍手術(shù)期行經(jīng)皮冠脈支架植入(PCI)術(shù)或藥物球囊擴張術(shù)后無法中斷雙抗治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)雙腔起搏器植入未成功;(2)術(shù)中出現(xiàn)心包填塞、心包引流影響術(shù)后抗栓;(3)術(shù)后出現(xiàn)電極脫位而需要復(fù)位;(4)術(shù)后不能配合管理而不行囊袋壓迫或出現(xiàn)囊袋破潰需要再次清創(chuàng)縫合;(5)術(shù)前、術(shù)后出現(xiàn)血小板降低;(6)術(shù)后增加抗凝藥物或抗栓治療方案變化。根據(jù)術(shù)中囊袋是否應(yīng)用凝血酶將所有患者分為凝血酶組(57例)和對照組(44例)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)資料收集:收集所有患者的臨床資料,包括年齡、性別、BMI、凝血指標(biāo)[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)]、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)、糖尿病、高血壓、心功能不全、ALT、AST、血肌酐、手術(shù)時間、術(shù)后囊袋血腫情況、術(shù)后囊袋感染情況及術(shù)后住院時間。

(2)手術(shù)方法:術(shù)前0.5 h開始應(yīng)用抗生素。術(shù)中常規(guī)穿刺左腋靜脈,并于穿刺點下方制作大小約4 cm×5 cm囊袋,之后凝血酶組應(yīng)用10 ml生理鹽水溶解500單位凝血酶粉并注射入囊袋內(nèi),用紗布塊填塞止血。依次放置心室、心房電極,固定電極后取出紗布塊。放置起搏器脈沖發(fā)生器至囊袋,將其懸吊并逐層縫合。術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎,并用鹽袋壓迫囊袋至術(shù)后10 h。術(shù)后2 h應(yīng)用一次抗生素,持續(xù)3天。術(shù)后24 h患者平躺,第二天換藥。術(shù)后每日觀察患者囊袋處有無血腫,至術(shù)后1周行皮膚縫合線拆除。

結(jié) 果

1.兩組患者的臨床資料比較:凝血酶組術(shù)后短期發(fā)生囊袋血腫與術(shù)后住院超7天患者比例均低于對照組(P<0.05)。凝血酶組和對照組患者術(shù)后均未出現(xiàn)囊袋感染,兩組間其余資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.影響冠心病雙抗治療患者起搏器植入術(shù)后短期囊袋血腫發(fā)生的相關(guān)因素分析:以是否應(yīng)用凝血酶、年齡、女性、BMI、凝血指標(biāo)、AVB、糖尿病、高血壓、心功能不全、手術(shù)時間為自變量,術(shù)后囊袋血腫發(fā)生為因變量,進行二元logistic回歸分析,結(jié)果顯示僅應(yīng)用凝血酶與術(shù)后囊袋血腫的發(fā)生率呈顯著負相關(guān)(β=-1.360,P=0.031),其余因素均未顯示相關(guān)性(P>0.05)。

3.患者術(shù)后住院時間比較:所有患者術(shù)后短期發(fā)生囊袋血腫14例,未發(fā)生囊袋血腫87例,發(fā)生囊袋血腫患者較未發(fā)生囊袋血腫組患者住院時間明顯增加[(8.6±1.6)天比(7.0±0.2)天,P<0.001]。凝血酶組囊袋血腫患者與對照組囊袋血腫患者住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。[(8.0±0.8)天比(8.8±1.8)天,P=0.406]。

討 論

冠心病雙抗治療患者行起搏器植入術(shù)中囊袋易出血、術(shù)后囊袋易出現(xiàn)血腫,致其住院時間延長[2]。在臨床治療中,醫(yī)師往往面臨著囊袋血腫的擔(dān)憂而對植入起搏器有所顧忌。起搏器圍手術(shù)期規(guī)范的管理及術(shù)中規(guī)范的操作雖然可以減少出血風(fēng)險,但囊袋血腫發(fā)生率仍相對較高。我中心通過經(jīng)驗性地探索發(fā)現(xiàn),術(shù)中囊袋應(yīng)用凝血酶會明顯減少術(shù)后短期發(fā)生囊袋血腫的風(fēng)險。

有研究表明,年齡與起搏器植入術(shù)后囊袋血腫明顯相關(guān)[5]。但本研究中經(jīng)過二元logistic回歸分析評估,并未發(fā)現(xiàn)年齡與術(shù)后短期囊袋血腫的相關(guān)性。這可能與規(guī)范的手術(shù)操作流程和圍手術(shù)期管理有關(guān)。此外,與消瘦、糖尿病、手術(shù)時間相關(guān)的血腫、感染等并發(fā)癥[6-7]的發(fā)生率在本研究中也明顯降低,且未出現(xiàn)術(shù)后囊袋感染患者,經(jīng)過校正后未發(fā)現(xiàn)術(shù)后短期囊袋血腫與這些臨床因素的相關(guān)性。圍手術(shù)期規(guī)范的管理和手術(shù)規(guī)范操作會減少出血的風(fēng)險。本研究入組的患者術(shù)前經(jīng)過嚴(yán)格的適應(yīng)證篩選,并且病情穩(wěn)定后再行起搏器治療。再者,行起搏器植入前、后均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。此外,術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的無菌手術(shù)操作,并及時對出血點進行止血。這些嚴(yán)格的管理和操作可能是我們對照組患者囊袋血腫發(fā)生率相對較低的原因。我們在研究中發(fā)現(xiàn)囊袋血腫發(fā)生的時間并不全是術(shù)后立即出現(xiàn),部分為手術(shù)2天后才出現(xiàn),這提示術(shù)后囊袋內(nèi)可能存在慢性滲血。因此,術(shù)后長時間間斷的鹽袋壓迫是有必要的。

凝血酶為止血藥,臨床上主要適用于結(jié)扎止血困難的小血管止血、消化道出血及外傷出血等。其直接作用于血液凝固過程的最后一步,促使血漿中的可溶性FIB轉(zhuǎn)變成不溶的纖維蛋白,使血液凝固而止血。同時其還能促進上皮細胞的有絲分裂,加速創(chuàng)傷愈合。但凝血酶誤入血管可導(dǎo)致血栓形成、局部壞死甚至危及生命。因此在術(shù)中應(yīng)用凝血酶時一定要避免進入鎖骨下靜脈或腋靜脈。我們采用凝血酶粉稀釋后沖進囊袋隨即應(yīng)用紗布填塞,可很好地避免其外滲,所有患者均未出現(xiàn)靜脈相關(guān)的急性血栓。

本研究中14例患者出現(xiàn)了囊袋血腫,術(shù)后每日查房及時發(fā)現(xiàn)后立即采取再次加壓包扎并鹽袋壓迫的措施,很好避免了其繼續(xù)發(fā)展及可能的囊袋感染。這14例囊袋血腫的發(fā)生與是否應(yīng)用凝血酶密切相關(guān)。凝血酶組術(shù)后短期發(fā)生囊袋血腫患者比例低于對照(P<0.05)。發(fā)生囊袋血腫患者較未發(fā)生囊袋血腫組患者住院時間明顯增加。凝血酶組囊袋血腫患者與對照組囊袋血腫患者住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此囊袋血腫一旦出現(xiàn),術(shù)中凝血酶干預(yù)措施并不能減少患者住院時間。

本研究也存在一定的局限性。入選的患者有限,囊袋血腫發(fā)生人數(shù)并不多,術(shù)后無患者出現(xiàn)囊袋感染,因此即使進行遠期的隨訪觀察再住院率、感染率等會因例數(shù)少降低統(tǒng)計效能,我們也希望后期進行更大規(guī)模、更長時間的隨訪。

總之,本研究發(fā)現(xiàn)冠心病雙抗患者起搏器植入術(shù)中囊袋應(yīng)用凝血酶可以很好地避免術(shù)后短期發(fā)生囊袋血腫。這一結(jié)論可以為起搏器植入術(shù)患者提供一定的參考。