團(tuán)體社會(huì)技能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢性精神分裂癥長(zhǎng)期住院患者療效

朱峰莉,毛鍶佳,楊巧菲,吳琴芳,馮敏,潘鑫

據(jù)最新調(diào)查資料,我國(guó)精神分裂癥的終身患病率為0.6%[1]。該病是全球20種引起失能的常見(jiàn)原因之一[2],甚至可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重殘疾[3]。其病因不明、藥物療效不滿意是一個(gè)嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)。心理社會(huì)干預(yù)可以改善精神分裂癥的臨床癥狀[4]。社會(huì)技能訓(xùn)練通過(guò)學(xué)習(xí)處理人際關(guān)系、應(yīng)對(duì)技巧,增強(qiáng)疾病自我管理能力、提高自尊、減少自我污名化,達(dá)到社會(huì)功能提升、日常生活活動(dòng)改善、復(fù)發(fā)減少的目的[5]。有研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是陰性癥狀還是一般病理癥狀,社會(huì)技能訓(xùn)練比活性對(duì)照干預(yù)效果好[6]。長(zhǎng)期住院精神分裂癥患者,相比社區(qū)患者,陰性癥狀中與功能結(jié)局關(guān)系最大的是不社交(無(wú)社交動(dòng)機(jī)),而不是意志缺乏[7]。此研究提示針對(duì)長(zhǎng)期住院患者更應(yīng)關(guān)注社交功能,但以往的研究尚未認(rèn)識(shí)到這點(diǎn);此外,臨床實(shí)踐中社會(huì)技能訓(xùn)練的具體科目,患者的參與度、理解度、執(zhí)行度等均可能影響療效。為此,本研究在經(jīng)典的團(tuán)體社會(huì)技能康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上,結(jié)合海寧鄉(xiāng)土文化、海寧市第四人民醫(yī)院的實(shí)際條件,進(jìn)行基于本地文化的設(shè)置,并擬對(duì)該方法的療效進(jìn)行驗(yàn)證。

近年來(lái),精神分裂癥的炎癥假說(shuō)引起了越來(lái)越多的關(guān)注,特別是白介素-6(IL-6)的作用[2,8-9]。多數(shù)研究認(rèn)為精神分裂癥患者血清IL-6水平升高,但臨床針對(duì)高炎癥水平狀態(tài)并沒(méi)有可靠的治療方案。有文獻(xiàn)顯示運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)對(duì)IL-6的調(diào)節(jié)改善精神分裂癥的療效[10],那么,團(tuán)體社會(huì)技能康復(fù)訓(xùn)練[11]這種較常用的提高精神分裂癥療效的方法,其起效是不是也和IL-6有關(guān)呢?這對(duì)精神分裂癥病理機(jī)制的了解和可能的治療方法探索有一定價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2020年1月至2022年2月海寧市第四人民醫(yī)院精神科收治80例慢性精神分裂癥患者為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表發(fā)分為觀察組和對(duì)照組,每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《國(guó)際疾病分類》第10版(the revision of international classification of diseases-10,ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②精神癥狀處于非急性期,臨床總體印象量表嚴(yán)重程度≤5分[12];③年齡18～60歲;④初中以上文化程度;⑤總病程5年以上[13],本次連續(xù)住院3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重軀體疾病,排除免疫性疾病或使用免疫制劑;②嚴(yán)重精神衰退、興奮躁動(dòng)、行為紊亂無(wú)法完成康復(fù)任務(wù)者。選取40名健康成年人(正常組)參與本研究。正常組性別、年齡、受教育程度與患者匹配,來(lái)自海寧市和湖州市,入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～60歲;②初中以上文化程度;③無(wú)精神疾病及精神疾病家族史;④無(wú)嚴(yán)重軀體疾病,排除免疫性疾病或使用免疫制劑。本研究經(jīng)海寧市第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2019年)倫審第(003)],患者/家屬簽署知情同意書。

研究組、對(duì)照組、正常組均為40例,其中男女各20例。研究組平均年齡(45.75±8.92)歲,平均總病程(14.03±8.42)年;對(duì)照組平均年齡(43.88±10.42)歲,平均總病程(14.70±8.87)年。組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 研究組 入組后繼續(xù)使用原非典型抗精神病藥物(臨床醫(yī)生根據(jù)病情,遵守藥物說(shuō)明書規(guī)定用藥),這些藥物包括:利培酮(西安揚(yáng)森制藥有限公司,藥品批號(hào)LFJ6089),入組時(shí)平均劑量(4.50±0.99)mg/d;奧氮平(印度瑞迪博士實(shí)驗(yàn)室有限公司,批號(hào)C2107113),入組時(shí)平均劑量(16.61±3.04)mg/d;喹硫平(合肥英太制藥有限公司,批號(hào)01210816)入組時(shí)平均劑量(643.75±72.89)mg/d;均為單藥使用,入組后劑量保持不變。通過(guò)查閱文獻(xiàn)、調(diào)查患者需求、咨詢專家,基于經(jīng)典的團(tuán)體社會(huì)技能康復(fù)訓(xùn)練,根據(jù)海寧的鄉(xiāng)土文化、海寧第四人民醫(yī)院的實(shí)際條件進(jìn)行了有本地特色的設(shè)置,每周系統(tǒng)訓(xùn)練1次,每次1～1.5 h,總訓(xùn)練時(shí)間為3個(gè)月,具體治療如下:①生活技能訓(xùn)練:針對(duì)長(zhǎng)期住院患者行為退縮傾向、主動(dòng)活動(dòng)較少、生活自理能力差等情況,采用指導(dǎo)法、示范法,鼓勵(lì)患者參加病房日常工作,讓患者自己動(dòng)手整理物品,教會(huì)他們疊被子、折衣服;保持病房整潔,養(yǎng)成良好進(jìn)食、排便習(xí)慣,盡可能美化病房環(huán)境。②學(xué)習(xí)及行為技能訓(xùn)練:提高患者適應(yīng)社會(huì)的行為技能,包括文化知識(shí)的學(xué)習(xí)和一般性技能的學(xué)習(xí)、精神衛(wèi)生科普教育。結(jié)合本地的“潮文化”、“燈文化”、“皮革之都”主題,開(kāi)展學(xué)習(xí)和專題討論;對(duì)鄉(xiāng)土文化的了解和熱愛(ài),有利于患者在院和出院后的社交。③科普精神疾病知識(shí):疾病的主要表現(xiàn);藥品知識(shí),包括為何服藥、藥物的不良反應(yīng),如何自我管理服藥等。④社交技能訓(xùn)練:提高患者的社交能力,訓(xùn)練患者語(yǔ)言表達(dá)能力,指導(dǎo)患者怎樣與人相處、交朋友,調(diào)動(dòng)患者情緒與興趣,讓患者學(xué)會(huì)傾聽(tīng),也學(xué)會(huì)表達(dá)積極或消極情緒/感受,提高解決問(wèn)題的能力。采用3～5人的小組,根據(jù)本地社交最常見(jiàn)的情景擬定主題,用本地方言進(jìn)行角色扮演。⑤個(gè)人儀表美化訓(xùn)練:給患者觀看儀容儀表著裝視頻,學(xué)習(xí)著裝整理,以及行走、坐姿和面部表情把控,強(qiáng)化患者的個(gè)體社會(huì)屬性觀念,講究衛(wèi)生整潔,增強(qiáng)美感意識(shí)。⑥工作技能訓(xùn)練:進(jìn)行農(nóng)療、工療、娛療。根據(jù)醫(yī)院的條件,結(jié)合患者中農(nóng)民較多的特點(diǎn),組織患者在醫(yī)院農(nóng)場(chǎng)種植蔬菜、水果。結(jié)合當(dāng)?shù)匚幕?組織患者參加手工活動(dòng),鍛煉動(dòng)手能力,如折紙、糊紙燈等;組織患者參加娛樂(lè)活動(dòng),如卡拉OK,小品表演等。

1.2.2 對(duì)照組 繼續(xù)使用原非典型抗精神病藥物(真實(shí)世界,臨床醫(yī)生根據(jù)病情,遵守藥物說(shuō)明書規(guī)定用藥),這些藥物包括:利培酮(西安揚(yáng)森制藥有限公司,藥品批號(hào)LFJ6089),入組時(shí)平均劑量(4.69±1.08)mg/d;奧氮平(印度瑞迪博士實(shí)驗(yàn)室有限公司,批號(hào)C2107113),入組時(shí)平均劑量(16.47±3.31)mg/d;喹硫平(合肥英太制藥有限公司,批號(hào)01210816)入組時(shí)平均劑量(685.71±69.01)mg/d;均為單藥使用,入組后劑量保持不變。常規(guī)護(hù)理(同上)。

1.2.3 效果評(píng)價(jià)和觀察指標(biāo) 采用陰性癥狀評(píng)定量表(scale for the assessment of negative symptoms,SANS)[12]、陽(yáng)性癥狀評(píng)定量表(scale for the assessment of positive symptoms,SAPS)[12]評(píng)定治療效果。SANS 量表主要評(píng)估陰性特征,包含24個(gè)條目,每個(gè)條目 0～5分六級(jí)評(píng)分,總分范圍0～120分,分?jǐn)?shù)越高表示越嚴(yán)重。SAPS 量表主要評(píng)估陽(yáng)性特征,包括妄想、幻覺(jué)、怪異行為等 34 個(gè)條目,每個(gè)條目 0～5分六級(jí)評(píng)分,總分范圍0～170分,分?jǐn)?shù)越高表示越嚴(yán)重。SANS及SAPS由本院心理測(cè)量室專職人員完成,對(duì)分組情況不知曉(設(shè)盲)。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) ①血樣采集:患者組血樣采集分別在基線、干預(yù)3個(gè)月。入組當(dāng)天或次日清晨8時(shí)抽取靜脈血5 ml,經(jīng)3 500 rpm離心5 min后分離血清于凍存管,-70℃低溫冰箱保存。干預(yù)3個(gè)月處理同前。健康對(duì)照組標(biāo)本處理方法同基線期。②IL-6濃度測(cè)定:采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)完成血清IL-6測(cè)定。試劑盒購(gòu)于上海瑤韻生物科技公司。準(zhǔn)確性:標(biāo)準(zhǔn)品線性回歸與預(yù)期濃度相關(guān)系數(shù)R值≥0.9900;重復(fù)性:板內(nèi)、板間變異系數(shù)均小于15%。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SANS、SAPS與血清IL-6水平比較 干預(yù)3個(gè)月后,研究組與對(duì)照組 SANS、SAPS評(píng)分以及IL-6水平均明顯下降,而IL-6干預(yù)前后均明顯高于正常組(P均<0.01)。效應(yīng)量CohenD檢驗(yàn)顯示,干預(yù)對(duì)SANS評(píng)分下降有顯著作用。以干預(yù)前 SANS、SAPS評(píng)分以及IL-6水平為協(xié)變量,對(duì)兩組干預(yù)前后差值進(jìn)行協(xié)方差分析,結(jié)果顯示,研究組對(duì)SANS評(píng)分下降有明顯作用,而對(duì)SAPS及IL-6變化,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;協(xié)變量均有顯著作用(SANS:F=26.827,P<0.01; SAPS:F=51.54,P<0.01;IL-6:F=29.652,P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組SANS、SAPS評(píng)分及IL-6水平干預(yù)前后比較

2.2 血清IL-6水平和SANS、SAPS的關(guān)系 基線與干預(yù)3個(gè)月IL-6水平差值和SANS差值:所有患者為r=0.205,P=0.068,研究組為r=0.403,P=0.01,對(duì)照組為r=0.068,P=0.677; 基線與干預(yù)3個(gè)月IL-6水平差值和SAPS差值:所有患者為r=0.447,P=0.000,研究組為r=0.662,P=0.00,對(duì)照組為r=0.180,P=0.267。

3 討論

精神分裂癥的治療一直是臨床重點(diǎn)、難點(diǎn),尤其是長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者,往往陰性癥狀較為明顯,陽(yáng)性癥狀殘留較少。隨著非典型抗精神病藥物的廣泛使用,療效有所提高,但針對(duì)陰性癥狀,如思維貧乏、社會(huì)性退縮仍不理想。本研究基于經(jīng)典的團(tuán)體社會(huì)技能康復(fù)訓(xùn)練,為了讓患者更好地理解、實(shí)踐,根據(jù)海寧的當(dāng)?shù)匚幕?、海寧市第四人民醫(yī)院的實(shí)際條件對(duì)團(tuán)體社會(huì)技能康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行了本土化的設(shè)置。經(jīng)過(guò)3個(gè)月團(tuán)體社會(huì)技能康復(fù)訓(xùn)練后,患者的SANS、SAPS評(píng)分均有所降低;研究組干預(yù)前后的SANS差值明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01),干預(yù)前后SAPS差值兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。效應(yīng)值顯示團(tuán)體社會(huì)技能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)陰性癥狀的改善有中等度的改善。有研究認(rèn)為常規(guī)服藥無(wú)法重建患者的社會(huì)性屬性,而社會(huì)性的減弱甚至喪失可以阻礙患者病情好轉(zhuǎn)及日后回歸家庭及社會(huì)[14]?？祻?fù)訓(xùn)練能幫助患者重新獲得社會(huì)屬性,加強(qiáng)患者自信心,改善了學(xué)習(xí)能力,人際交流能力;日常生活功能及社會(huì)功能得到了明顯提高,有利于患者陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀的改善。本研究結(jié)果和國(guó)內(nèi)外的研究基本相似[15-16],但本研究的方法是結(jié)合了海寧的鄉(xiāng)土文化、海寧第四人民醫(yī)院的實(shí)際條件進(jìn)行設(shè)置,增強(qiáng)當(dāng)?shù)厝四荏w會(huì)到的趣味性、本鄉(xiāng)性、真實(shí)性,患者對(duì)方案的理解更到位,進(jìn)而增加患者的依從性,為提高療效打下基礎(chǔ)。

有研究認(rèn)為,IL-6和精神分裂癥的嚴(yán)重程度,特別和陰性癥狀有關(guān)[6],但也有研究認(rèn)為和陽(yáng)性癥狀有關(guān)[17]。有研究發(fā)現(xiàn),IL-6可以減少動(dòng)物胎兒5-羥色胺神經(jīng)元的成活[18],而5-羥色胺功能不足,相當(dāng)于DA功能亢進(jìn),可能助長(zhǎng)了陽(yáng)性癥狀的產(chǎn)生。另外一方面,星形膠質(zhì)細(xì)胞的炎癥激活可增加犬尿酸的產(chǎn)生,進(jìn)而導(dǎo)致多巴胺、乙酰膽堿、γ-氨基丁酸和谷氨酸等多種重要神經(jīng)遞質(zhì)的水平降低[19],它們也和精神癥狀的產(chǎn)生有關(guān)?？梢?jiàn),炎癥因子和精神分裂癥的關(guān)系較為復(fù)雜。

本研究還發(fā)現(xiàn),研究組干預(yù)前后IL-6水平差值和SANS差值、IL-6水平差值和SAPS差值均存在顯著相關(guān)性,而對(duì)照組無(wú)。提示團(tuán)體社會(huì)技能康復(fù)訓(xùn)練可能通過(guò)對(duì)IL-6的調(diào)節(jié)來(lái)改善精神分裂癥的陽(yáng)性和陰性癥狀。

本研究存在的局限性:樣本量不夠大;沒(méi)有做到個(gè)體化技能訓(xùn)練;因多數(shù)屬長(zhǎng)期住院患者,根據(jù)海寧當(dāng)?shù)匚幕⒑幨械谒娜嗣襻t(yī)院實(shí)際條件設(shè)置團(tuán)體社會(huì)技能康復(fù)訓(xùn)練有待于進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化。尚未進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間,甚至回歸社會(huì)的隨訪觀察。

綜上所述,慢性精神分裂癥長(zhǎng)期住院患者采用基于本地文化的團(tuán)體社會(huì)技能康復(fù)訓(xùn)練后,可有效改善陰性癥狀,有臨床推廣價(jià)值。精神分裂癥患者可能存在IL-6水平異常。