肺動(dòng)脈高壓與高齡射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭患者發(fā)生心房顫動(dòng)的相關(guān)性

紀(jì)禹同 徐加加 林仲秋 謝志泉 徐琳

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)在老年人群及有心血管基礎(chǔ)疾病患者中的發(fā)病率明顯升高,可引起心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)、缺血性腦卒中等一系列致命性疾病。房顫患者心衰尤其是射血分?jǐn)?shù)保留型心衰(HFpEF)的發(fā)生率高于非房顫患者的2倍以上[1]。房顫與心衰具有年齡相關(guān)性及共同的危險(xiǎn)因素,因病理生理、神經(jīng)內(nèi)分泌、心電生理及血流動(dòng)力學(xué)方面的相互影響,最終導(dǎo)致不可逆的結(jié)局[2]。相關(guān)研究指出心衰易加速肺動(dòng)脈高壓(PAH)的形成[3-4]。PAH引起右心結(jié)構(gòu)及功能改變也會(huì)影響心衰的預(yù)后[5]?？紤]到PAH在心衰病理生理改變中的作用,以及房顫與心衰間的相互影響,我們推測(cè)PAH可能預(yù)估高齡HFpEF患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)。因此,本研究通過探討PAH與高齡HFpEF患者發(fā)生房顫的相關(guān)性,旨在為高齡HFpEF患者發(fā)生房顫的治療提供理論基礎(chǔ)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:2015年1月～2020年12月于我院科住院的75～100歲HFpEF患者435例,其中男404例,女31例,平均年齡(88.14±4.16)歲;有冠心病病史374例(86.0%),高血壓病史371例(85.3%),糖尿病病史195例(44.8%),陳舊性腦梗塞病史219例(50.3%),肺動(dòng)脈高壓病史(肺動(dòng)脈壓>35 mmHg)214例(49.2%)。根據(jù)有無房顫病史將所有患者分為房顫組197例和非房顫組238例。HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)心臟超聲提示左心室射血分?jǐn)?shù)>50%;(2)氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)>1 800 ng/ml;(3)具有心衰臨床表現(xiàn)(氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、下肢水腫等)。肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)超聲多普勒檢查,采用三尖瓣反流法評(píng)估,在無肺動(dòng)脈狹窄和流出道梗阻的情況下,三尖瓣反流峰值速度>2.8 m/s時(shí)測(cè)量的肺動(dòng)脈壓>35 mmHg。房顫診斷標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖診斷為房顫。排除標(biāo)準(zhǔn):風(fēng)濕性心臟病、急性冠脈綜合征、先天性心臟病、心包疾病、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重肝腎功能損害、慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減低、中重度貧血、晚期惡性腫瘤等。本研究已通過我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

2.方法:收集所有患者的臨床資料,包括性別、年齡、病史(包括冠心病、高血壓、2型糖尿病、陳舊性腦梗塞及PAH)、血壓、心率、左心房?jī)?nèi)徑(包括左右徑、前后徑、上下徑)、右心房?jī)?nèi)徑(包括左右徑、上下徑)、左心室內(nèi)徑(包括舒張末期內(nèi)徑、收縮末期內(nèi)徑)、右心室內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈壓、血脂[包括低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)及甘油三酯(TG)]、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(SUA)、NT-proBNP、胱抑素C及同型半胱氨酸等。

結(jié) 果

1.兩組患者基線資料比較:房顫組有冠心病病史、PAH病史患者比例及SCr、胱抑素C、左心房左右徑、左心房前后徑、右心房左右徑、右心房上下徑、肺動(dòng)脈壓均高于非房顫組,LDL-C、TG、左心室射血分?jǐn)?shù)均低于非房顫組(P<0.05),而兩組患者其他資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.高齡HFpEF患者各指標(biāo)與發(fā)生房顫的相關(guān)性分析:Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,高齡HFpEF患者SCr、胱抑素C、左心房左右徑、左心房前后徑、右心房左右徑、右心房上下徑、肺動(dòng)脈壓、冠心病病史、PAH病史與發(fā)生房顫均呈正相關(guān),LDL-C、TG、左心室射血分?jǐn)?shù)與發(fā)生房顫均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 高齡HFpEF患者各指標(biāo)與發(fā)生房顫的Pearson相關(guān)分析

3.高齡HFpEF患者發(fā)生房顫的危險(xiǎn)因素分析:以SCr、胱抑素C、LDL-C、左心房左右徑、左心房前后徑、右心房左右徑、右心房上下徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈壓、冠心病病史、PAH病史為自變量,有無房顫為因變量,進(jìn)行單因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示,經(jīng)年齡、性別校正后,胱抑素C、左心房左右徑、左心房前后徑、右心房左右徑、右心房上下徑、肺動(dòng)脈壓、PAH病史是高齡HFpEF患者發(fā)生房顫的危險(xiǎn)因素,LDL-C、左心室射血分?jǐn)?shù)、冠心病病史是其保護(hù)因素(P<0.05),而SCr與高齡HFpEF患者發(fā)生房顫無相關(guān)性(P>0.05)。見表3。以胱抑素C、左心房左右徑、左心房前后徑、右心房左右徑、右心房上下徑、肺動(dòng)脈壓、左心室射血分?jǐn)?shù)、冠心病病史、PAH病史作為自變量,有無房顫為因變量,進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示,經(jīng)年齡、性別校正后,左心房左右徑、右心房上下徑、肺動(dòng)脈壓、冠心病病史、PAH病史是高齡HFpEF患者發(fā)生房顫的危險(xiǎn)因素(P<0.05),而胱抑素C、左心房前后徑、右心房左右徑、左心室射血分?jǐn)?shù)均與高齡HFpEF患者發(fā)生房顫無相關(guān)性(P>0.05)。見表4。

表3 高齡HFpEF患者發(fā)生房顫危險(xiǎn)因素的單因素logistic回歸分析

表4 高齡HFpEF患者發(fā)生房顫危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

4.各指標(biāo)預(yù)測(cè)高齡HFpEF患者發(fā)生房顫的價(jià)值:ROC曲線分析結(jié)果顯示,左心房左右徑、右心房上下徑、肺動(dòng)脈壓、冠心病病史、PAH病史對(duì)高齡HFpEF患者發(fā)生房顫均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。見表5。

表5 各指標(biāo)對(duì)高齡HFpEF患者發(fā)生房顫預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線分析結(jié)果

討 論

左心疾病是引起肺動(dòng)脈壓升高的常見原因之一,其中HFpEF位居首位[6],同時(shí)PAH的存在也與HFpEF的不良預(yù)后緊密相關(guān)[7]。Bursi等[8]的大規(guī)模研究納入1 000例HFpEF患者,PAH(肺動(dòng)脈壓>35 mmHg)的患病率達(dá)79%。另一社區(qū)研究報(bào)告也指出HFpEF患者中PAH的患病率為16%～63%[9]。本研究通過多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)后得出高齡HFpEF患者PAH的患病率高達(dá)49.3%,略低于國(guó)外研究的發(fā)病率。

房顫與HFpEF的關(guān)系眾所周知,二者相互影響可反復(fù)出現(xiàn)惡性循環(huán)。既往研究結(jié)果指出HFpEF多見于老年人,發(fā)生房顫的幾率明顯高于射血分?jǐn)?shù)減少型心衰,主要是因?yàn)镠FpEF并發(fā)房顫患者存在更多危險(xiǎn)因素[10]。本研究結(jié)果顯示,PAH與高齡HFpEF患者發(fā)生房顫相關(guān),PAH預(yù)測(cè)高齡HFpEF患者發(fā)生房顫的ROC曲線下面積為0.695,且房顫組患者肺動(dòng)脈壓高達(dá)(40.00±7.87)mmHg,明顯高于非房顫組,推測(cè)PAH誘發(fā)房顫的原因可能是HFpEF導(dǎo)致心房、心室充盈后,肺動(dòng)脈壓升高進(jìn)而導(dǎo)致右心房壓力增高,擴(kuò)張并伸展至心房肌細(xì)胞,導(dǎo)致電重構(gòu)發(fā)生,從而增加房顫誘發(fā)率[11]。PAH后右心室肥厚、壓力增高,出現(xiàn)心肌纖維化加重心房肌細(xì)胞傳導(dǎo)及復(fù)極特性改變,導(dǎo)致促心律失?；|(zhì)增加房顫易感性[12]。既往有研究指出,PAH患者發(fā)生房顫、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非PAH患者[13],其機(jī)制可能與上述機(jī)制相同。疾病的發(fā)生、發(fā)展相互影響、相互促進(jìn),由上述研究結(jié)果可知肺動(dòng)脈壓升高是房顫發(fā)生的誘因,同時(shí)房顫也可導(dǎo)致心房收縮功能持續(xù)下降、心房?jī)?nèi)壓升高進(jìn)而反向加重肺動(dòng)脈壓升高。目前,國(guó)內(nèi)外針對(duì)房顫增加肺動(dòng)脈壓的相關(guān)臨床研究較少,后續(xù)我們會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行前瞻性研究以觀察高齡HFpEF患者肺動(dòng)脈壓的變化及其與房顫的因果關(guān)系。此外,本研究還得出左心房左右徑、右心房上下徑、冠心病病史與高齡HFpEF患者發(fā)生房顫相關(guān),可能原因是心房結(jié)構(gòu)在特定的病理?xiàng)l件下(如冠心病、高血壓、年齡、離子通道水平的改變、細(xì)胞能量平衡、神經(jīng)激素表達(dá)、炎癥反應(yīng)和生理適應(yīng))可出現(xiàn)時(shí)間依賴性的結(jié)構(gòu)重塑,導(dǎo)致心房組織纖維化,心房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大,并伴隨心房收縮、舒張功能的改變,為房顫的誘發(fā)和維持提供基礎(chǔ)。

本研究為單中心小樣本研究,結(jié)果存在一定偏倚。結(jié)合醫(yī)院性質(zhì),研究人群相對(duì)固定,我們將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,并進(jìn)行隨訪調(diào)查,以完善高齡HFpEF患者發(fā)生房顫相關(guān)性的臨床研究。