單肺移植術(shù)后合并淋巴瘤患者1例的化療期護(hù)理

許 媚,袁 菲,殷 鈺,孫彩虹

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

肺移植已經(jīng)成為治療終末期肺病的有效方法[1]。移植后淋巴組織增生性疾病(post-transplant lymphoproliferative disorders,PTLD)為肺移植術(shù)后常見惡性腫瘤并發(fā)癥,發(fā)生率為3.0%～8.0%[2-3],80%以上的單形性PTLD為B細(xì)胞性惡性腫瘤[4]。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)是B細(xì)胞性惡性腫瘤中的一種,是非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma,NHL)常見的病理類型[5],屬于侵襲性淋巴瘤。惡性侵襲性淋巴瘤進(jìn)展迅速,如未得到及時(shí)有效的治療,預(yù)后極差,病死率高,是肺移植術(shù)后潛在的致命并發(fā)癥之一[6]。2022年2月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液科收治1例單肺移植術(shù)后合并彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者,該病例臨床罕見,多藥聯(lián)合化療是NHL的主要治療手段,但肺移植后需要終身服用抗排異藥物以及化療后會(huì)致血液紅細(xì)胞、白細(xì)胞以及血小板下降,引起免疫抑制和骨髓抑制,加重肺部感染,嚴(yán)重者可引起心力衰竭甚至呼吸衰竭,給臨床護(hù)理帶來諸多挑戰(zhàn)。該患者通過治療和護(hù)理,化療過程順利,病情好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,75歲,因“胸悶、氣急1月余,右頜下淋巴結(jié)腫大20余天”入院?；颊呒韧蟹卫w維化史6年,于2019年9月行右肺移植術(shù)?；颊?0余天前發(fā)現(xiàn)右頜下淋巴結(jié)腫大,無紅腫、疼痛,無發(fā)熱、盜汗等不適。2022年2月15日行右頜下淋巴結(jié)穿刺術(shù),病理為淋巴結(jié)淋巴組織增生性病變,結(jié)合免疫組化,確診為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤,非生發(fā)中心B細(xì)胞型淋巴瘤(non germinal center B-cell-like lymphoma,nonGCB)亞型,Ⅳ期A組,國(guó)際預(yù)后指數(shù)(International Prognostic Index,IPI)評(píng)分4分。入院時(shí),患者意識(shí)清,主訴偶有咳嗽,無明顯咳痰,改變體位或行走時(shí)有胸悶、氣促,體溫37℃,脈搏92次/min,呼吸22次/min,血壓115/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),SpO295%。血常規(guī)檢查示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.20×109/L,血紅蛋白73 g/L,血小板計(jì)數(shù)97×109/L。PET-CT示:右頜下及頦下三角、縱隔、左側(cè)腋下、右側(cè)內(nèi)乳區(qū)、左側(cè)膈肌腳后方、后腹膜腹主動(dòng)脈旁、右側(cè)髂血管旁、右側(cè)盆壁多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴氟代脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,FDG)代謝增高,考慮符合淋巴瘤表現(xiàn);寰椎水平脊膜旁、骶管內(nèi)軟組織密度結(jié)節(jié)伴FDG代謝增高,考慮淋巴瘤浸潤(rùn)。肺部CT檢查示:左肺間質(zhì)纖維化伴感染,左側(cè)少量胸腔積液,右肺移植術(shù)后改變,右肺散在小結(jié)節(jié),部分磨玻璃結(jié)節(jié)。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

入院后落實(shí)老年綜合護(hù)理評(píng)估,包括體能狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)和心理健康等,化療前評(píng)估各臟器功能,經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論制定個(gè)體化的治療方案和護(hù)理措施。2022年3月1日予R-miniCHOP方案化療(利妥昔單抗547 mg靜脈滴注D0,環(huán)磷酰胺0.44 g靜脈D1,長(zhǎng)春地辛1.6 mg靜脈推注D1,表阿霉素40 mg靜脈滴注D1,地塞米松10 mg靜脈滴注D1～5)。其中利妥昔單抗是按該患者體表面積計(jì)算的正常治療量,其余藥物為減半劑量,輔以水化、堿化尿液,潑尼松聯(lián)合他克莫司抗排異,復(fù)方磺胺甲惡唑、利奈唑胺預(yù)防感染及輸注白蛋白、紅細(xì)胞等對(duì)癥治療和聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子預(yù)防粒細(xì)胞缺乏。該患者在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液科順利完成2個(gè)化療療程,后至外院治療2個(gè)療程。5月12日PET-CT復(fù)查示:淋巴結(jié)病灶較前明顯縮小、大部分消失;隨訪至2022年7月,患者仍在外院治療中。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)免疫抑制藥物的特殊管理

免疫抑制劑減量通常是PTLD治療的首選方案[7]。該患者入院時(shí)藥物抗排異方案為他克莫司聯(lián)合潑尼松,其中他克莫司的目標(biāo)血藥濃度為 8～10 ng/mL。肺移植科醫(yī)生建議調(diào)整潑尼松劑量為5 mg每日1次,他克莫司1 mg每日2次,將他克莫司目標(biāo)血藥濃度下調(diào)至6～8 ng/mL。護(hù)士落實(shí)抗排異藥物服用的宣教,嚴(yán)格掌握用藥時(shí)間,不得提前、延后、忘記和隨意調(diào)整,同時(shí)遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)患者血藥濃度,根據(jù)血藥濃度調(diào)整給藥劑量。因部分食物和藥物(如伏立康唑、奧美拉唑)對(duì)他克莫司的吸收有影響,服藥前后1 h禁食、禁飲,服藥前15 min空腹抽血送檢[8]。惡心、嘔吐是他克莫司常見的不良反應(yīng),化療藥物的使用會(huì)加重胃腸道反應(yīng),因此化療期間予昂丹司瓊止吐,指導(dǎo)患者攝入清淡、易消化飲食,避免進(jìn)食油膩、過甜食物,同時(shí)關(guān)注患者胃腸道癥狀,如口服抗排異藥后1 h內(nèi)出現(xiàn)嘔吐,應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下補(bǔ)服。該患者治療期間無頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng),在精準(zhǔn)化藥物管理下,他克莫司血藥濃度波動(dòng)在6.0～7.4 ng/mL,有效控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。免疫抑制水平的下降可能會(huì)引發(fā)慢性移植肺功能障礙(chronic lung allograft dysfunction,CLAD),是肺移植受者術(shù)后晚期死亡的主要原因之一[9],通過定期監(jiān)測(cè)肺功能及肺部CT,該患者未發(fā)生CLAD。

2.2 化療藥物不良反應(yīng)的觀察

2020年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)針對(duì)B細(xì)胞PTLD的指南中指出:對(duì)于單形性PTLD,建議降低免疫抑制水平聯(lián)合使用利妥昔單抗或利妥昔單抗聯(lián)合細(xì)胞毒性方案[6]。該患者予R-miniCHOP方案化療,因發(fā)泡性化療藥物對(duì)組織刺激性大,推薦使用深靜脈置管給藥,護(hù)士嚴(yán)格按照輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)操作要求進(jìn)行,密切觀察PICC相關(guān)并發(fā)癥。表阿霉素具有一定的心臟毒性,因此化療前進(jìn)行心臟超聲、心電圖及心肌酶等檢查,全面評(píng)估心臟功能?；熐办o脈輸注昂丹司瓊、泮托拉唑止吐及保護(hù)胃腸道黏膜,利妥昔單抗會(huì)引起變態(tài)反應(yīng),給藥前使用鹽酸異丙嗪、地塞米松預(yù)防變態(tài)反應(yīng),控制輸液速度。環(huán)磷酰胺可能引起出血性膀胱炎,予充分水化治療、堿化尿液。地塞米松是糖皮質(zhì)激素,可能引起血糖、血壓升高,予監(jiān)測(cè)血糖、血壓?；熆赡芤鸸撬枰种?紅細(xì)胞、白細(xì)胞以及血小板下降,指導(dǎo)患者保持皮膚及肛周清潔,便后及每晚清洗肛周,局部擦拭碘伏及使用醫(yī)院自行研制的復(fù)方黃芩龍搽栓預(yù)防肛周感染。為減少化療后粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間,3月3日予聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子3 mg皮下注射。該患者在化療期間無惡心、嘔吐、出血性膀胱炎、高血糖、高血壓等不良反應(yīng)發(fā)生,化療后中性粒細(xì)胞維持在(2.0～34.3)×109/L,體溫36.8～37.0℃,無新發(fā)感染。

2.3 腫瘤溶解綜合征(tumor lysis syndrome,TLS)的預(yù)防和處理

TLS是一種以代謝紊亂為主要特點(diǎn)的并發(fā)癥,多發(fā)生于腫瘤尤其NHL或急性白血病開始治療時(shí),腫瘤細(xì)胞大量破壞溶解而引起高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥和低鈣血癥等代謝異常,也可出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能不全、心律失常甚至死亡[10]。TLS多發(fā)生在化療后3 d內(nèi),充分水化是預(yù)防和治療TLS最基本的措施之一。在化療開始前至少24～48 h開始靜脈水化,靜脈輸液量約 2 500～3 000 mL/(m2·d)[11]。但該患者肺移植術(shù)后,高齡伴心肺功能不全,持續(xù)吸氧,紐約心功能分級(jí)Ⅲ級(jí),遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制液體的入量和輸注速度,以防心臟負(fù)荷過重引起急性左心衰竭;患者淋巴瘤Ⅳ期,腫瘤負(fù)荷大,發(fā)生TLS的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此,治療期間護(hù)士樹立早期預(yù)警意識(shí),密切觀察患者有無胸悶、心悸、心律失常、惡心、嘔吐、肌肉抽搐等臨床表現(xiàn),關(guān)注腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅鹊年栃灾笜?biāo),如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。為預(yù)防TLS發(fā)生,化療前2 d予地塞米松10 mg靜脈滴注,降低腫瘤負(fù)荷,同時(shí)以無鉀的液體進(jìn)行水化、堿化;化療當(dāng)天先輸注部分水化液體,堿化尿液,再予化療藥物輸注,促進(jìn)尿酸排出,應(yīng)用非布司他預(yù)防高尿酸血癥,避免出現(xiàn)腎功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥。化療期間全程心電監(jiān)護(hù),使用輸液泵控制輸液速度,控制每日輸液量<1 500 mL,每4 h記錄出入量,同時(shí)使用白蛋白聯(lián)合呋塞米,確保液體出入平衡。3月3日患者出現(xiàn)一過性呼吸急促,大口喘氣,心率波動(dòng)在102～116次/min,伴心律不齊,血壓132/80 mmHg,呼吸26次/min,SpO298%,立即予床邊心電圖檢查,示竇性心動(dòng)過速伴房性早搏。高度警惕腫瘤溶解引起心律失常可能,送檢心肌酶譜、鈉尿肽、腎功能、電解質(zhì),示血清鉀5.73 mmol/L,肌酐93 μmol/L,遵醫(yī)囑予呋塞米利尿排鉀,每12 h監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì),次日動(dòng)態(tài)心電圖提示竇性心動(dòng)過速,心內(nèi)科會(huì)診后予伊伐布雷定口服降低心率。貧血會(huì)導(dǎo)致組織器官缺氧,引起心率代償性加快,患者3月4日血紅蛋白58 g/L,予積極糾正貧血,輸注去白懸浮紅細(xì)胞2 U,輸注過程中嚴(yán)格控制輸注速度,密切觀察有無輸血不良反應(yīng)發(fā)生,治療后患者血清鉀恢復(fù)至正常范圍。通過上述措施,患者化療期間未出現(xiàn)因腫瘤溶解而引起的嚴(yán)重心律失常及腎功能不全。

2.4 精細(xì)化的呼吸道管理

肺移植后由于免疫功能降低,如淋巴系統(tǒng)損傷、去神經(jīng)損傷、咳痰能力減弱和呼吸道纖毛清除作用減弱以及高強(qiáng)度的免疫抑制,患者更容易發(fā)生感染[12]。因此做好患者呼吸道評(píng)估及制定控制感染的策略是護(hù)理工作的重點(diǎn)?？紤]患者疾病的特殊性,采取綜合護(hù)理措施。予患者安置百級(jí)無菌層流病房,保持室內(nèi)溫度18～22℃,濕度50%～60%,避免吸入冷空氣而引起刺激性咳嗽。等離子空氣消毒機(jī)濾過膜定期除灰消毒,外罩板每天使用消毒濕巾擦拭2次,嚴(yán)格控制陪護(hù)人員及探訪人次,預(yù)防交叉感染,病房?jī)?nèi)禁放鮮花。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作,做好患者的生活指導(dǎo)及衛(wèi)生宣教,最大限度減少醫(yī)院內(nèi)的交叉感染。遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù),雙鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min,做好病情觀察,關(guān)注患者呼吸頻率、節(jié)律及咳嗽、咳痰情況,根據(jù)SpO2及血?dú)夥治鼋Y(jié)果,及時(shí)調(diào)整吸氧方式,同時(shí)遵醫(yī)囑予復(fù)方磺胺甲惡唑、利奈唑胺抗感染治療。3月1日14:00,患者感氣促明顯,心率112次/min,血壓115/64 mmHg,呼吸36次/min,SpO295%,顏面輕度浮腫,白天尿量400 mL,立即遵醫(yī)囑予托拉塞米10 mg靜脈注射,改面罩吸氧6 L/min,之后患者SpO2波動(dòng)于92%～99%,血?dú)夥治?全血乳酸測(cè)定示:全血乳酸 2.8 mmol/L,pH值7.30,PaCO263.2 mmHg,PaO2130.0 mmHg,HCO3-30.5 mmol/L,標(biāo)準(zhǔn)堿剩余4.6 mmol/L,提示CO2潴留。改文丘里面罩吸氧,調(diào)節(jié)氧流量6 L/min,氧濃度30%。教會(huì)患者腹式呼吸、縮唇呼吸鍛煉,呼吸頻率 8～10次/min,時(shí)長(zhǎng)從10 min/次開始,逐漸遞增至15 min/次,3次/d。綜合呼吸功能鍛煉能充分鍛煉膈肌,增加肺容量,減少死腔通氣,延緩呼氣氣流壓力下降速度,提高氣道內(nèi)壓,使肺內(nèi)殘氣易于排出,有助于吸入更多的新鮮空氣,加快肺部氣體交換,減少CO2潴留,改善肺缺氧狀態(tài)和肺功能指標(biāo)[13]。由于患者自身免疫力低下,上呼吸道和口腔內(nèi)的內(nèi)源性病原菌易定植于下呼吸道,從而發(fā)生呼吸道感染,因此落實(shí)口腔護(hù)理尤為重要。指導(dǎo)患者進(jìn)食后、睡前使用醫(yī)院配制的復(fù)方碳酸氫鈉漱口水漱口,每次3～5 min,漱口后避免馬上進(jìn)食或喝水,以免影響效果。該患者3月22日復(fù)查CT提示肺部感染未加重。

3 小結(jié)

患者肺移植術(shù)后合并淋巴瘤,臨床較罕見,治療難度大,并發(fā)癥嚴(yán)重,給患者生理、心理均帶來極大負(fù)擔(dān),對(duì)護(hù)理工作提出了較高要求。該案例通過加強(qiáng)免疫抑制藥物的特殊管理,觀察化療藥物的不良反應(yīng),做好TLS的預(yù)防及處理,落實(shí)精細(xì)化的呼吸道管理,為患者化療的順利進(jìn)行及預(yù)后轉(zhuǎn)歸起到重要作用。