可控負(fù)壓吸引下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石合并尿路感染的療效分析

梁浩 馮振華 彭業(yè)平 黃強(qiáng)

臨床上腎結(jié)石有著較高的發(fā)病率, 隨著我國(guó)人民飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的變遷, 其發(fā)病率有所上升, 特別是腎結(jié)石合并尿路感染, 如果沒(méi)有得到及時(shí)救治, 可導(dǎo)致感染性休克、尿膿毒血癥［1,2］等疾病。本文主要以廣東醫(yī)科大學(xué)附屬高州市人民醫(yī)院收治的80 例腎結(jié)石合并尿路感染患者作為研究樣本, 對(duì)患者實(shí)施可控負(fù)壓吸引下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)及常壓輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療, 探討其有效性及安全性, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 截取2021 年6 月～2022 年6 月本院接受治療的80 例腎結(jié)石合并尿路感染患者作為研究對(duì)象, 術(shù)前經(jīng)抗感染4～7 d 后行手術(shù)治療。將樣本經(jīng)隨機(jī)法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組, 每組40 例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數(shù) 性別 年齡(歲) 結(jié)石最大直徑(cm)降鈣素原(ng/ml) 尿培養(yǎng)有細(xì)菌男 女血白細(xì)胞(×109/L)尿白細(xì)胞(個(gè)/μl)實(shí)驗(yàn)組 40 17 23 52.32±13.21 1.43±0.21 13.93±3.28 170.10±8.97 1.89±0.56 10對(duì)照組 40 19 21 51.95±12.59 1.48±0.20 12.80±3.96 166.40±8.57 2.11±0.44 12 χ2/t 0.20 0.13 1.09 1.39 1.87 1.95 0.25 P 0.65 0.90 0.28 0.17 0.06 0.05 0.62

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查診斷為腎結(jié)石合并尿路感染；②單側(cè)腎結(jié)石直徑≤2 cm［3］；③術(shù)前經(jīng)抗感染復(fù)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)提示好轉(zhuǎn), 無(wú)畏寒、發(fā)熱等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有輸尿管狹窄或術(shù)前檢查提示輸尿管存在狹窄, 無(wú)法置入輸尿管外鞘患者；②合并腎腫瘤、腎周膿腫等患者；③免疫力缺陷等疾病患者；④尿細(xì)菌培養(yǎng)未轉(zhuǎn)陰性［4］或尿膿毒血癥患者［5］。

1.3 方法

1.3.1 器械參數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)硬鏡(碩通, F7.5/11.5)、可控負(fù)壓吸引鞘(碩通, F11.5/F12.5)、灌注聯(lián)合吸引系統(tǒng)(碩通, ST-APM)、結(jié)石收集器(碩通)、斑馬牌一次性電子軟鏡(F8.6)、普通輸尿管軟鏡外鞘(濟(jì)南中康順,F10/F12)、輸尿管硬鏡(Wolf, F8/F9.8)、超滑泥鰍導(dǎo)絲(濟(jì)南中康順0.035/L1500 mm)、醫(yī)用鈥激光(普東光電,22～55 W)及220 μm 鈥激光光纖。

1.3.2 對(duì)照組 患者采用常壓輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù), 手術(shù)步驟：硬輸尿管鏡連接低壓的滴液灌注, 在攝像系統(tǒng)監(jiān)視下經(jīng)尿道置入膀胱內(nèi), 找到輸尿管口, 導(dǎo)絲引導(dǎo)入鏡, 進(jìn)入腎盂后留置導(dǎo)絲, 測(cè)量腎盂到尿道外口之間的長(zhǎng)度后退出硬輸尿管鏡, 經(jīng)導(dǎo)絲置入F12 輸尿管軟鏡外鞘, 使外鞘頭端位于腎盂, 經(jīng)外鞘置入電子軟鏡, 使用20 ml 注射器低壓地推水灌注保持術(shù)中視野清晰, 觀察各腎集合系統(tǒng), 找到結(jié)石后置入220 μm 鈥激光光纖, 調(diào)頻率為20 Hz, 調(diào)節(jié)能量為1.0 J, 徹底把結(jié)石粉碎, 觀察無(wú)2 mm 以上結(jié)石碎片殘留后［6］, 留置導(dǎo)絲,軟鏡連同外鞘一起退出體外, 留置F6.0 輸尿管內(nèi)支架管及F14～16 導(dǎo)尿管。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)組 患者采用可控負(fù)壓吸引下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療, 手術(shù)步驟：碩通標(biāo)準(zhǔn)鏡連接硬性外鞘, 在攝像系統(tǒng)監(jiān)視下經(jīng)尿道置入膀胱內(nèi), 逆行導(dǎo)絲引導(dǎo)入鏡, 觀察輸尿管, 予碩通鏡擴(kuò)張輸尿管后進(jìn)入腎盂, 保留外鞘, 退出標(biāo)準(zhǔn)鏡, 外鞘接固定器, 連接液體灌注泵負(fù)壓吸引［吸力5～9 kPa、液體灌注壓力330 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］。經(jīng)外鞘置入電子軟鏡, 旋轉(zhuǎn)固定器上微調(diào)旋鈕調(diào)整壓力, 保持腎盂低壓。觀察各腎集合系統(tǒng), 找到結(jié)石后置入220 μm 激光光纖,調(diào)節(jié)頻率為20 Hz, 調(diào)節(jié)能量為1.0 J, 將結(jié)石粉碎, 碎石經(jīng)軟鏡與外鞘空隙吸出體外, 無(wú)2 mm 以上結(jié)石碎片殘留, 留置導(dǎo)絲, 輸尿管軟鏡連同外鞘一起退出體外, 最后留置F6.0 輸尿管內(nèi)支架管及F14～16 導(dǎo)尿管。

1.4 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)：術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后血尿時(shí)間、手術(shù)時(shí)間；②對(duì)比兩組患者術(shù)后感染發(fā)生率：感染以發(fā)熱、白細(xì)胞升高、降鈣素原(PCT)升高為指標(biāo)；③術(shù)后復(fù)查腹平片或腹部CT,對(duì)比術(shù)后兩組患者結(jié)石清除率, 碎石后＜2 mm 殘石為臨床無(wú)意義殘石。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后血尿時(shí)間以及手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)后血尿時(shí)間(d) 術(shù)后住院時(shí)間(d)實(shí)驗(yàn)組 40 42.30±4.24a 1.13±0.56a 2.55±1.45a對(duì)照組 40 63.03±6.33 2.20±0.65 4.00±2.35 t 17.21 7.89 3.32 P 0.00 0.00 0.00

2.2 兩組患者的術(shù)后感染情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后感染發(fā)生率為12.5%(5/40), 相比于對(duì)照組的40.0%(16/40)低(P＜0.05), 手術(shù)更安全、可靠。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的術(shù)后感染情況比較(n)

2.3 兩組患者術(shù)后結(jié)石清除率比較 實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后結(jié)石清除率97.5%(39/40)顯著高于對(duì)照組的82.5%(33/40)(P＜0.05), 術(shù)后殘石率更低。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后結(jié)石清除率比較(n, %)

3 討論

目前腎結(jié)石的治療方式呈多樣化, 包括體外沖擊波碎石、傳統(tǒng)腎切開(kāi)取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)、腹 腔 鏡 腎 盂切開(kāi)取石術(shù)［7］、輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(retrograde intrarenal surgery, RIRS)、經(jīng)尿道碩通鏡腎盂碎石術(shù)［8］等方式。其中體外沖擊波碎石可適用于直徑≤2 cm 的腎盂或腎盞單發(fā)結(jié)石或總體積與之相當(dāng)?shù)亩喟l(fā)結(jié)石,治療的效果主要取決于結(jié)石的大小、部位、堅(jiān)硬程度,以及結(jié)石在體內(nèi)停留的時(shí)間。腎切開(kāi)取石術(shù)作為傳統(tǒng)方式, 應(yīng)用于任何部位腎結(jié)石, 但創(chuàng)傷大, 術(shù)后恢復(fù)周期長(zhǎng), 已逐漸被其他手術(shù)方式替代。腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)適用于腎盂結(jié)石, 對(duì)于感染結(jié)石, 術(shù)中不增加腎盂壓力, 感染風(fēng)險(xiǎn)較小, 但難以取出腎盞結(jié)石。經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)能處理大部分腎結(jié)石, 現(xiàn)仍為國(guó)內(nèi)腎結(jié)石主流處理方式, 但腎臟器官創(chuàng)傷大以及出血、感染風(fēng)險(xiǎn)偏高是該術(shù)式主要詬?。?］, 尤其是在肥胖患者［10］、腎臟積液不明顯患者等, 對(duì)于術(shù)者仍然是一個(gè)不可忽視挑戰(zhàn)。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)尿石癥分會(huì)和國(guó)際尿石癥聯(lián)盟專(zhuān)家共識(shí)中指出：逆行腎內(nèi)輸尿管軟鏡碎石術(shù)已成為＜2 cm 腎結(jié)石的首選治療方式［11］。

隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的科學(xué)發(fā)展, 應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是目前治療腎結(jié)石的主要趨勢(shì)［12］。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù), 經(jīng)自然腔道鈥激光碎石, 避免了傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)、腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)或經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)對(duì)腎實(shí)質(zhì)的創(chuàng)傷, 具有降低機(jī)體創(chuàng)傷及出血風(fēng)險(xiǎn)、避免腎實(shí)質(zhì)損害、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但存在局限性:其碎石效率低, 局部溫度升高引起輸尿管及腎損傷, 逆行感染等, 此外, 術(shù)后排石率也存在較大差異［13］, 拔除輸尿管支架管后有形成輸尿管結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)［14］。

經(jīng)尿道碩通鏡腎盂碎石術(shù)是近年新興的一種方法。碩通鏡手術(shù)系統(tǒng)由智能灌注吸引系統(tǒng)、高清標(biāo)準(zhǔn)鏡、高清碎石鏡、鏡鞘、固定器組成, 具有：①負(fù)壓吸引視野清晰, 減少誤傷風(fēng)險(xiǎn)；②碎石清石同步, 提高碎石效率；③負(fù)壓可控, 操作靈活, 降低手術(shù)出血、感染［15］、損傷風(fēng)險(xiǎn)；④術(shù)中連續(xù)灌注、負(fù)壓吸引可帶走鈥激光碎石產(chǎn)生的熱量, 避免腎臟熱損傷；⑤重復(fù)消毒使用, 降低耗材成本等優(yōu)點(diǎn)；⑥直視下入鏡, 觀察輸尿管、腎盂情況, 避免輸尿管軟鏡盲推法置入外鞘而引起腎盂、輸尿管穿孔或撕裂損傷。但碩通鏡仍是硬鏡,無(wú)法旋轉(zhuǎn)、彎曲, 難以觀察到腎臟中盞、下盞的結(jié)石,導(dǎo)致無(wú)法行鈥激光碎石術(shù)。

可控負(fù)壓吸引下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)能使輸尿管軟鏡及碩通鏡的優(yōu)點(diǎn)得到最大發(fā)揮：先經(jīng)碩通鏡外鞘置入軟鏡, 連接灌注吸引系統(tǒng), 在軟鏡鈥激光碎石同時(shí), 將結(jié)石碎片吸出體外［16］。其優(yōu)點(diǎn)有：①負(fù)壓吸引可防止細(xì)菌擴(kuò)散入血［17］, 降低感染休克［18］風(fēng)險(xiǎn)；②負(fù)壓吸引下可有效防止術(shù)中局部溫度過(guò)高, 避免腎實(shí)質(zhì)損傷；③負(fù)壓吸引下術(shù)野清晰, 大大降低誤傷風(fēng)險(xiǎn),有效提高碎石效率, 同時(shí)提高結(jié)石清除率；④軟鏡可到達(dá)腎各個(gè)盞, 解決了碩通鏡無(wú)法到達(dá)腎中下盞的問(wèn)題；⑤碩通鏡直視入鏡, 避免輸尿管軟鏡鏡鞘盲進(jìn)導(dǎo)致的輸尿管腎盂損傷［19,20］。通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn), 可控負(fù)壓吸引下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)較常壓輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù), 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短；術(shù)后感染發(fā)生率, 實(shí)驗(yàn)組有明顯優(yōu)勢(shì)、更安全、可靠；術(shù)后復(fù)查腹平片或腹部CT 提示實(shí)驗(yàn)組的結(jié)石清除率97.5%(39/40)顯著高于對(duì)照組的82.5%(33/40), 術(shù)后殘石率更低。

對(duì)腎結(jié)石合并感染患者應(yīng)用可控負(fù)壓吸引下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù), 相較于常壓輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù), 有以下優(yōu)勢(shì)：①既降低患者感染發(fā)生率, 又降低感染休克風(fēng)險(xiǎn), 同時(shí)降低輸尿管腎盂損傷發(fā)生率；②縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間；③提高碎石效率, 也提高結(jié)石清除率。

綜上所述, 腎結(jié)石合并尿路感染患者應(yīng)用可控負(fù)壓吸引下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療, 安全有效, 值得推廣。