云南省邊境縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2018—2021年國家基本藥物使用情況分析

張 婷，雷佳佳，徐 磊，楊曉莉

（1.大理大學(xué)藥學(xué)院，云南 大理 671000；2.大理技師學(xué)院，云南 大理 671000）

基本藥物是患者能夠在合理的距離內(nèi)方便在醫(yī)療機構(gòu)獲得并在經(jīng)濟(jì)上可負(fù)擔(dān)的藥物，具有安全、必需、有效、價廉等優(yōu)點〔1〕。2009年8月18 日，衛(wèi)生部等9 部門發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，我國正式啟動國家基本藥物制度建設(shè)工作，2011年初步建立國家基本藥物制度，到2020年全面實施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國家基本藥物制度〔2-3〕。2018年10月，《國家基本藥物目錄（2018年版）》將原來目錄中的520 種藥品增加到685 種，為不同疾病患者提供了多種藥物的選擇〔4〕。2019年10月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價工作的意見》，文件要求逐步實現(xiàn)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、二級公立醫(yī)院、三級公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上分別不低于90%、80%、60%〔5〕。國家基本藥物制度的實施，使國家有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源得到合理、有效的利用，對我國藥品的生產(chǎn)和使用及我國醫(yī)療體制改革和臨床合理用藥產(chǎn)生重大影響〔6〕。我國地域遼闊，城鄉(xiāng)、地區(qū)差異大，不同地域的經(jīng)濟(jì)水平相差很大，地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平不但決定了該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展速度和水平，也顯著影響著本地患者對醫(yī)療服務(wù)的期望和承受能力。云南省2011年初步建立基本藥物制度，將國家基本藥物和云南省補充藥物全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要全部配備使用國家基本藥物和省補充藥物，并執(zhí)行“零差率”銷售〔7〕。

有研究分析沈陽市某區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)國家基本藥物使用情況，結(jié)果顯示各級醫(yī)療機構(gòu)品種數(shù)占比均未達(dá)到該省對各級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備使用數(shù)量及比例的要求；基層和三級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物采購金額占比達(dá)到了要求，而二級醫(yī)療機構(gòu)未達(dá)到要求〔8〕。本研究以云南省邊境縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2018—2021年國家基本藥物的品種配備、銷售金額為依據(jù)，跟蹤基本藥物在邊境地區(qū)基層衛(wèi)生院的使用狀況、可負(fù)擔(dān)性、合理用藥等情況，為進(jìn)一步落實國家基本藥物政策，提高地方醫(yī)療機構(gòu)管理水平和政策執(zhí)行水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)資料通過醫(yī)院管理信息系統(tǒng)收集該院2018—2021年采購藥品的相關(guān)信息，包括藥品名稱（通用名）、劑型、規(guī)格、采購量、采購金額等，以《國家基本藥物目錄（2018年版）》為依據(jù)，對該院2018—2021年國家基本藥物的配備、使用情況、可負(fù)擔(dān)性、合理用藥等進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.2 方法可負(fù)擔(dān)性是反映國家基本藥物經(jīng)濟(jì)可及性的指標(biāo)，依照WHO∕HA 標(biāo)準(zhǔn)化價格調(diào)查法，藥品總費用低于1 d 最低工資時，則認(rèn)為該藥品具有較好的可負(fù)擔(dān)性〔9〕。根據(jù)《國家基本藥物處方集》規(guī)定，急性感染病治療期為7 d，成人慢性病的治療期為30 d〔10〕。以世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD）為標(biāo)準(zhǔn)〔9〕，參考藥品說明書中主要適應(yīng)證的維持劑量確定各藥品的DDD 值。通過查詢2018—2021年云南統(tǒng)計年鑒發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，該邊境地區(qū)農(nóng)村居民人均收入分別為11 490、12 665、13 645、15 032 元∕年；云南省農(nóng)村居民人均可支配收入分別為10 768、11 920、12 842、14 197元∕年〔11〕。抽查該院2021年420張?zhí)幏竭M(jìn)行分析，討論用藥合理性。

1.3 統(tǒng)計分析采用Excel 2010、SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計學(xué)分析，分別計算邊境地區(qū)及云南省20 種常用國家基本藥物2018—2021年可負(fù)擔(dān)性的平均值，方差分析比較銷量前20 的國家基本藥物2018—2021年在邊境地區(qū)的可負(fù)擔(dān)性與云南省同種藥品的可負(fù)擔(dān)性差異。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 國家基本藥物配備情況該院2018—2021年國家基本藥物配備品種數(shù)整體呈現(xiàn)上升趨勢，2019年稍有回落，品種數(shù)由2018年的248 種增加到2021年的282 種，國家基本藥物配備品種數(shù)占該院藥物品種總數(shù)的比例分別為67.57%（248∕367）、72.42%（239∕330）、73.97%（270∕365）、76.63%（282∕368），4年提高了9.06 個百分點。該院2018—2021年配備的國家基本藥物中，化學(xué)藥品和生物制品的品種數(shù)均多于中成藥，化學(xué)藥品和生物制品占比緩慢上升，中成藥占比略有降低，整體比較平穩(wěn)。見表1。

表1 該院2018—2021年國家基本藥物配備品種數(shù)及占比［n（%）］

2.2 國家基本藥物銷售情況該院2018—2021年藥品總銷售額與國家基本藥物銷售額呈現(xiàn)雙增長，藥品總銷售額分別為479.2、830.9、1 002.1、1 320.3 萬元，其中國家基本藥物銷售額占比分別為63.86%、65.84%、66.15%、70.23%，2021年增長幅度最大，增長了4.08 個百分點。該院2018—2021年國家基本藥物銷售額中，中成藥的銷售額逐年增長，但是占比逐年下降；化學(xué)藥品和生物制品的銷售額及占比逐年增長。見表2。

表2 該院2018—2021年國家基本藥物銷售額及占比

2.3 “一退兩抗”藥品使用情況“一退兩抗”藥品指退燒藥、抗菌藥和抗病毒藥。該院2018—2021年“一退兩抗”藥品配備使用情況顯示，2021年退燒藥配備品種數(shù)減少，其余年份整體穩(wěn)定；“一退兩抗”藥品的銷售額均在2019年突增，2020—2021年略有升高。見表3。

表3 該院2018—2021年“一退兩抗”藥品配備品種數(shù)及銷售額

2.4 銷量前20 種國家基本藥物的可負(fù)擔(dān)性對該院2021年藥品銷售數(shù)量進(jìn)行排序，遴選銷量排名前20 的國家基本藥物，并計算2018—2021年的可負(fù)擔(dān)性。20 種國家基本藥物的可負(fù)擔(dān)性整體較好，大部分藥物標(biāo)準(zhǔn)療法下的藥品費用均低于該邊境地區(qū)農(nóng)村居民人均收入的日標(biāo)準(zhǔn)，只有少數(shù)藥物的可負(fù)擔(dān)性大于1，可負(fù)擔(dān)性較差。2018—2021年分別有7、4、4、3種藥物的可負(fù)擔(dān)性大于1，邊境地區(qū)農(nóng)村居民常用藥物的可負(fù)擔(dān)性逐年改善。酒石酸美托洛爾片、血塞通膠囊、非洛地平緩釋片（Ⅱ）可負(fù)擔(dān)性較差；連花清瘟膠囊2018—2020年的可負(fù)擔(dān)性大于1，2021年可負(fù)擔(dān)性降至1以下。2018—2021年云南省邊境地區(qū)20種常用國家基本藥物可負(fù)擔(dān)性多優(yōu)于云南省平均水平，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 云南省某邊境地區(qū)和云南省2018—2021年20種常用國家基本藥物可負(fù)擔(dān)性

2.5 國家基本藥物使用情況該院2021年420 張?zhí)幏街?，使用抗菌藥物的處?8 張（占20.95%），使用激素類藥物的處方8 張（占1.90%）；合格處方346張（占82.38%），不合理處方74 張（占17.62%）。不合理處方類型主要是適應(yīng)證不適宜、處方書寫不規(guī)范。見表5。

表5 該院不合理處方類型（n=74）

3 討論

3.1 國家基本藥物配備情況較為平穩(wěn)該院2018—2021年國家基本藥物配備品種數(shù)及比例明顯增加，并呈現(xiàn)逐年上升趨勢，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物配備和使用受地方政策影響，區(qū)域差異較大。該院2021年國家基本藥物配備品種數(shù)282種，配備率達(dá)76.63%，配備品種數(shù)高于四川省經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)的非三州地區(qū)平均配備國家基本藥物品種數(shù)232.36 種，以及經(jīng)濟(jì)相對落后的三州地區(qū)平均配備國家基本藥物品種數(shù)124.95 種〔12〕，也高于江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)國家基本藥物平均配備率66.93%〔13〕，表明云南省邊境地區(qū)國家基本藥物政策實施較好，國家基本藥物配備率較高，但與山東〔14〕、湖北〔15〕等省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的國家基本藥物配備率相比還存在較大差距。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)持續(xù)加強國家基本藥物政策的實施，強化醫(yī)療機構(gòu)國家基本藥物采購和使用管理，優(yōu)先配備使用國家基本藥物，同時發(fā)揮國家基本藥物政策優(yōu)勢，實現(xiàn)基層衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

3.2 國家基本藥物銷售額及占比合理總體來看，該院國家基本藥物銷售額呈逐年增長趨勢，2021年增長幅度最大，銷售額由上一年的662.9 萬元增加到927.2 萬元，占比由66.15%增加到70.23%。此外，中成藥銷售額呈較穩(wěn)定的上升趨勢，從2018年的157.0萬元增加到2021年的332.7萬元，其中化痰止咳平喘藥在疫情防控期間上漲明顯，整體來說中成藥上漲的幅度較?。幌噍^而言，化學(xué)藥品和生物制品銷售額漲幅明顯，從2018年的149 萬元增加到2021年的594.5 萬元，疫情防控期間基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥、抗病毒藥和退燒藥使用量加大，銷售額明顯增加，特別是抗菌藥銷售額顯著上升。新型冠狀病毒肺炎疫情自2019年底出現(xiàn)后形成全球流行趨勢，疫情防控期間，云南省多地下發(fā)文件要求加強對“一退兩抗”藥品的監(jiān)管，邊境地區(qū)暫停銷售退燒藥，在省會昆明購買退燒藥一律實名登記。各地區(qū)加強了零售藥店售賣退燒藥、抗病毒藥、抗菌藥的管控，要求購買者實名登記，必要時停止售賣，引導(dǎo)群眾到定點醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院）診斷使用，因此這3 類藥物的使用情況受當(dāng)?shù)匾咔榉揽卣叩挠绊懚兓?/p>

3.3 國家基本藥物可負(fù)擔(dān)性增強遴選的20 種國家基本藥物主要是心血管系統(tǒng)用藥、清熱劑、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗微生物類藥物，可負(fù)擔(dān)性整體較好，且逐年增強。2018—2021年可負(fù)擔(dān)性不理想的3 種藥物中，酒石酸美托洛爾片、非洛地平緩釋片（Ⅱ）主要用于治療高血壓，血塞通膠囊用于治療心血管疾病。為提高國家基本藥物可負(fù)擔(dān)性，云南省人民政府辦公廳印發(fā)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于貫徹落實國家基本藥物制度的實施意見》〔16〕，提出要探索降低患者負(fù)擔(dān)的有效方式，在高血壓、糖尿病等慢性病管理中，在保證藥效前提下優(yōu)先使用國家基本藥物，通過醫(yī)保報銷、財政補助等方式推動國家基本藥物全面覆蓋。國家醫(yī)保局、人力資源社會保障部2019年印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》〔17〕，可負(fù)擔(dān)性較差的慢性病藥酒石酸美托洛爾片、非洛地平緩釋片（Ⅱ）、血塞通膠囊也在目錄中，通過醫(yī)保報銷大大減輕了群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增強群眾獲得感。為降低群眾藥費負(fù)擔(dān)，建議持續(xù)提高醫(yī)療保障水平，加強醫(yī)保目錄和國家基本藥物目錄銜接，建立多渠道的慢性病補償機制，對于價格高、用量大的慢性病藥物，加大政府的補償力度，增加基本藥物目錄中慢性病用藥的品種，以緩解患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而降低經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。

3.4 國家基本藥物合理應(yīng)用仍需加強醫(yī)生的處方行為能客觀地反映出患者對國家基本藥物的獲得情況，規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，才能促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全〔18〕。2021年該院抗菌藥物使用比例為20.95%，在世界衛(wèi)生組織推薦的抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)20%~26%合理范圍內(nèi)，但基層醫(yī)院仍需加強抗菌藥的用藥監(jiān)管，提高抗菌藥合理應(yīng)用水平。此外，通過處方分析發(fā)現(xiàn)該院處方還存在處方書寫不規(guī)范（如后記簽字不全、無單次給藥劑量等）、適應(yīng)證不適宜（如上呼吸道疾病使用癃清膠囊，無抗菌藥指征開具抗菌藥等）、有配伍禁忌或不良相互作用（如奧美拉唑用5%葡萄糖溶液配置，間苯三酚用0.9%氯化鈉溶液配置）等情況。醫(yī)生執(zhí)業(yè)素質(zhì)對國家基本藥物合理使用起關(guān)鍵作用〔19〕，因此應(yīng)加強醫(yī)生對國家基本藥物合理、安全使用的培訓(xùn)和監(jiān)管，提高醫(yī)務(wù)人員的國家基本藥物相關(guān)知識，培養(yǎng)科學(xué)、合理的用藥習(xí)慣。另一方面，藥師應(yīng)該定期對醫(yī)院處方進(jìn)行抽查，督查處方中國家基本藥物的實際使用比例指標(biāo)，如國家基本藥物使用率、國家基本藥物處方率、單張?zhí)幏絿一舅幬飻?shù)等指標(biāo)。

國家基本藥物制度是政府關(guān)注民生的重要舉措，國家基本藥物制度的實施目的是降低人民群眾看病負(fù)擔(dān)，提高邊境農(nóng)村地區(qū)國家基本藥物可及性，是真正解決邊疆群眾“看病貴、看病難”的關(guān)鍵。本研究結(jié)果表明，該基層衛(wèi)生院國家基本藥物的使用管理水平還有待提高，應(yīng)加強國家基本藥物制度的宣傳力度，加強醫(yī)務(wù)人員對國家基本藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)，同時提高公眾的用藥常識及對國家基本藥物制度的信賴和認(rèn)可。對于少數(shù)民族聚集的邊境地區(qū)，應(yīng)選擇電視、廣播、報刊、網(wǎng)絡(luò)新媒體等多種渠道，充分宣傳國家基本藥物制度的重要意義和政策措施，廣泛開展合理用藥宣傳教育工作，引導(dǎo)群眾形成科學(xué)合理的用藥習(xí)慣。