成批大面積燒傷患者的組織救治效果分析

詹宏偉 湯鋒

在諸多突發(fā)公共事件中, 往往會產(chǎn)生批量大面積燒傷患者。對于一所醫(yī)院的燒傷科來講, 大面積成批燒傷患者因人數(shù)多、傷情急、傷勢重, 會造成?？漆t(yī)生護士數(shù)量不足, 藥物、血制品等供應(yīng)矛盾突出等不利因素, 嚴重影響了患者的救治成功率［1］。如何提高成批大面積燒傷患者的救治水平是綜合性醫(yī)院燒傷科面臨的重要課題。本次研究選取2009 年3 月～2022 年3 月本院收治的19 批(79 例)燒傷面積＞30%的大面積燒傷患者作為研究對象, 分析組織救治的效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009 年3 月～2022 年3 月本院收治的19 批(79 例)燒傷面積＞30%的大面積燒傷患者作為研究對象, 致傷因素：鋼水燒傷4 批, 熱水燒傷2 批, 高溫礦渣3 批, 火焰燒傷10 批；最多1 批患者11 例。燒傷面積：30%～50%的8 例, 51%～70%的42 例,71%～95%的29 例。合并燒傷休克的71 例, 合并吸入性損傷的69 例, 出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍并發(fā)癥的3 例, 腎衰竭8 例, 肺炎的4 例, 無名動脈出血1 例, 導(dǎo)管敗血癥4 例。有66 例進行手術(shù), 手術(shù)次數(shù)最多12 次, 最少2 次,平均手術(shù)次數(shù)為5 次。住院時間最長的180 d, 最短38 d,平均住院時間65 d。

1.2 搶救的指揮、布置 在對成批燒傷受傷人數(shù)和傷情有所了解后, 醫(yī)院迅速開辟急診到病房綠色通道,立即成立燒傷急救小組, 下設(shè)指揮中心、物質(zhì)保障組、臨床救治組, 院長任指揮中心主任, 成員包括醫(yī)療副院長, 衛(wèi)勤處、護理部、院務(wù)處主任；采購中心主任任物質(zhì)保障組組長, 成員包括醫(yī)學(xué)工程科、檢驗科、血庫等科室的主任。臨床救治組組長通常由燒傷科主任擔(dān)任, 成員包括重癥醫(yī)學(xué)科、耳鼻喉科、麻醉科、呼吸科、腎內(nèi)科等臨床科室主任。臨床救治組又分為多個救治亞組, 救治亞組由經(jīng)治醫(yī)生及特護護士組成。指揮組常規(guī)每日開早會一次, 必要時隨時開臨時辦公會議, 協(xié)調(diào)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療物資的調(diào)配和后勤保障等問題。

根據(jù)燒傷傷員的數(shù)量和病情, 決定救治組數(shù)量, 同時也決定需要借調(diào)醫(yī)生和護士的數(shù)量, 醫(yī)生主要從重癥醫(yī)學(xué)科和普外科兩科室借調(diào), 護士從外科系統(tǒng)借調(diào)。每個救治亞組醫(yī)生采用1 名燒傷科醫(yī)生配屬1 名其他科醫(yī)生的組成形式, 護理人員, 采用2 名燒傷科護士和2 名其他科護士混編的方式, 燒傷科醫(yī)生作為救治亞組組長, 管理同一病房的1～2 例患者。臨床救治組包括燒傷科、重癥醫(yī)學(xué)科、耳鼻喉科、麻醉科、呼吸科、腎內(nèi)科等臨床科室主任, 每天3 次例會, 聽取救治亞組組長匯報病情、組織查房、進行病情討論, 決定診治方案。

1.3 方法 ①補液等藥物治療：立即建立靜脈通道,給予深靜脈置管, 進行抗休克治療。為了滿足迅速補液, 必要時建立兩條靜脈通道。補液按常規(guī)的補液速度和數(shù)量, 注意根據(jù)患者的生命體征和尿量來調(diào)整補液速度。②氣管切開：對于存在吸入性損傷或者面頸部深度燒傷的患者, 常規(guī)給予氣管切開, 對于可切可不切的患者建議切開, 對于三度燒傷面積70%以上的患者建議氣管切開, 而且氣管切開應(yīng)盡早進行, 一般建議在入院后建立完靜脈通路后立即進行。③創(chuàng)面治療：包括后期的保痂治療、創(chuàng)面換藥處置及手術(shù)治療等,患者度過休克期后分批次進行深度創(chuàng)面手術(shù)治療, 早期手術(shù)部位首選易于止血的四肢創(chuàng)但不包括雙手, 方法有切痂異體皮自體微粒皮移植術(shù)、切痂異體皮打眼自體皮嵌入植皮術(shù)、切痂MEEK 皮移植術(shù)等。④其他治療：包括臟器保護、營養(yǎng)支持、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及對癥治療等。

1.4 觀察指標 記錄治療結(jié)果, 并比較治療前后患者的生長因子(VEGF、S100A9、bFGF)水平、疼痛因子(SP、PGE2、COX-2)水平。治療前后, 空腹抽取患者5 ml 靜脈血, 離心, 離心速度為3500 r/min, 離心時間為10 min, 獲取血清后利用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒廠家：上海晶抗生物工程有限公司)檢測生長因子與疼痛因子。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 79 例患者治愈69 例, 死亡10 例, 其中4 例死于創(chuàng)面感染, 2 例死于重度吸入性損傷, 1 例死于后期的氣管切開的無名動脈出血, 1 例死于腎衰竭, 1 例死于繼發(fā)性肺炎, 1 例死于導(dǎo)管敗血癥。

2.2 患者治療前后生長因子水平比較 治療后, 患者的VEGF(265.73±18.49)μg/L、S100A9(176.49±10.18)μg/L、bFGF(274.85±18.63)μg/L 均 高 于 治 療 前 的(110.54±7.63)、(80.53±3.12)、(101.52±7.24)μg/L, 差異有 統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 79 例患者治療前后生長因子水平比較( ±s, μg/L)

表1 79 例患者治療前后生長因子水平比較( ±s, μg/L)

注：與治療前比較, aP＜0.05

時間 VEGF S100A9 bFGF治療前 110.54±7.63 80.53±3.12 101.52±7.24治療后 265.73±18.49a 176.49±10.18a 274.85±18.63a t 68.960 80.105 77.078 P 0.000 0.000 0.000

2.3 患者治療前后的疼痛因子水平比較 治療后, 患者的SP、PGE2、COX-2 分別為(46.53±5.11)ng/ml、(124.39±10.67)pg/ml、(53.47±3.42)ng/ml, 均低于治療前的(75.29±10.24)ng/ml、(238.74±20.15)pg/ml、(126.79±10.82)ng/ml, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=22.337、44.576、57.429, P=0.000、0.000、0.000＜0.05)。見表2。

表2 79 例患者治療前后生長因子水平比較( ±s)

表2 79 例患者治療前后生長因子水平比較( ±s)

注：與治療前比較, aP＜0.05

時間 SP(ng/ml) PGE2(pg/ml) COX-2(ng/ml)治療前 75.29±10.24 238.74±20.15 126.79±10.82治療后 46.53±5.11 124.39±10.67 53.47±3.42 t 22.337 44.576 57.429 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

成批燒傷由于同一時間送來多個大面積燒傷患者,使救治場地、后勤保障、醫(yī)護人員等立顯不足, 該問題的解決也不是燒傷科一科之力所能完成。針對于該情況本院成立以院長為首的燒傷急救指揮中心, 該中心由院長、醫(yī)療副院長、醫(yī)務(wù)處主任、護理部主任和各相關(guān)科室主任組成, 采用現(xiàn)場辦公方式, 解決以下問題。①急救物資的供給, 例如多批次大數(shù)量的血漿等血制品, 高規(guī)格不常用的抗生素等。②與附診科室和相關(guān)臨床科室的無縫隙配合, 例如全天的化驗、彩超和影像學(xué)檢查；確保會診質(zhì)量的相關(guān)科室高年資醫(yī)生會診方式。③醫(yī)護人員的調(diào)配。成批燒傷由于傷員人數(shù)多, 病情重, 超出了燒傷科平時救治規(guī)模和強度［2,3］。從外科系借調(diào)護士來支援燒傷科, 借調(diào)的護士主要用于普通輕患者的常規(guī)護理工作, 把有經(jīng)驗的燒傷科護士用于特護小組。即使這樣, 護士有時還是不夠, 采用燒傷科護士和借調(diào)的護士混編的方式用于特護小組以確保護理質(zhì)量。這些措施極大提高了醫(yī)院的工作效率, 為成功救治成批燒傷患者提供了有力的支持。因此說, 醫(yī)院高度重視, 強有力的領(lǐng)導(dǎo), 才能高效率解決成批燒傷救治中物資、人員和后勤保障等問題。

成批大面積燒傷患者的救治具體工作具有以下幾點需要強調(diào)：①對于中重度吸入性損傷的患者和面頸部深度燒傷的患者需要做氣管切開, 對于那些介于切與不切的患者, 如果說平時還可以觀察再決定, 此時建議切開, 因為此時醫(yī)生護士短缺, 對患者的觀察和治療難以像平時那樣及時；而且喉頭水腫導(dǎo)致的窒息往往是水腫高峰期, 此時的頸部腫脹異常, 增加了氣管切開的風(fēng)險, 必要時可請耳鼻喉科支援［4］。②對于度過休克期的患者要有計劃有步驟的安排切削痂植皮術(shù), 一般切削痂部位首選四肢, 具體采用微粒皮、大張異體皮聯(lián)合自體皮嵌入還是MEEK 植皮方式取決于皮源的多少［5］?；颊甙l(fā)生成批大面積燒傷后, 會抑制局部皮膚組織的生長因子, 不利于肉芽組織的生長［6］。VEGF、S100A9 以及bFGF 是臨床常用的生長因子,其中VEGF 的主要作用是促進血管組織的生長；而S100A9 作為一種鈣結(jié)合蛋白, 能夠促進纖維細胞的增殖、肉芽組織的生長, 并參與創(chuàng)面的愈合；bFGF 除了可以抑制炎癥反應(yīng)外, 還能夠促進纖維細胞和血管內(nèi)皮細胞的增殖, 加快肉芽組織的生成速度, 促進創(chuàng)面的愈合［7］。正常情況下, VEGF、S100A9 以及bFGF 的表達水平較高, 當(dāng)機體發(fā)生燒傷后, 上述生長因子的表達水平會異常降低, 且水平越低視為燒傷越嚴重［8］。同時, 燒傷給患者帶來了劇烈疼痛, 增加了患者的不適癥狀。SP、PGE2以及COX-2 是常見的疼痛因子,其中SP 作為神經(jīng)肽, 可以釋放大量的谷氨酸, 激發(fā)傷害感受神經(jīng)的活性, 促使痛覺信號傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)；COX-2 作為介導(dǎo)疼痛傳遞的主要炎性介質(zhì),與患者的疼痛程度呈正向關(guān)系；PGE2會加重炎癥反應(yīng), 加強患者的痛感［9］。此次研究發(fā)現(xiàn), 患者經(jīng)補液等藥物治療、氣管切開、創(chuàng)面治療以及其他治療后,患者的VEGF(265.73±18.49)μg/L、S100A9(176.49±10.18)μg/L、bFGF(274.85±18.63)μg/L 均 高 于 治 療 前的(110.54±7.63)、(80.53±3.12)、(101.52±7.24)μg/L,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?；颊叩腟P、PGE2、COX-2分 別 為(46.53±5.11)ng/ml、(124.39±10.67)pg/ml、(53.47±3.42)ng/ml, 均低于治療前的(75.29±10.24)ng/ml、(238.74±20.15)pg/ml、(126.79±10.82)ng/ml, 差 異 有 統(tǒng)計學(xué)意義(t=22.337、44.576、57.429, P=0.000、0.000、0.000＜0.05)。且 治 愈 率 為87.34%(69/79), 死 亡 率 為12.66%(10/79)。該結(jié)果提示綜合方案治療的效果更佳。分析其原因是：通過綜合方案治療能夠清除壞死組織,改善局部微循環(huán)和血流狀態(tài), 避免病原菌在創(chuàng)面組織的生長和防止, 促使創(chuàng)面盡早愈合, 減輕患者的疼痛；同時, 能減輕局部組織水腫, 增加創(chuàng)面的血流量和毛細血管的數(shù)量, 增加生長因子的數(shù)量, 從而促進血管生成, 提高治療效果［10-15］。

綜上所述, 成批大面積燒傷的特點病情重、患者多, 除了燒傷科的臨床治療以外, 在醫(yī)院層面的指揮、協(xié)調(diào)組織工作尤為重要。一個高效、有序的指揮, 可以把患者的救治水平維持在平時應(yīng)有的水平, 但是如果指揮混亂、救治質(zhì)量低則會增加患者的死亡率。根據(jù)成批燒傷的特點, 最大程度的發(fā)揮全院力量協(xié)助燒傷科完成救治, 研究在醫(yī)院層面上更合理有效的指揮協(xié)調(diào)方式是重要的臨床課題。