血壓水平對(duì)急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療后腦灌注的影響

官少兵 陳國華 趙明月 林菡

研究表明, 約65%的卒中患者發(fā)病后出現(xiàn)明顯血壓升高, 但如何管理急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke, AIS)患者, 尤其是接受血管內(nèi)治療的患者血壓水平的管理方法至今尚無確切結(jié)論［1］。目前已有研究證實(shí), 血壓水平對(duì)腦梗死患者腦灌注有確切的影響, 血壓水平對(duì)藥物血管再通(靜脈溶栓)后腦灌注的研究亦較多, 亦有指南推薦, 但臨床獲益多為單一指標(biāo)。而血壓水平對(duì)急性大血管閉塞血管內(nèi)治療后腦灌注的影響研究較少, 且對(duì)降壓時(shí)機(jī)、降壓幅度、持續(xù)時(shí)間等都存在爭議［2,3］。鑒于此, 本研究通過比較指南降壓組和積極降壓組患者不同的血壓水平, 通過對(duì)患者血管內(nèi)治療后經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢測顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度和血流量、術(shù)后血管造影(CTA)軟腦膜側(cè)支循環(huán)(rLMC)評(píng)估代償情況、術(shù)后CT 灌注成像指標(biāo)(CBF、CBV、MTT)評(píng)估腦灌注情況, 多維度分析血壓水平對(duì)急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療后腦灌注的影響, 構(gòu)建血管內(nèi)治療后腦灌注的預(yù)測模型, 并明確血壓水平是否影響血管內(nèi)治療后出血轉(zhuǎn)化及對(duì)患者預(yù)后的影響, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2020 年4 月～2022 年4 月收治的80 例急性缺血性腦卒中合并高血壓接受血管內(nèi)治療患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；③接受機(jī)械取栓、支架植入術(shù)并成功再通的患者；④符合2018 急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國指南關(guān)于血管內(nèi)治療推薦標(biāo)準(zhǔn)［5］；⑤征得患者或其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙或躁動(dòng)不能配合TCD、CT、CTA 或數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)檢查者；②腦CT 灌注成像(computed tomography perfusion, CTP) 圖像質(zhì)量差；③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；④有嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)者；⑤伴甲狀腺功能異常；⑥對(duì)碘過敏者。經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后納入研究對(duì)象80 例, 隨機(jī)分為積極降壓組和指南降壓組, 每組40 例。入組患者血壓控制范圍：指南降壓組150～180/90～110 mm Hg；積極降壓組110～140/60～90 mm Hg。

1.2 方法 采用標(biāo)準(zhǔn)化靜脈降壓治療方案, 降壓藥選用烏拉地爾緩釋片(西安利君制藥有限責(zé)任公司, 國藥準(zhǔn)字H20000463, 規(guī)格：30 mg×20 片)控制血壓, 1 片/d,用藥劑量可根據(jù)血壓水平調(diào)整。積極降壓組在血管再通后1 h 內(nèi)將血壓降至110～140/60～90 mm Hg, 并要求血壓水平至少維持72 h。指南降壓組則按照指南推薦將血壓降至150～180/90～110 mm Hg。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 收集相關(guān)臨床資料, 包括患者的性別、年齡、卒中部位、入院時(shí)的血壓(收縮壓/舒張壓)情況、頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果、再通術(shù)后90 d NIHSS 評(píng)分、改良Rankin 量表(modified Rankin Scale,mRS)評(píng)分、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、既往腦梗死病史和冠心病病史情況、病死率等。①在高血壓大血管閉塞血管再通術(shù)后72 h 內(nèi), 比較兩組患者的機(jī)械開通成功率。機(jī)械開通后根據(jù)改良腦梗死溶栓血流分級(jí)(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)判定血管再通情況：0 級(jí)表示無灌注；1 級(jí)表示極少或無灌注；2 級(jí)分為a、b 兩個(gè)亞級(jí), 分別表示前向血流部分灌注＜1/2、＞1/2 下游缺血區(qū)；3 級(jí)：前向血流完全灌注下游缺血區(qū)［6］。本次研究將mTICI 達(dá)到2b 級(jí)或3 級(jí)表示機(jī)械開通成功。②CTP：通過不同的數(shù)學(xué)模型計(jì)算出CBF、CBV、MTT 等灌注參數(shù), 從而對(duì)急性缺血性腦卒中患者腦組織的灌注量及通透性作出評(píng)價(jià)。③患者血管再通術(shù)后90 d, 通過NIHSS 評(píng)分、mRS 評(píng)分和90 d 病死率作為患者終點(diǎn)預(yù)后。其中采用NIHSS評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能, 最高分42 分, 分值與神經(jīng)缺損嚴(yán)重程度呈正比［7］；采用mRS 評(píng)估患者的預(yù)后, 共分成6 個(gè)等級(jí)［8］。1 級(jí)：出現(xiàn)輕微癥狀但不影響日常生活；2 級(jí)：出現(xiàn)癥狀但無需他人幫助也能獨(dú)立完成個(gè)人生活, 屬輕度殘疾；3 級(jí)：日常生活需要他人幫助,但可獨(dú)立行走, 屬中度殘障；4 級(jí)：生活無法自理, 屬于重度殘疾；5 級(jí)：植物人狀態(tài), 需要?jiǎng)e人24 h 多次照看；6 級(jí)：死亡。本文以0～2 級(jí)為預(yù)后良好, 3～6 級(jí)為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson 或Spearman 相關(guān)分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、卒中部位、病程、入院時(shí)血壓(收縮壓/舒張壓)、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、既往腦梗死病史和冠心病病史、病死率比較無差異(P＞0.05)。積極降壓組的機(jī)械開通成功率高于指南降壓組, 頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果MTT 短于指南降壓組, CBF、CBV 均大于指南降壓組, 再通術(shù)后90 d NIHSS 評(píng)分低于指南降壓組, 預(yù)后良好占比高于指南降壓組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較［n(%), ±s］

表1 兩組臨床資料比較［n(%), ±s］

注：與指南降壓組比較, aP＜0.05

項(xiàng)目類別指南降壓組(n=40)積極降壓組(n=40)χ2/t/UP性別男23(57.5)26(65.0)0.4740.491女17(42.5)14(35.0)年齡(歲) 68.99±5.4169.12±5.630.1050.916病程(d)15.69±3.1415.72±3.500.0400.968卒中部位左側(cè)19(47.5)17(42.5)0.2020.653右側(cè)21(52.5)23(57.5)糖尿病史有25(62.5)24(60.0)0.0530.818無15(37.5)16(40.0)既往腦梗死病史有18(45.0)20(50.0)0.2010.654無22(55.0)20(50.0)冠心病病史有16(40.0)19(47.5)0.4570.499無24(60.0)21(52.5)吸煙史有30(75.0)32(80.0)0.2870.592無10(25.0)8(20.0)飲酒史有32(80.0)35(87.5)0.8270.363無8(20.0)5(12.5)機(jī)械開通情況0 級(jí)1(2.5)0 1 級(jí)6(15.0)1(2.5)2a 級(jí)5(12.5)3(7.5)2b 級(jí)15(37.5)20(50.0)3 級(jí)13(32.5)16(40.0)成功28(70.0)36(90.0)a入院時(shí)收縮壓(mm Hg)138.99±10.41141.12±12.630.8230.413入院時(shí)舒張壓(mm Hg)95.69±8.1492.72±8.501.5960.115 MTT(s)41.99±2.56 35.12±2.63a11.8380.000 CBF［ml/(100 g·min)］50.69±3.49 65.72±3.50a19.2320.000 CBV(ml/100 g) 4.39±1.13 4.92±1.03a2.1920.031再通術(shù)后90 d NIHSS 評(píng)分15.69±3.27 10.72±3.48a6.5820.000 mRS預(yù)后良好27(67.5)35(87.5)a 4.5880.032預(yù)后不良13(32.5)5(12.5)病死2(5.00)1(2.5)0.3460.556 5.0000.025

2.2 相關(guān)性分析 急性缺血性腦卒中患者腦灌注充分與否與血壓水平呈負(fù)相關(guān), 與機(jī)械開通成功率、MTT、CBF 呈正相關(guān)(P＜0.05)。見表2。

表2 相關(guān)性分析

3 討論

大血管閉塞是導(dǎo)致中重型急性缺血性腦卒中的主要原因, 其在臨床具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)［9］。治療此病的目的在于盡早恢復(fù)腦血流灌注、挽救缺血半暗帶, 而血管內(nèi)治療不失為一種安全有效的方法。大血管閉塞后, 由于血管缺血性損傷, 使血管收縮舒張功能受損, 腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙, 致使血壓變化時(shí)對(duì)腦血管灌注調(diào)節(jié)產(chǎn)生影響, 可能出現(xiàn)低灌注或高灌注。研究表明［10-12］, 血壓對(duì)保持腦梗死急性期腦灌注、挽救缺血半暗帶區(qū)有顯著影響。但目前缺血性腦卒中血管內(nèi)治療后急性期血壓水平對(duì)腦灌注、出血轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的影響研究較少,以及對(duì)啟動(dòng)降壓的血壓閾值、啟動(dòng)降壓的時(shí)間、降壓幅度和達(dá)標(biāo)時(shí)間等目前無認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn)。

2018 年美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國卒中協(xié)會(huì)(ASA)推薦對(duì)于初次發(fā)病未接受任何治療的患者, 在符合血管內(nèi)治療指征前應(yīng)主張將血壓控制在180/110 mm Hg以下, 我國推薦接受血管內(nèi)治療術(shù)前至術(shù)后24 h 將血壓控制在＜180/105 mm Hg［13-15］。急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國指南2018 指出取栓后血管恢復(fù)再灌注后, 可以考慮將收縮壓控制在140 mm Hg 以下［16-18］。本研究通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)積極降壓組的機(jī)械開通成功率高于指南降壓組, 頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果MTT 短于指南降壓組, CBF、CBV 均大于指南降壓組, 再通術(shù)后90 d NIHSS 評(píng)分低于指南降壓組, 預(yù)后良好占比高于指南降壓組(P＜0.05)。說明早期積極降壓的效果更加緩和, 患者的耐受能力更高。近期研究發(fā)現(xiàn)最佳血壓拐點(diǎn)可能是SBP 124 mm Hg, 低于100 mm Hg 不良預(yù)后增加, 6 h積極降壓效果最佳［19,20］。而本文顯示由于積極降壓組的收縮壓更低, 可獲得理想的腦灌注效果, 保持血壓水平穩(wěn)定將有利于軟腦膜側(cè)支循環(huán)的開放與發(fā)展, 對(duì)改善患者病情具有重要作用。急性缺血性腦卒中患者腦灌注充分與否與血壓水平呈負(fù)相關(guān), 與機(jī)械開通成功率、MTT、CBF 呈正相關(guān)(P＜0.05)。有關(guān)急性缺血性腦卒中的腦灌注效果的影響因素還有待進(jìn)一步探討研究。

綜上所述, 血壓水平的控制范圍會(huì)對(duì)急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療后腦灌注產(chǎn)生一定影響, 而使用積極降壓干預(yù)有助于改善患者預(yù)后, 提高機(jī)械開通效果,但本文入選的樣本量較少, 研究結(jié)論的準(zhǔn)確性仍有待進(jìn)行深入探討。