5例伴單克隆免疫球蛋白沉積的增生性腎小球腎炎臨床及病理分析

汪鳳 劉小妹 徐佳奕 王福妹 蘇雪松 周華 王艷秋

伴單克隆免疫球蛋白沉積的增生性腎小球腎炎(PGNMID)是一種具有腎臟意義的單克隆丙種球蛋白病,中老年常見,主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿及腎功能不全[1],腎臟組織病理改變主要為膜增生性腎小球腎炎(MPGN)[2];免疫熒光表現(xiàn)為單個免疫球蛋白G重鏈亞類和單個輕鏈亞型沉積;電鏡下見系膜區(qū)、內(nèi)皮下及上皮下顆粒狀電子致密物[2];患者血液中可檢測到異?？寺〉臐{細胞,但檢出率低,常低于30%[3],易被漏診和誤診。PGNMID治療依賴于靶向可識別的B細胞或漿細胞克隆[4],但具體方案尚不清楚,約20%患者進展至終末期腎病[5]。PGNMID的病因及發(fā)病機制尚不明確,除血液系統(tǒng)惡性腫瘤外[6],還與自身免疫性疾病[7]、感染[8]、惡性腫瘤[9]等疾病相關(guān)。PGNMID早期診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵,因此,我們通過回顧性分析5例PGNMID患者的臨床及病理特征,旨在提高對PGNMID的認識,減少漏診和誤診。

對象與方法

1.對象:2018年1月～2022年1月于我院行腎臟活檢并符合PGNMID診斷的患者5例。PGNMID的診斷標準[2]:(1)光鏡:膜增生性或毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎或非典型膜性腎小球腎炎;(2)免疫熒光:單一免疫球蛋白G亞類和單個輕鏈亞型陽性,通常為免疫球蛋白G3和κ;(3)電鏡:系膜、內(nèi)皮下和(或)上皮下見電子致密物;(4)臨床:缺乏冷球蛋白血癥的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇易C據(jù)。排除標準:血液系統(tǒng)惡性腫瘤、自身免疫性疾病、感染及惡性腫瘤。本研究已通過中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會審核批準,符合《赫爾辛基宣言》,因回顧性研究申請免知情同意。

2.方法

(1)資料收集:收集所有患者的人口統(tǒng)計學(xué)資料(包括性別、年齡)和臨床資料[包括病程、高血壓病史、臨床表現(xiàn)、24 h尿蛋白定量(UTP)、尿紅細胞計數(shù)(URBC)、血清白蛋白(ALB)、血清肌酐(SCr)、估算的腎小球濾過率(eGFR)、血紅蛋白(Hb)、血清補體C3、免疫球蛋白定量、免疫固定電泳(IFE)結(jié)果、免疫球蛋白輕鏈和游離輕鏈測定結(jié)果、腎臟病理和骨髓穿刺檢查結(jié)果等]。鏡下血尿:離心后尿沉渣顯微鏡檢每高倍鏡視野有紅細胞3個以上;腎病綜合征:UTP>3.5 g和ALB<30 g/L;腎功能異常:SCr>104 μmol/L(男)或>84 μmol/L(女);低補體C3血癥:血清補體C3<0.6 g/L。

(2)結(jié)局定義:完全緩解:尿蛋白<0.5 g/d和腎功能正常;部分緩解:尿蛋白較基線減少>50%或腎功能穩(wěn)定時尿蛋白<2 g/d(SCr增加<20%);未緩解:不符合完全或部分緩解標準但未達到終末期腎病,包括持續(xù)性尿蛋白或進行性慢性腎臟病;終末期腎病:需要腎臟替代治療[10]。

(3)腎臟病理檢查:在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎臟穿刺術(shù),對穿刺組織行光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。腎臟穿刺組織制備HE、過碘酸雪夫(PAS)、基底膜六胺銀(PASM)、Masson染色切片置于光鏡下觀察;多克隆兔抗人免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、C3、C1q、κ及λ抗血清對標本染色,根據(jù)免疫熒光強度按“+”～“+++”分類并記錄沉積強度及部位;腎臟穿刺組織經(jīng)2.5%戊二甲醛固定和甲胺苯藍染色后,置于透射電鏡下評估。

3.統(tǒng)計學(xué)處理:計量資料以實際值表示,計數(shù)資料以例數(shù)表述。

結(jié) 果

1.一般臨床資料:5例PGNMID患者中,男4例,女1例,年齡47～68歲,病程2.5～60.0個月。所有患者均有高血壓病史,臨床上均表現(xiàn)為腎病綜合征,鏡下血尿和腎功能異常多見,此外,輕度貧血也多見,但低補體C3血癥少見,所有患者免疫球蛋白定量均正常,血清和尿液IFE均未檢測到單克隆免疫球蛋白。PGNMID患者免疫學(xué)檢查(包括IFE、免疫球蛋白游離輕鏈測定及游離輕鏈比率測定等)和血液學(xué)檢查(包括骨髓免疫分型檢查和流式細胞儀檢查等)陽性率低(20.0%),僅病例5血清學(xué)檢測到與免疫熒光下同型的κ輕鏈單克隆性;骨髓穿刺術(shù)漿細胞比值升高少見(20.0%),僅病例3骨髓中漿細胞比值升高,占骨髓所有細胞的3.0%;流式細胞術(shù)顯示克隆的漿細胞占全部有核細胞的0.24%。所有患者均無淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛、皮膚潰瘍等,風(fēng)濕3項、抗核抗體、乙肝和丙肝檢查均正常。見表1。

表1 5例患者的臨床資料

2.腎臟病理資料:5例患者腎臟組織光鏡下均呈MPGN樣病變,其特征是病變的腎小球彌漫性分布,系膜細胞和基質(zhì)彌漫性中至重度增生,向毛細血管壁廣泛插入,導(dǎo)致毛細血管壁彌漫增厚,管腔狹窄。PASM染色可見基底膜呈雙軌征或多軌征;Masson染色可見系膜區(qū)和內(nèi)皮下嗜復(fù)紅蛋白沉積。病變后期,系膜基質(zhì)彌漫重度增生,毛細血管腔閉塞,腎小球毛細血管襻呈分葉狀。見圖1。免疫熒光檢查見5例患者免疫球蛋白G3和κ輕鏈蛋白呈顆粒狀和(或)團塊狀彌漫分

圖1 PGNMID患者腎臟組織光鏡檢查結(jié)果[A:腎小球系膜區(qū)增寬,如箭頭所示(HE染色,×400);B:腎小球系膜細胞和基質(zhì)重度增生,毛細血管襻呈分葉狀,如箭頭所示(PAS染色,×400);C:腎小球基底膜彌漫增厚,系膜基質(zhì)插入,可見“雙軌征”,如箭頭所示(PASM染色,×400);D:腎小球球囊周圍可見纖維化,見小細胞性新月體形成,如箭頭所示(PASM染色,×400);E:腎小球系膜區(qū)、內(nèi)皮下可見嗜復(fù)紅蛋白沉積,如箭頭所示(Masson染色,×400);F:腎小球系膜細胞和基質(zhì)重度增生,系膜區(qū)、內(nèi)皮下可見嗜復(fù)紅蛋白沉積,如箭頭所示(Masson染色,×400)]

布于腎小球毛細血管襻和(或)系膜區(qū);所有患者均伴補體C3和C1q沉積,均未見λ輕鏈蛋白、免疫球蛋白M和免疫球蛋白A沉積。見圖2。電鏡下5例患者電子致密物呈顆粒狀或團塊狀沉積于腎小球,多見于系膜區(qū)、內(nèi)皮下,少見于上皮下及基底膜內(nèi),均未見纖維絲樣、微管樣及結(jié)晶體樣等亞結(jié)構(gòu)。見圖3。5例患者腎臟組織病理檢查結(jié)果見表2。

圖2 PGNMID患者免疫熒光檢查結(jié)果[A:免疫球蛋白G顆粒狀沉積于腎小球系膜區(qū)及毛細血管襻(×400);B:單克隆免疫球蛋白G3顆粒狀沉積于腎小球毛細血管襻,呈“花瓣狀”(×400);C:C3顆粒狀沉積于腎小球系膜區(qū)及毛細血管襻(×400);D:C1q顆粒狀沉積于腎小球毛細血管襻,呈“花瓣狀”(×400);E:κ輕鏈蛋白顆粒狀沉積于腎小球毛細血管襻,呈“花瓣狀”(×400);F:λ輕鏈蛋白染色陰性(×400)]

圖3 PGNMID患者電鏡檢查結(jié)果[A:腎小球上皮細胞足突彌漫融合,內(nèi)皮下(如紅色箭頭所示)及系膜區(qū)(如藍色箭頭所示)可見大量高密度電子致密物沉積(×5 000);B:系膜區(qū)可見大量高密度電子致密物沉積(如藍色箭頭所示,×5 000)]

表2 5例患者腎臟病理組織檢查結(jié)果

3.臨床結(jié)局:病例5為新診斷患者,現(xiàn)BCD(B硼替佐米,C環(huán)磷酰胺,D地塞米松)方案治療中,無隨訪資料,余4例患者隨訪均超過12個月,隨訪中血清及尿液IFE持續(xù)陰性,骨髓學(xué)復(fù)查漿細胞比值較前下降,支持治療預(yù)后差,隨訪3年后均進展至終末期腎病,免疫抑制劑治療均可獲得臨床緩解。見表5。

表5 4例患者臨床結(jié)局

討 論

PGNMID是一種具有腎臟損傷的罕見的單克隆丙種球蛋白病,占腎臟活檢的0.17%～3.70%[5],本研究分析了5例PGNMID患者的臨床及病理特征以引起人們對其認識及重視。

PGNMID臨床表現(xiàn)無特異性,國內(nèi)外研究結(jié)果均顯示其腎臟損害以大量蛋白尿和低蛋白血癥為主,腎功能不全及鏡下血尿常見[10-11],本研究中的患者也以腎病綜合征突出,腎功能異常、鏡下血尿多見。與國內(nèi)研究[11]結(jié)果一致,本研究中的PGNMID患者也以中老年男性常見,高血壓發(fā)生率高,但補體C3下降少見,輕度貧血常見,且為正細胞正色素性。

腎臟病理學(xué)評估對PGNMID診斷必不可少,病理改變主要集中于腎小球,光鏡下常表現(xiàn)為MPGN樣病變,病變明顯病例可見新月體形成,以細胞性新月體多見。與既往文獻[2,5,10]報道一致,本研究中的5例患者光鏡下為MPGN樣病變,小細胞性新月體少見,但1例患者伴結(jié)節(jié)性病變,我們排除了糖尿病腎病,這在其他文獻中也見報道[12]。既往研究報道PGNMID光鏡下可表現(xiàn)為毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、膜性腎小球腎炎和系膜增生性腎小球腎炎[10],但在本研究中均未發(fā)現(xiàn),需增加病例數(shù)進一步探討。免疫熒光下腎小球免疫球蛋白和輕鏈沉積的限制性是診斷PGNMID的基石,與既往研究報道一致[10,13],本研究中患者腎小球見免疫球蛋白G3和κ輕鏈沉積,免疫熒光強度高,這可能是因為免疫球蛋白G3分子量大難以透過腎小球濾過膜,能通過其Fc結(jié)構(gòu)域與細胞膜上的Fc受體相結(jié)合,選擇性積聚在腎小球[10],并通過局部和全身作用于經(jīng)典途徑,激活下游炎癥介質(zhì)促進腎小球白細胞浸潤和增生,導(dǎo)致腎小球腎炎[14]。與既往文獻報道一致[5,10],本研究中PGNMID患者電子致密物顆粒狀和(或)團塊狀沉積于腎小球,未觀察到類似纖維絲、微管、結(jié)晶體樣等亞結(jié)構(gòu),沉積物多見于內(nèi)皮下和系膜區(qū),少見于基底膜內(nèi)和上皮下。腎臟病理檢查提示PGNMID時需免疫學(xué)和血液學(xué)檢查以確定是否存在病理性漿細胞疾病[2,5]。免疫固定電泳檢查因可實現(xiàn)單克隆免疫球蛋白的鑒定及分型,常作為首選檢查[15],而血清免疫球蛋白游離輕鏈測定敏感度高,SFLC可提示輕鏈亞型的克隆性[16]。Nasr等[10]報道約30%患者存在異常蛋白血癥,但本研究中患者血清或尿液IFE未見單克隆蛋白,1例SFLC異常,且表現(xiàn)為與免疫熒光下相同的κ輕鏈單克隆性。骨髓學(xué)檢查漿細胞克隆陽性率低,本研究中僅1例患者骨髓液流式細胞術(shù)見漿細胞克隆,克隆檢出率與Bhutani等[3]的報道相近。鑒定致病單克隆免疫球蛋白對PGNMID的診斷和預(yù)后具有重要意義,免疫固定電泳、免疫球蛋白游離輕鏈測定及骨髓檢查互相補充,能提高免疫球蛋白陽性率,從而發(fā)現(xiàn)PGNMID致病因素。

PGNMID具體治療方案尚不清楚,目前認為靶向克隆[4]和免疫抑制劑[10,17]治療能改善腎臟預(yù)后。本研究中的患者采用免疫抑制劑治療后可獲得臨床緩解。病例4病史長達5年,既往采用免疫抑制劑治療,確診后繼續(xù)激素及環(huán)磷酰胺治療,1年后完全緩解,表明積極干預(yù)治療可改善患者預(yù)后。PGNMID預(yù)后異質(zhì)性大[10],約20%患者在診斷后2～5年進入終末期腎病,本研究中1例患者在隨訪3年后進展至終末期腎病,最終行腎臟替代治療,但本研究患者少且部分患者隨訪時間短,需要進行更大規(guī)模的研究和更長時間的隨訪,從而確定疾病的性質(zhì),制定最佳治療方法,以研究疾病的進程。

PGNMID是一種罕見的單克隆免疫球蛋白病,其病因及病理生理機制不明確,臨床表現(xiàn)和實驗室檢查無特異性,疾病診斷依賴于腎臟活檢,因此臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿或腎功能異常的患者應(yīng)盡早行腎臟病理檢查,以減少PGNMID的漏診和誤診。