對(duì)比經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)術(shù)和切開(kāi)掛線(xiàn)法治療高位肛瘺對(duì)患者肛門(mén)功能恢復(fù)和復(fù)發(fā)的影響

何志剛 何永忠 謝偉 何海

肛瘺指的是與肛管或直腸腔相連接的瘺管, 肛瘺是肛門(mén)直腸周?chē)撃[破潰后的后遺癥, 分為高位肛瘺與低位肛瘺。高位肛瘺與低位肛瘺的鑒別標(biāo)準(zhǔn)是瘺管和肛管直腸環(huán)的關(guān)系, 若瘺管高于肛管直腸環(huán)水平, 即為高位肛瘺, 高位肛瘺的臨床表現(xiàn)與低位肛瘺相似, 如肛周潰口、伴有疼痛或流膿、皮膚潮濕瘙癢等［1］。高位肛瘺最重要的特征是位置高, 并且大多數(shù)瘺管走形復(fù)雜, 可通過(guò)肛周磁共振顯示, 肛門(mén)指診可以明顯感覺(jué)到肛管直腸環(huán)僵硬彈性差；臨床治療多以手術(shù)方法為主, 目的為清除原發(fā)灶和內(nèi)口并根除瘺管, 避免復(fù)發(fā)［2］。括約肌間對(duì)瘺口的形成和病情的發(fā)展都有一定的影響, 例如感染會(huì)在肛門(mén)后的深層空腔內(nèi)形成一個(gè)封閉的膿腔, 然后隨著壓力的增加, 空腔內(nèi)的氣體會(huì)擴(kuò)散到組織最脆弱的部位, 從而導(dǎo)致復(fù)雜的肛門(mén)瘺［3］。臨床上對(duì)于簡(jiǎn)單的括約肌間肛瘺、黏膜下肛瘺和經(jīng)括約肌肛瘺, 可使用傳統(tǒng)的切開(kāi)掛線(xiàn)法進(jìn)行治療, 雖療效顯著, 但需花費(fèi)的時(shí)間較長(zhǎng), 且傷口愈合緩慢, 患者疼痛程度較重［4］。經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)術(shù)是一種微創(chuàng)化手術(shù), 以括約肌間隙感染為理論, 將括約肌間隙完全開(kāi)放, 形成一個(gè)碟狀創(chuàng)面, 以破壞的形式保證術(shù)后持續(xù)引流［5］。本研究旨在探討經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)術(shù)和切開(kāi)掛線(xiàn)法治療高位肛瘺的臨床療效及其對(duì)患者肛門(mén)功能恢復(fù)和復(fù)發(fā)的影響, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月～2022 年12 月間于本院就診的91 例高位肛瘺患者臨床資料, 根據(jù)手術(shù)方法的不同分為經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)組(50 例)和切開(kāi)掛線(xiàn)組(41 例)。經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)組患者中男32 例, 女18 例；年齡26～65 歲, 平均年齡(39.36±8.68)歲；病程1～6 年, 平均病程(3.22±1.56)年。切開(kāi)掛線(xiàn)組患者中男27 例, 女14 例；年齡27～65 歲,平均年齡(40.80±8.33)歲；病程1～7 年, 平均病程(3.22±1.59)年。將兩組基線(xiàn)數(shù)據(jù)作比較, 結(jié)果顯示無(wú)顯著性差異(P＞0.05), 因此組間可比。該試驗(yàn)已得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的認(rèn)可。診斷標(biāo)準(zhǔn)：與《外科學(xué)》［6］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次進(jìn)行肛門(mén)手術(shù)；②健康狀況良好, 可耐受手術(shù)；③臨床資料完整；④基礎(chǔ)疾病處于平穩(wěn)期；心肺功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期存在過(guò)敏癥狀；②合并肝腎功能不全；③妊娠或哺乳期婦女；④存在精神性疾??；⑤合并惡性腫瘤。

1.2 治療方法 經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)組患者采用經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)術(shù)進(jìn)行治療, 采用腰椎-硬膜麻醉, 術(shù)后采取截石位或俯臥位, 常規(guī)消毒、鋪巾。在此基礎(chǔ)上, 利用手術(shù)牽引器, 將肛門(mén)與直腸的末梢分開(kāi), 并將其內(nèi)開(kāi)口和手術(shù)視野完全暴露出來(lái)；手術(shù)前, 首先從外開(kāi)口注射亞甲藍(lán), 作為引導(dǎo)瘺管的引導(dǎo), 在內(nèi)括約肌與主瘺管之間(白線(xiàn))的交界處, 通過(guò)切開(kāi)皮膚和皮下組織,使內(nèi)外括約肌之間的空隙向上分開(kāi), 然后用針從外口沿瘺管進(jìn)入, 到達(dá)齒線(xiàn)的內(nèi)口, 然后切除外口, 切開(kāi)瘺管, 將內(nèi)口下方的黏膜切開(kāi), 使內(nèi)口和瘺管處于完全敞開(kāi)的狀態(tài), 達(dá)到完全止血的目的, 然后再對(duì)內(nèi)口進(jìn)行徹底治療, 用艾利斯鉗將內(nèi)口組織提起, 再將內(nèi)口附近多余組織切掉, 一直切開(kāi)到外括約肌的外壁, 然后將切口創(chuàng)面清理干凈并止血, 再將內(nèi)口黏膜及創(chuàng)面皮膚邊緣行袋狀縫合。

切開(kāi)掛線(xiàn)組患者采用切開(kāi)掛線(xiàn)法進(jìn)行治療, 術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉同經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)組相同, 麻醉后, 患者在正常情況下選擇截石位或俯臥位(視瘺道的主要走向而定), 將一根探針插入肛門(mén), 然后沿著探頭將整個(gè)瘺道切開(kāi), 在切開(kāi)過(guò)程中, 需要對(duì)內(nèi)口進(jìn)行精確的定位；如果瘺管深入到外括約肌深層, 為保護(hù)外括約肌,保留外括約肌不再切開(kāi), 用探針穿過(guò)括約肌瘺管由內(nèi)口穿出, 將一根細(xì)絲線(xiàn)連接在探針的末端, 抽出探針,并用絲線(xiàn)帶入6～8 根“4 號(hào)”絲線(xiàn), 行松掛線(xiàn)治療。然后觀(guān)察是否有活動(dòng)的出血, 無(wú)活動(dòng)性出血即可用一塊無(wú)菌的紗布將其包起來(lái)并固定起來(lái)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者臨床療效、臨床指標(biāo)、VAS 評(píng)分、Wexner 評(píng)分、肛門(mén)功能及復(fù)發(fā)情況。

1.3.1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀消失且傷口痊愈；有效：癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)且傷口基本痊愈；無(wú)效：不符合以上條件。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 臨床指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。

1.3.3 VAS 評(píng)分與Wexner 評(píng)分 分別于術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月采用VAS 評(píng)分［7］和Wexner 評(píng)分［8］評(píng)估患者疼痛程度與肛門(mén)失禁嚴(yán)重度；VAS 評(píng)分共10 分, 分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越重；Wexner 評(píng)分共20 分, 分?jǐn)?shù)越高表示肛門(mén)失禁程度越重。

1.3.4 肛門(mén)功能 在手術(shù)前及手術(shù)后3 個(gè)月, 測(cè)定患者的肛管最大收縮壓及肛管最大靜息壓, 并進(jìn)行對(duì)比；在進(jìn)行測(cè)試前, 需要對(duì)糞便和尿液進(jìn)行清空, 患者選擇左側(cè)臥位, 屈髖關(guān)節(jié)90°, 稍作休息后, 讓身體和肛門(mén)處于放松的狀態(tài), 使用韓國(guó)生產(chǎn)的LOVEQ-VA5 型會(huì)陰收縮力計(jì)檢測(cè)儀進(jìn)行測(cè)試。

1.3.5 復(fù)發(fā)情況 比較兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)組臨床總有效率高于切開(kāi)掛線(xiàn)組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)組患者手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間及住院時(shí)間均短于切開(kāi)掛線(xiàn)組,術(shù)中出血量少于切開(kāi)掛線(xiàn)組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ±s)

注：與切開(kāi)掛線(xiàn)組比較, aP＜0.05

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)愈合時(shí)間(d)術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間(d)切開(kāi)掛線(xiàn)組4175.73±2.9527.44±1.8696.07±2.7114.73±2.05經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)組50 58.98±3.71a 22.24±1.71a 84.96±2.85a 9.38±1.59a t 23.45413.87418.91414.019 P 0.0000.0000.0000.000

2.3 兩組患者 VAS 評(píng)分與Wexner 評(píng)分比較 術(shù)后1 個(gè)月, 兩組VAS 評(píng)分與Wexner 評(píng)分均較本組術(shù)前降低, 且經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)組VAS 評(píng)分與Wexner 評(píng)分均低于切開(kāi)掛線(xiàn)組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS 評(píng)分與Wexner 評(píng)分比較( x-±s, 分)

2.4 兩組患者肛門(mén)功能比較 術(shù)后3 個(gè)月, 兩組肛管最大收縮壓與肛管最大靜息壓均較本組術(shù)前降低, 但經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)組肛管最大收縮壓與肛管最大靜息壓均大于切開(kāi)掛線(xiàn)組(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者肛門(mén)功能比較( ±s, kPa)

表4 兩組患者肛門(mén)功能比較( ±s, kPa)

注：與本組術(shù)前比較, aP＜0.05；與切開(kāi)掛線(xiàn)組術(shù)后3 個(gè)月比較, bP＜0.05

組別例數(shù)肛管最大收縮壓肛管最大靜息壓術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月切開(kāi)掛線(xiàn)組4117.56±1.3011.17±1.78a9.23±1.444.38±0.92a經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)組5017.57±1.1916.23±1.62a9.28±1.228.03±1.01a t 0.03814.1790.17917.849 P 0.9700.0000.8580.000

2.5 復(fù)發(fā)情況 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

肛瘺也叫肛門(mén)直腸瘺, 是指一條與皮膚相連的不正常管道；一旦形成很難自愈, 必須采取手術(shù)或者掛線(xiàn)療法才能愈合, 需清除全部瘺道, 準(zhǔn)確找到內(nèi)口, 同時(shí)要盡量減少括約肌損傷, 保護(hù)肛門(mén)功能。

高位肛瘺的內(nèi)口大部分位于后正中齒線(xiàn)肛腺, 肛門(mén)后括約肌之間的縫隙是一個(gè)被內(nèi)、外兩塊括約肌連接起來(lái)的狹小空間, 在該間隙里, 膨脹的空間很小, 故少許的膿液積聚也會(huì)引起較大壓力［9］。經(jīng)此空隙, 感染可傳至坐骨區(qū), 并可引起括約肌瘺和上括約肌瘺。括約肌間隙的感染類(lèi)似于狹小空間中的小膿腫, 在該密閉空間內(nèi), 需進(jìn)行充分引流, 并且使其保持開(kāi)放狀態(tài), 方可徹底清除感染, 使瘺管能夠正常愈合。在切開(kāi)掛線(xiàn)法手術(shù)的過(guò)程中, 進(jìn)行肌間瘺的結(jié)扎時(shí), 可能會(huì)出現(xiàn)斷裂、脫落等不良情況, 若進(jìn)行不順利, 則還需要再次進(jìn)行結(jié)扎, 易導(dǎo)致大量的異物殘留, 且容易引起繼發(fā)感染［10］。經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)術(shù)通過(guò)肛門(mén)切口, 既可清除隱窩腺組織中的炎癥, 又可清除括約肌間的瘺口, 使原本閉合的括約肌成為一個(gè)開(kāi)放的創(chuàng)面, 在保證充分引流的前提下, 維持創(chuàng)面的開(kāi)放性［11］。本研究結(jié)果顯示, 治療后經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)組臨床總有效率高于切開(kāi)掛線(xiàn)組(P＜0.05)。經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)組患者手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間及住院時(shí)間均短于切開(kāi)掛線(xiàn)組, 術(shù)中出血量少于切開(kāi)掛線(xiàn)組(P＜0.05)。提示相較于切開(kāi)掛線(xiàn)法,經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)術(shù)在高位肛瘺中的臨床療效更加理想, 可有效促進(jìn)患者恢復(fù)。

經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)術(shù)主要有兩個(gè)要點(diǎn)：一是打開(kāi)括約肌間隙, 二是治療瘺口。瘺管的治療方法有很多種, 包括瘺管切除、搔刮、電灼等, 殘存的瘺道有可能是由于瘺道內(nèi)有不良的引流液, 或是瘺道內(nèi)有分泌作用而造成的, 因此, 如果采用經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)術(shù)將殘余的瘺口用坑道切除, 從理論上講, 肛門(mén)瘺會(huì)得到更徹底的治療［12］。肛管最大收縮壓是指外括約肌的收縮壓, 可作為外括約肌機(jī)能的評(píng)價(jià)指標(biāo), 如果肛管最大收縮壓值過(guò)低則提示外括約肌有損傷；肛管最大靜息壓在保持肛門(mén)自制方面有很大的作用, 其值過(guò)大會(huì)導(dǎo)致排便困難, 過(guò)小則可能會(huì)導(dǎo)致應(yīng)力性失禁［13-15］。經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)術(shù)治療高位肛瘺的方法是經(jīng)肛后于外括約肌內(nèi)開(kāi)出瘺管, 并于外括約肌外切除瘺管, 同時(shí)搔刮高位肛瘺壁面, 且在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中, 內(nèi)括約肌并無(wú)任何損傷, 故無(wú)肛門(mén)失禁可能性［16,17］。肛瘺患者的傷口處理與手術(shù)一樣重要, 手術(shù)傷口要及時(shí)清理, 避免假性愈合, 避免醫(yī)源性異物的感染；由于經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)術(shù)的開(kāi)口處在肛門(mén), 故在手術(shù)后肛門(mén)是關(guān)閉的, 需注意防止傷口的假性愈合, 由于術(shù)中將瘺管切除, 故術(shù)后一定要保證引流的通暢, 以免有異物殘留［18,19］。本研究結(jié)果顯示, 術(shù)后1 個(gè)月, 兩組VAS 評(píng)分與Wexner評(píng)分均較本組術(shù)前降低, 且經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)組VAS評(píng)分與Wexner 評(píng)分均低于切開(kāi)掛線(xiàn)組(P＜0.05)。術(shù)后3 個(gè)月, 兩組肛管最大收縮壓與肛管最大靜息壓均較本組術(shù)前降低, 但經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)組肛管最大收縮壓與肛管最大靜息壓均大于切開(kāi)掛線(xiàn)組(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)均無(wú)復(fù)發(fā)。提示相較于切開(kāi)掛線(xiàn)法,經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)術(shù)在高位肛瘺中的臨床療效更加理想, 可有效減輕患者疼痛程度, 保護(hù)患者肛門(mén)功能。

綜上所述, 相較于切開(kāi)掛線(xiàn)法, 經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)術(shù)在高位肛瘺中的臨床療效更加理想, 可有效促進(jìn)患者恢復(fù), 同時(shí)減輕患者疼痛程度, 保護(hù)患者肛門(mén)功能。