肝癌經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者失志綜合征現(xiàn)狀及其影響因素分析

張 亮,胡舟朝,張曉東,張珊紅

舟山醫(yī)院,浙江舟山 316000

肝癌是常見的胃腸道腫瘤之一,據(jù)最新統(tǒng)計(jì),2020年全球肝癌新發(fā)病例為74.83萬例,死于肝癌人數(shù)為69.59萬人[1]。經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemo-embolization,TACE)是不可手術(shù)切除肝癌的首選治療手段,雖然已被廣泛應(yīng)用于臨床,但需反復(fù)進(jìn)行,費(fèi)用高,術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高[2]。研究[3]顯示,癌癥患者精神心理疾病的發(fā)病率較普通人群高,更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理問題,而這些心理問題常被忽視,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加[4]。失志綜合征(demoralization syndrome,DS)是由一系列負(fù)面生活事件引起的一種心理困擾狀態(tài),其特征是喪失生命意義和生存意志,并在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無法有效應(yīng)對(duì),DS患者多伴焦慮、抑郁、絕望等情緒障礙,可引起睡眠紊亂,自尊心降低,預(yù)期生存時(shí)間縮短[5]?，F(xiàn)有研究[6-8]顯示,前列腺癌根治術(shù)后、中青年女性乳腺癌患者根治術(shù)后放射治療或化學(xué)治療期間、結(jié)直腸癌術(shù)后患者均存在較高水平的DS。肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者存在疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn),常需要繼續(xù)接受放射治療或化學(xué)治療,在疼痛、藥物、疾病不確定性等因素影響下,患者常存在焦慮和抑郁等負(fù)面情緒,可能喪失生存的意志。鑒于此,本研究擬調(diào)查肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者DS現(xiàn)狀并分析影響因素,旨在為臨床管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選擇2022年1月至2023年1月舟山醫(yī)院收治的150例肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者為研究對(duì)象。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)組織活檢病理學(xué)證實(shí)為肝癌;術(shù)后6個(gè)月內(nèi)經(jīng)CT、磁共振、PET-CT檢查或骨顯像證實(shí)肝癌復(fù)發(fā)或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,患者知曉復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移對(duì)疾病的影響;年齡18歲及以上;配合問卷調(diào)查并能閱讀和書寫。排除標(biāo)準(zhǔn):文盲;合并精神疾病。本研究采用樣本量粗略計(jì)算公式,樣本量為量表?xiàng)l目數(shù)的5～10倍,以中文版失志量表(Demoralization Scale-Mandarin Version,DS-MV)[9]為估算依據(jù),該量表共計(jì)24個(gè)條目,考慮15%的無效、回收遺失問卷,共需樣本量為142～283例,本研究最終選擇符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的150例患者入組。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),批件號(hào):(2023)倫審第(354)號(hào),受試者均知情同意并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問卷

由課題組自行編制,包含一般人口學(xué)資料(性別、年齡、受教育程度、婚姻狀態(tài)、居住狀態(tài)、家庭經(jīng)濟(jì)收入)和疾病相關(guān)資料(肝癌病程、TNM分期、TACE治療次數(shù))。

1.2.1.2 DS-MV

原版量表由Kissane等[10]研發(fā),后經(jīng)漢化和修訂,形成DS-MV[9]。該量表內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.928,包含無意義感(5個(gè)條目)、情緒不安感(5個(gè)條目)、無助感(4個(gè)條目)、沮喪感(5個(gè)條目)和失敗感(4個(gè)條目)5個(gè)維度及1個(gè)獨(dú)立條目,共24個(gè)條目,每個(gè)條目采用0～4分Likert 5級(jí)評(píng)分法,其中第1、6、12、17、19條目采用反向計(jì)分,DS-MV總分越高,代表DS越嚴(yán)重。

1.2.1.3 埃德蒙頓癥狀評(píng)估量表(Edmonton Symptom Assessment System,ESAS)[11]

ESAS用于評(píng)估癌癥患者常見軀體和心理癥狀,該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.72,包括9個(gè)既定癥狀(疼痛、疲乏、嗜睡、惡心、食欲不振、氣短、抑郁、焦慮、幸福感下降)和1個(gè)可選癥狀,各條目采用0～10分的數(shù)字評(píng)分法,0分表示無癥狀,10分表示最嚴(yán)重,得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.2.1.4 社會(huì)支持評(píng)定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)[12]

該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.734,包括主觀支持(4個(gè)條目)、客觀支持(3個(gè)條目)、支持利用度(3個(gè)條目)3個(gè)維度共10個(gè)條目,總分為各條目得分之和(12～66分),SSRS評(píng)分<20分為社會(huì)支持較少,SSRS評(píng)分≥20分為正常,其中20～30分為一般社會(huì)支持度,31～40分為滿意社會(huì)支持度。

1.2.1.5 心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)[13]

該量表包括堅(jiān)韌性、自強(qiáng)、樂觀性評(píng)價(jià)3個(gè)維度共25個(gè)條目,采用0～4分Likert 5級(jí)評(píng)分法,滿分100分,得分越高表示心理彈性越好。CD-RISC總的Cronbach's α系數(shù)為 0.91,各維度的 Cronbach's α系數(shù)為 0.60～0.88。

1.2.2質(zhì)量控制

本研究的問卷調(diào)查由課題組負(fù)責(zé)人全程監(jiān)督完成,統(tǒng)一在科室會(huì)議室進(jìn)行,發(fā)放問卷后由患者獨(dú)立填寫或其家屬協(xié)助填寫,因文化程度受限或視力障礙、閱讀困難者,可由課題組成員朗讀問卷?xiàng)l目及選項(xiàng),協(xié)助其完成,盡量避免遺漏或填錯(cuò)項(xiàng),若發(fā)現(xiàn)請(qǐng)受調(diào)查者及時(shí)補(bǔ)充或糾正。問卷調(diào)查時(shí)間30～40 min,調(diào)查期間避免與他人交談,填寫完畢當(dāng)場(chǎng)收回。回收后的問卷統(tǒng)一移交審閱者進(jìn)行雙人核對(duì)和統(tǒng)計(jì),剔除填表不全問卷或中途退出者,最終有效回收145份,有效回收率96.67%(145/150)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者DS、軀體和心理癥狀、社會(huì)支持、心理彈性現(xiàn)狀

145例肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者DS-MV總分為(39.09±12.37)分,無意義感、情緒不安感、無助感、沮喪感和失敗感維度得分分別為(5.32±1.20)分、(9.12±1.73)分、(8.35±1.24)分、(9.93±1.36)分、(6.38±1.31)分。ESAS總分為(35.12±10.19)分,SSRS評(píng)分為(22.35±6.91)分,CD-RISC評(píng)分為(48.32±14.37)分。

2.2 肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者DS與軀體和心理癥狀、社會(huì)支持、心理彈性的相關(guān)性分析

肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者DS-MV總分與ESAS總分呈正相關(guān)(P<0.05),與SSRS評(píng)分、CD-RISC評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者DS與軀體和心理癥狀、社會(huì)支持、心理彈性的相關(guān)性分析(r)

2.3 不同臨床資料的肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者DS水平比較

女性、年齡<60歲、初中及以下、家庭經(jīng)濟(jì)收入<5 000元/月、TACE治療次數(shù)>1次、ESAS總分≥35.12分、SSRS評(píng)分<22.35分、CD-RISC評(píng)分<48.32分的肝癌患者DS-MV總分較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不同婚姻狀態(tài)、居住狀態(tài)、肝癌病程、TNM分期的肝癌患者間DS-MV總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同臨床資料的肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者DS水平比較(n=145)

2.4 影響肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者DS的多重線性回歸分析

構(gòu)建多重線性回歸方程,以DS-MV總分為因變量,性別(賦值:男=0,女=1)、年齡(賦值:≥60歲=0,<60歲=1)、受教育程度(賦值:高中及以上=1,初中及以下=0)、家庭經(jīng)濟(jì)收入(賦值:≥5 000元/月=0,<5 000元/月=1)、TACE治療次數(shù)(賦值:1次=0,>1次=1),ESAS總分(賦值:<35.12分=0,≥35.12分=1)、SSRS評(píng)分(賦值:<22.35分=0,≥22.35分=1)、CD-RISC評(píng)分(賦值:<48.32分=0,≥48.32分=1)為自變量,共線性分析各自變量容忍度>0.2,方差膨脹因子<10,提示各自變量間不存在共線性關(guān)系。向后逐步法排除無關(guān)變量,最終ESAS總分≥35.12分與肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者發(fā)生DS呈正關(guān)聯(lián)(P<0.05),受教育程度高中及以上、SSRS評(píng)分≥22.35分、CD-RISC評(píng)分≥48.32分和DS呈負(fù)關(guān)聯(lián)(P<0.05),見表3。

表3 影響肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者DS的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者DS現(xiàn)狀

本研究中,145例肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者DS-MV總分為(39.09±12.37)分,略高于肖雪等[7]、安冬等[8]的報(bào)道結(jié)果,這與癌癥類型、研究對(duì)象不同有關(guān)。本研究中均為TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的晚期肝癌患者,而文獻(xiàn)[7-8]的研究對(duì)象包括早期癌癥患者,晚期癌癥患者相對(duì)于早期患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更大,生存時(shí)間更短,生存質(zhì)量更差,加上術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的打擊,更容易產(chǎn)生巨大心理變化,過度擔(dān)心癌癥進(jìn)展,恐懼死亡的到來,導(dǎo)致情緒不安,產(chǎn)生無助無望的心理,因此DS-MV評(píng)分更高。DS程度高直接影響患者對(duì)生活的信念和治療的信心,影響治療效果,縮短預(yù)期生存時(shí)間,給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此有必要探討肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者DS的影響因素。

3.2 影響肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者DS的因素分析

3.2.1受教育程度

本研究發(fā)現(xiàn)受教育程度越低,肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者DS-MV評(píng)分越高,這與Bailey等[14]研究結(jié)果一致。高水平受教育程度為患者應(yīng)對(duì)嚴(yán)重疾病提供了有效的資源,特別是在提高與疾病有關(guān)的健康素養(yǎng)方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。低水平受教育程度患者可能無法獲得與疾病相關(guān)的知識(shí),無法應(yīng)對(duì)疾病引起的癥狀,同時(shí)低水平受教育程度患者可能經(jīng)濟(jì)收入較低,難以負(fù)擔(dān)高昂的治療費(fèi)用,從而更容易出現(xiàn)較高水平的DS。醫(yī)護(hù)人員面對(duì)低水平受教育程度患者,應(yīng)做好疾病相關(guān)知識(shí)宣教,采用宣傳手冊(cè)或視頻等通俗易懂的形式,提高患者對(duì)疾病的正確認(rèn)知,另外加強(qiáng)溝通和心理引導(dǎo),幫助患者重拾治療的信心。

3.2.2軀體和心理癥狀

本研究的回歸分析提示高ESAS總分影響肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者DS水平。疼痛是晚期癌癥患者最常見的癥狀之一,約55%的癌癥患者在治療期間經(jīng)歷疼痛,疼痛已成為癌癥治療的長(zhǎng)期后遺癥[15],嚴(yán)重疼痛可增加患者心身痛苦,降低治療依從性,還可導(dǎo)致癌因性疲乏,降低患者生活質(zhì)量,導(dǎo)致患者出現(xiàn)無助感、無意義感、失敗感等DS癥狀。Lin等[16]研究表示,癌癥患者疼痛癥狀對(duì)生活的影響與失志程度呈正相關(guān)。抑郁是一種情緒低落、厭世的心理狀態(tài),影響個(gè)體思想、行為、感覺和幸福感,存在抑郁情緒的個(gè)體可能會(huì)感到悲傷、焦慮、空虛、絕望、無助、毫無價(jià)值,導(dǎo)致DS癥候群[17]。DS被認(rèn)為是抑郁的先決條件,同時(shí)抑郁可加重DS癥狀,影響患者接受治療的意愿,導(dǎo)致患者表現(xiàn)出社交退縮和自殺念頭。Tang等[18]指出,癌癥患者DS與抑郁程度高度相關(guān),高水平DS患者抑郁程度高于低水平DS患者。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者軀體和心理癥狀評(píng)估,給予心理干預(yù)和認(rèn)知行為治療,減輕患者疼痛程度,緩解患者抑郁情緒,以降低DS水平。

3.2.3社會(huì)支持

社會(huì)支持是指來自個(gè)體之外的各種支持,包括來自家庭、社會(huì)的精神和物質(zhì)幫助,良好的社會(huì)支持可減輕患者的主觀無能感與無助感,緩解負(fù)面情緒,增加治療信心。研究[19]顯示,社會(huì)支持對(duì)癌癥患者的健康和情緒適應(yīng)具有直接緩沖作用,感知社會(huì)支持與癌癥治療后的心理適應(yīng)呈正相關(guān)。本研究的回歸分析顯示,良好的社會(huì)支持是肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者DS的保護(hù)因素。Li等[20]研究顯示,家庭支持是癌癥患者DS的保護(hù)因素。對(duì)于高DS風(fēng)險(xiǎn)的肝癌患者,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)家屬參與并多給予陪伴,充分調(diào)動(dòng)社會(huì)資源,完善社會(huì)支持系統(tǒng),支持開展家庭活動(dòng)、親子活動(dòng)、交流會(huì)和聯(lián)誼活動(dòng)等,以降低DS水平。

3.2.4心理彈性

心理彈性是個(gè)體面對(duì)威脅、悲劇、逆境、創(chuàng)傷或其他重大壓力時(shí)的適應(yīng)過程,即在困難面前能盡快恢復(fù)并保持心理健康的能力,良好的心理彈性可在一定程度上預(yù)防負(fù)性情緒發(fā)生并減輕癥狀[21]。本研究的回歸分析顯示,高水平心理彈性是肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者DS的保護(hù)因素。分析原因?yàn)樾睦韽椥运礁叩幕颊哒宫F(xiàn)出更多的積極情緒,可使其更大限度利用個(gè)人資料,更易采取積極策略以應(yīng)對(duì)疾病,重獲康復(fù)的信心,以減少無助感、無意義感、主觀無能感和自尊受損感,降低DS水平。在臨床工作中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意觀察患者的應(yīng)對(duì)方式,給予正確引導(dǎo),使患者以積極的心態(tài)、行為面對(duì)疾病,減少DS的發(fā)生[22]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重提高高危患者的心理彈性水平,增強(qiáng)心理適應(yīng)水平和樂觀情緒,鼓勵(lì)指引患者采取積極的應(yīng)對(duì)策略,預(yù)防DS的發(fā)生。