高質(zhì)量發(fā)展視角下公立中醫(yī)院成本管理優(yōu)化探討

張琪 青島大學附屬青島市海慈醫(yī)院（青島市中醫(yī)醫(yī)院）

引言

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是人民群眾身體健康的重要保障。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、提升醫(yī)療服務(wù)水平的重要一環(huán)，2021 年國務(wù)院辦公廳出臺的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》為醫(yī)院發(fā)展明確了方向，也對醫(yī)院控費降費、提質(zhì)增效提出了新的要求?！兑庖姟分赋鰹榱私ㄔO(shè)健康中國，公立醫(yī)院要提高衛(wèi)生健康供給質(zhì)量和服務(wù)水平，發(fā)展方式向提質(zhì)增效、精細化管理靠攏。同時，國家三級公立醫(yī)院績效考核即“國考”體系的四個一級指標就包含著“運營效率”這一重要維度，具體包含資源效率、費用控制、經(jīng)濟管理等相關(guān)指標，這些對公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展來說至關(guān)重要，是檢驗醫(yī)療機構(gòu)綜合能力和水平的重要參照。隨著我國社會老齡化程度不斷加深、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)全覆蓋以及醫(yī)療費用的不合理增長，人民群眾看病就醫(yī)負擔過重，政府醫(yī)?；鹈媾R巨大壓力，公立醫(yī)院提升運營效率、“控費降本”亟待積極推進。

遏制醫(yī)療費用膨脹，緩解政府醫(yī)?；饓毫?，是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。成本控費對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行越來越重要，公立醫(yī)院若想獲得長遠高質(zhì)量發(fā)展，必須重視成本管理，主動尋求方法降低醫(yī)療成本，合理配置醫(yī)療資源，實現(xiàn)精細化管理。

一、成本管理概述

成本管理是單位在經(jīng)營管理中對各項活動支出以及業(yè)務(wù)成本的預(yù)測、規(guī)劃、核算、控制、決策、分析和評價的一項綜合性工作，是單位內(nèi)部管理的重要組成部分，成本管理能夠反映單位部門及整體的經(jīng)營管理水平。全面系統(tǒng)地開展成本管理工作，保證成本管理各項措施辦法的合理性、科學性，對于促進實施單位降本增效、加強會計核算以及改善內(nèi)部管理具有重要意義。成本管理的范圍應(yīng)擴展至單位內(nèi)部的各項業(yè)務(wù)活動，如材料采購、人力配置、設(shè)備利用與維護管理等等各個領(lǐng)域。

醫(yī)院成本管理主要是指醫(yī)療服務(wù)成本的管理，加強醫(yī)院成本管理對當下醫(yī)院發(fā)展愈發(fā)重要，要求醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時，降低運營成本，提高工作效率。開展醫(yī)院成本核算是加強成本管理的前提，成本管理不能局限于財務(wù)人員，還應(yīng)當包括各部門的管理人員、工作人員，充分調(diào)動單位職工參與成本管理并提高各部門增收節(jié)支的積極性，才能在最大程度上提高單位的成本管理和綜合管理水平，同時實現(xiàn)用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求。

公立醫(yī)院是以公益為目的服務(wù)性事業(yè)單位，其初衷不是以營利為目的，是為患者服務(wù)做好表率，為百姓生命健康保駕護航。近期，醫(yī)院的內(nèi)部、外部環(huán)境發(fā)生較大變化，醫(yī)院面臨醫(yī)保DRG 支付改革和醫(yī)療市場競爭的沖擊，醫(yī)院在保持其公益性基礎(chǔ)上，更要確保實現(xiàn)高質(zhì)量與可持續(xù)發(fā)展，那就必須重視成本核算與成本管理。醫(yī)院的成本核算應(yīng)當以權(quán)責發(fā)生制為基礎(chǔ)，以財務(wù)數(shù)據(jù)為準進行成本核算，其成本核算過程是將醫(yī)院某一時段的總耗費準確、及時、客觀地分攤到各個成本單元，進而得到醫(yī)院各醫(yī)、藥、護、技科室的總成本及相關(guān)醫(yī)療項目的單位成本。根據(jù)核算對象的不同，醫(yī)院成本核算分為6 類：①科室成本核算、②診次成本核算、③床日成本核算、④醫(yī)療服務(wù)項目核算、⑤病種成本核算、⑥D(zhuǎn)RG 成本核算；根據(jù)成本性質(zhì)不同分類，醫(yī)院成本可分為7 類：①人員經(jīng)費、②藥品費、③衛(wèi)生材料費、④固定資產(chǎn)折舊費、⑤無形資產(chǎn)攤銷費、⑥提取醫(yī)療風險基金、⑦其他費用，詳見表1。通過成本核算的有效開展，醫(yī)院可以提升內(nèi)部管理水平和運營效率，優(yōu)化資源配置，發(fā)揮成本核算在醫(yī)療服務(wù)定價、公立醫(yī)院成本控制中的作用，從而實現(xiàn)醫(yī)院自身的高質(zhì)量與可持續(xù)發(fā)展。

表1 醫(yī)療成本構(gòu)成（按性質(zhì)分）明細表

二、加強成本管理的必要性

公立醫(yī)院要想實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，就要為患者提供優(yōu)秀的醫(yī)療技術(shù)、高效便捷的服務(wù)，這些都離不開醫(yī)院人、財、物等各個方面管理能力的提升，這種發(fā)展的內(nèi)生動力在公立醫(yī)院控制費用中起到了決定性和根本性的作用。加之，我國近幾年開始試點實施DRG 支付，2019 年5 月，北京、天津、青島等30 多個城市啟動DRG 支付國家試點工作，隨著DRG 支付的不斷推進與落地實施，醫(yī)療活動中的經(jīng)營風險由患者轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，醫(yī)保部門是依據(jù)患者的疾病、治療方式和治療效果對醫(yī)院予以支付，而不是依據(jù)醫(yī)院實際付出的醫(yī)療服務(wù)和治療時間。在DRG 付費方式下，公立醫(yī)院進入到“全成本時代”，這倒逼醫(yī)院主動尋求方法降低醫(yī)療成本，合理配置醫(yī)療資源，精細化管理每一個病種。醫(yī)院“控費降本”可以有效提升醫(yī)院運營效率，減輕群眾的看病就醫(yī)負擔，提升人民群眾“滿意度”“幸福感”和“獲得感”，遏制醫(yī)療費用膨脹，緩解政府醫(yī)?；饓毫?，從而促進高質(zhì)量發(fā)展。

三、成本管理優(yōu)化措施探索

（一）注重成本核算精細化

公立醫(yī)院要改變“重業(yè)務(wù)發(fā)展，輕成本核算”觀念，重視和做好精細化成本管理工作。細分成本核算單元，以科室、診次、實際占床日為單位進行成本核算，通過對費用的歸集和計算能得到成本核算對象的總成本。從科室成本核算到醫(yī)療服務(wù)項目成本核算，再到DRGs 成本核算，逐漸實現(xiàn)精細化。配備醫(yī)院資源規(guī)劃系統(tǒng)（Hospital Resource Planning，HRP），可以實現(xiàn)醫(yī)院信息一體化的運行管理，其中HRP 系統(tǒng)成本管理模塊支持科室成本、醫(yī)療服務(wù)項目成本及病種成本的核算，并能生成多種成本報表供管理者決策的需要，不需要耗費大量的人力物力研究開發(fā)。

（二）加大醫(yī)院信息化平臺建設(shè)和大數(shù)據(jù)支撐力度

進一步完善醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)、診療決策系統(tǒng)、診療流程系統(tǒng)等的業(yè)務(wù)功能，有效整合信息資源，打通信息壁壘，減輕基礎(chǔ)工作耗費的人力物力，實現(xiàn)信息的實時共享，及時對數(shù)據(jù)進行科學的計算與分析，輔佐管理者的經(jīng)營決策。實現(xiàn)HIS 系統(tǒng)運營數(shù)據(jù)的標準化整合、無障礙傳輸、內(nèi)置分組器、開放對于財務(wù)結(jié)算系統(tǒng)的接口；財務(wù)及支付結(jié)算系統(tǒng)開放度與醫(yī)保部門結(jié)算系統(tǒng)的接口。在醫(yī)院信息軟件系統(tǒng)方面，建立功能強大的中央數(shù)據(jù)庫以及完整并具可擴展性的專業(yè)知識庫，構(gòu)建提供實時監(jiān)測與決策的醫(yī)療運營控制系統(tǒng)；在醫(yī)院硬件系統(tǒng)方面，配備性能強的中央服務(wù)器，搭建高速穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，提供堅實的信息化支撐。

（三）強化醫(yī)務(wù)人員全成本管理觀念

由于公立醫(yī)院本身為公益性質(zhì)的事業(yè)單位，不以營利為目的，加之政府的扶持，大多數(shù)職工成本管控的意識不足。醫(yī)保支付方式的改變可能會導(dǎo)致當?shù)鼐C合性大醫(yī)院推諉重病號，未來中醫(yī)醫(yī)院的患者可能病情更加復(fù)雜，更需增強醫(yī)務(wù)人員全成本意識。要樹立和強化醫(yī)務(wù)人員全成本管理意識，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時，降低輔助用藥、醫(yī)用耗材、防御性醫(yī)技檢查使用量，加大信息電子化系統(tǒng)的投入和應(yīng)用力度，使醫(yī)生能夠第一時間掌握患者的住院費用情況，盡可能在事前、事中、事后各個節(jié)點做好控耗降費工作。建立健全成本管理制度，將醫(yī)療價值、控費情況與績效掛鉤。

（四）完善績效評價管理體系

醫(yī)院完善績效評價管理體系，出臺配套的績效考核方案，制定合理有效的獎懲方法，引導(dǎo)次均費用合理增長、縮短平均住院日，真正激發(fā)出職工的內(nèi)生力量投入成本管控的過程中。加大處方點評力度，對診療行為進行規(guī)范化考核，對次均費用增幅波動較大的科室進行監(jiān)測分析，并通過績效考核予以獎懲。醫(yī)院可以借助平衡計分卡、關(guān)鍵績效指標法等管理工具進行績效考核指標升級，在業(yè)務(wù)水平指標的基礎(chǔ)上加入醫(yī)德醫(yī)風、費用控制情況、患者評價等指標，并將上述指標與醫(yī)務(wù)人員的個人薪酬、崗位晉升、職稱評選相掛鉤（楊振宙，2020）。將成本管控效益與職工績效考核相關(guān)聯(lián)，轉(zhuǎn)變職工自主控費管理的意識，發(fā)揮出成本精細化管理的成效。

（五）構(gòu)建完善的成本管理組織

醫(yī)院應(yīng)當建立健全專門的成本管理組織，加強成本管理，節(jié)省不必要的資源浪費，提升醫(yī)院整體效益。在醫(yī)院成本管理組織下設(shè)立預(yù)算管理委員會，確保預(yù)算更加精準，保障全院全員參與預(yù)算工作，控本降費，確保醫(yī)院良性運轉(zhuǎn)。另外，成立各成本核算項目領(lǐng)導(dǎo)工作小組，領(lǐng)導(dǎo)小組主要由院長、各分管領(lǐng)導(dǎo)、各臨床醫(yī)技科室主任、職能部門領(lǐng)導(dǎo)組成，對成本管理工作制定細則辦法，協(xié)調(diào)處理醫(yī)院成本管理工作。成本核算辦公室設(shè)在財務(wù)科，財務(wù)科作為成本管理控制的主責機構(gòu)，根據(jù)國家政策方針及行政事業(yè)單位財務(wù)規(guī)章制度，在成本管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下負責醫(yī)院成本控制管理工作，提高工作的規(guī)范性、準確性、專業(yè)性。

（六）完善中醫(yī)診療標準化臨床路徑

加強臨床路徑管理，把規(guī)范診療臨床路徑作為醫(yī)院控費工作的重要抓手，可以與醫(yī)療質(zhì)量管理、運營效率、成本管理相結(jié)合，利用績效考核手段推進臨床路徑管理工作。積極參加中醫(yī)診療標準化臨床路徑的修訂，制定從病人入院到出院整個診療過程的診斷、檢查、治療、護理、用藥、理療、康復(fù)計劃，避免同類疾病在不同醫(yī)師之間出現(xiàn)不同治療方案，同種疾病提供同質(zhì)化診療服務(wù)，嚴格把控醫(yī)療質(zhì)量，控制次均費用不合理增長。規(guī)范疾病中醫(yī)癥型、完善各癥型的醫(yī)治方案，根據(jù)臨床癥狀配合使用中草藥、膏方、自制劑、中醫(yī)非藥物療法等，避免由于醫(yī)生主觀認識偏差導(dǎo)致的隨意性。

（七）加強中醫(yī)特色診療技術(shù)應(yīng)用

中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，在全民健康中發(fā)揮著重要作用。臨床中醫(yī)特色診療技術(shù)是經(jīng)過臨床長期驗證的、療效可靠的診療技術(shù)，能夠顯著地緩解患者病痛問題，具有“簡、便、易、廉”的特點，形式多樣，操作方便，推廣性強。中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療通常采用非手術(shù)保守治療，創(chuàng)傷小、恢復(fù)好、費用低。傳統(tǒng)中醫(yī)治療在中醫(yī)藥、中醫(yī)內(nèi)治、中醫(yī)外治等特色療法方面能顯著緩解臨床癥狀，較現(xiàn)代醫(yī)學手術(shù)而言，可以避免患者開刀手術(shù)的痛苦，解決老年人因年紀大不適合手術(shù)或者患者不愿意開刀治療的情況。醫(yī)院應(yīng)鼓勵不斷挖掘和繼承中醫(yī)藥精華，創(chuàng)新中醫(yī)適宜技術(shù)，不斷完善中醫(yī)特色診療技術(shù)目錄，優(yōu)化治療手段和多場景應(yīng)用，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢并在臨床科室廣泛推廣。

結(jié)語

提升醫(yī)院運營效率，優(yōu)化醫(yī)院成本管理，控制醫(yī)療費用不合理增長，既是國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的高質(zhì)量發(fā)展要求，也是“國考”的題中之意，還能同時提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，實現(xiàn)“患者少花費、醫(yī)院增收入、醫(yī)保降支出”的多方共贏局面。降低患者的看病就醫(yī)個人負擔，維護人民健康權(quán)益，關(guān)注治療總費用中的不合理成本的發(fā)生和增長，將加強醫(yī)院成本管控與提升績效考核水平協(xié)同推進，助推公立醫(yī)院有效控制運營管理成本，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。