大理白族自治州醫(yī)療衛(wèi)生資源配置及公平性分析

楊倩雯，成慧芝，李宛嬰，張 倩，李麗娟

（1.大理大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 大理 671000；2.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671000；3.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 大理 671000）

醫(yī)療衛(wèi)生資源是指在一定社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下，為改善人們醫(yī)療條件，滿足人民健康保健需求所提供的人力資源、物力資源、財(cái)力資源等。醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置就是為了讓醫(yī)療上的“產(chǎn)出”能夠滿足人民群眾日益增長的需求，使醫(yī)療資源發(fā)揮最大化的社會(huì)效益〔1〕。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和衛(wèi)生利益，故合理優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源就顯得尤為重要。

2009年國家《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出，要充分優(yōu)化整合配置現(xiàn)有衛(wèi)生資源，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化〔2〕；《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出要以農(nóng)村和基層為重點(diǎn)，推動(dòng)健康領(lǐng)域基本醫(yī)療服務(wù)均等化，促進(jìn)社會(huì)公平〔3〕；《“十四五”國民健康規(guī)劃》也提出要加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，不斷提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性，縮小城鄉(xiāng)、區(qū)域、人群之間資源配置的差異〔4〕。然而，現(xiàn)階段我國縣鎮(zhèn)以及鄉(xiāng)村地區(qū)仍然面臨著醫(yī)療資源配置不均，基層醫(yī)療能力參差不齊等諸多問題〔3〕。

大理白族自治州（以下簡稱“大理州”）是少數(shù)民族自治州，位于云南西部，居民以白族為主，由于其優(yōu)質(zhì)良好的地理、氣候條件，吸引了來自世界各地的游客旅游觀光，游客人次屢破新高，是云南省旅游業(yè)的一大支柱。由于旅游業(yè)的發(fā)展，大理州流動(dòng)人口數(shù)也同樣居高不下，在此基礎(chǔ)上，各類公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源是否合理配置會(huì)影響人群的實(shí)際感受，從而影響整個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展；其次，就少數(shù)民族而言，由于其地理位置、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口分布情況及歷史文化特點(diǎn)等原因，使得醫(yī)療資源的分配在可及性與公平性方面還有很大完善的空間〔5〕。本研究對(duì)大理州醫(yī)療衛(wèi)生資源配置及公平性進(jìn)行分析，了解大理州資源配置的現(xiàn)狀，為合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源本研究涉及的12 個(gè)縣市相關(guān)資料（包括各縣市總?cè)丝跀?shù)、地理面積、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)、床位數(shù)等）均來源于2016—2022年《大理統(tǒng)計(jì)年鑒》，部分?jǐn)?shù)據(jù)是由年鑒中的原始數(shù)據(jù)計(jì)算得出。

1.2 研究方法

1.2.1 基尼系數(shù) 基尼系數(shù)是由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家基尼（Corrado Gini）于1912年提出，它是通過洛倫茲曲線所計(jì)算的值，目前基尼系數(shù)在衛(wèi)生資源配置公平性評(píng)價(jià)領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用?；嵯禂?shù)計(jì)算公式：

其中，G表示基尼系數(shù)，pi表示i縣市人口數(shù)（i縣市面積）占全州總?cè)丝跀?shù)（全州總面積）的比重，Yi表示i縣市所擁有的衛(wèi)生資源占全州衛(wèi)生資源總數(shù)的比重，Vi表示按人均衛(wèi)生資源排序后，Yi從i=1到i的累計(jì)數(shù)〔6〕。基尼系數(shù)取值范圍在0到1之間，基尼系數(shù)越大，表示資源配置越不均等。通常來說，G<0.2 表明公平性最佳，0.2≤G<0.3 表示處于比較公平狀態(tài)，0.3≤G<0.4 表示屬于相對(duì)合理狀態(tài)，0.4≤G<0.5 表示不公平狀態(tài)，0.5≤G<0.6表示非常不公平狀態(tài)，G≥0.6表示高度不公平。

1.2.2 集聚度 衛(wèi)生資源集聚度（health resource agglomeration degree，HRAD），被定義為一個(gè)地區(qū)的衛(wèi)生資源相對(duì)于更大區(qū)域范圍內(nèi)衛(wèi)生資源的集中化程度〔7〕。公式如下：

其中，HRADi表示i縣市的衛(wèi)生資源集聚度；HRi表示i縣市擁有的衛(wèi)生資源數(shù)量，包括衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)；HR表示全州擁有的衛(wèi)生資源數(shù)量；Ai表示i縣市地理面積；A表示全州的地理面積。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為HRADi=1 時(shí)，表示i縣市衛(wèi)生資源按地理面積配置處于絕對(duì)公平；HRADi>1 時(shí)，表示i縣市衛(wèi)生資源按地理面積配置公平性較高；HRADi<1時(shí)，表示i縣市衛(wèi)生資源按地理面積配置公平性較差〔8-9〕。

人口集聚度（population agglomeration degree，PAD），是指某一地區(qū)以占全部測評(píng)區(qū)域1%的地理面積上集聚的人口的比重〔10〕。公式如下：

其中，PADi表示i縣市的人口集聚度，Pi表示i縣市的人口數(shù)量，P表示全州人口總量，Ai表示i縣市地理面積，A表示全州的地理面積。將衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度結(jié)合起來評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源公平性時(shí)，本研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度之間的差值接近于0時(shí)，說明衛(wèi)生資源基本能夠滿足當(dāng)?shù)鼐用竦男l(wèi)生需求，衛(wèi)生服務(wù)可及性較好；當(dāng)兩者的差值大于0時(shí)，表明集聚的衛(wèi)生資源較集聚的人口而言相對(duì)過剩；當(dāng)兩者的差值小于0時(shí)，說明集聚的衛(wèi)生資源較集聚的人口而言相對(duì)不足〔11〕。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析采用Stata 17.0、Excel 2019 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 大理州醫(yī)療衛(wèi)生資源概況2015—2021年，大理州醫(yī)療衛(wèi)生資源總體呈現(xiàn)上升趨勢。其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)從2015年的16 129 人上升到2021年27 614 人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)從5 517 人增至9 511人，注冊護(hù)士數(shù)從6 380 人上升至12 999 人，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)從1 888 個(gè)增至2 078 個(gè)，床位數(shù)從16 395 張?jiān)鲋?3 077張。

由于指標(biāo)和單位在數(shù)量上具有較大的差異，所以本研究將2015—2021年各項(xiàng)指標(biāo)（衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)）進(jìn)行歸一化處理，將其轉(zhuǎn)化在（0，1）之間，方便觀察各項(xiàng)指標(biāo)的變化趨勢。

歸一化后數(shù)據(jù)顯示，2015—2020年衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)大致呈現(xiàn)逐漸上升趨勢，其中2018—2020年資源漲幅較2015—2017年的資源漲幅更為明顯，2018—2020年衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)這3 個(gè)指標(biāo)的環(huán)比增幅都超過15%。2017—2018年衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)環(huán)比增幅有上升趨勢，到2020年環(huán)比增幅達(dá)到29%。床位數(shù)除了2019年環(huán)比增幅較低以外，其余每年的增幅都在10%以上。

2.2 基于基尼系數(shù)的大理州醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性分析

2.2.1 人口公平性維度的大理州醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù) 2015—2021年大理州醫(yī)療衛(wèi)生資源基尼系數(shù)總體呈現(xiàn)下降的趨勢，其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)的基尼系數(shù)均小于0.3，公平性較好，且到2021年衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)的基尼系數(shù)降到0.2 以下，公平性達(dá)到最佳；注冊護(hù)士數(shù)的基尼系數(shù)除2018、2019年外，其余年份都在0.2～0.3，處于比較公平狀態(tài)。從人口公平性維度看，在各類醫(yī)療衛(wèi)生資源中，2015—2021年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源配置公平性最好，注冊護(hù)士資源配置公平性最差。

2.2.2 地理面積公平性維度的大理州醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù) 2015—2021年大理州醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中除衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)外，其余指標(biāo)的基尼系數(shù)均大于0.45，處于不公平狀態(tài)；注冊護(hù)士數(shù)的基尼系數(shù)每年都處于0.5～0.6，公平性較差；床位數(shù)的基尼系數(shù)每年均大于0.45，雖然整體大致呈現(xiàn)下降的趨勢，但仍處于不公平狀態(tài)。從地理面積公平性維度看，截至2021年，大理州醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)的配備公平性相對(duì)合理，其余醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性較差。

2.3 基于集聚度的大理州醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性分析

2.3.1 基于大理州衛(wèi)生技術(shù)人員集聚度的公平性分析 2015—2021年，大理市、祥云縣、彌渡縣3 個(gè)縣市HRAD 值每年均大于1，按地理面積配置比較公平；其他縣份每年HRAD 值均小于1，公平性較差。衛(wèi)生技術(shù)人員集聚度與人口集聚度的差值結(jié)果顯示，大理市集聚衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)較集聚人口而言相對(duì)過剩；永平縣衛(wèi)生技術(shù)人員能基本滿足居民需求，衛(wèi)生服務(wù)可及性較好；其余縣份集聚衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)較集聚人口而言相對(duì)不足。見表1。

表1 2015—2021年大理州衛(wèi)生技術(shù)人員集聚度與人口集聚度的差值

2.3.2 基于大理州執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師集聚度的公平性分析 執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師集聚度與衛(wèi)生技術(shù)人員的情況相近，大理市、祥云縣、彌渡縣3 個(gè)縣市按地理面積配置公平性較好，而其他地區(qū)欠佳，云龍縣和漾濞縣按地理配置公平性最差。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師集聚度與人口集聚度的差值結(jié)果顯示，大理市集聚執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)較集聚人口而言相對(duì)過剩，而其余縣份均相對(duì)不足。

2.3.3 基于大理州注冊護(hù)士集聚度的公平性分析2015—2021年漾濞、云龍、劍川等縣份注冊護(hù)士按地理配置公平性較差，賓川縣和巍山縣2015—2017年注冊護(hù)士按地理配置趨近公平。大理市集聚注冊護(hù)士數(shù)較集聚人口數(shù)而言相對(duì)過剩；永平縣可以保障當(dāng)?shù)鼐用裥枨?，可及性較好；其他縣份集聚注冊護(hù)士數(shù)較集聚人口數(shù)而言相對(duì)不足。見表2。

表2 2015—2021年大理州注冊護(hù)士集聚度與人口集聚度的差值

2.3.4 基于大理州醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集聚度的公平性分析 大理市、祥云縣、彌渡縣3個(gè)縣市按地理配置醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)比較公平，云龍縣按地理配置公平性最差，鶴慶縣在2019年后配置公平性有所下降，南澗縣從2016年開始公平性呈逐漸下降趨勢。大理市、漾濞縣、劍川縣、鶴慶縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)充足；云龍縣、永平縣能基本保障當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)療需求，可及性較好；其余縣份集聚衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)較集聚人口數(shù)而言相對(duì)不足。見表3。

表3 2015—2021年大理州醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集聚度與人口集聚度的差值

2.3.5 基于大理州床位數(shù)集聚度的公平性分析2015—2021年大理市、祥云縣、彌渡縣床位數(shù)按地理配置比較公平，云龍縣和漾濞縣床位數(shù)集聚度最低，按地理配置公平性也較差。大理市醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)較人口而言相對(duì)過剩，漾濞縣、賓川縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位基本能滿足居民需求，其余縣份均相對(duì)不足。見表4。

表4 2015—2021年大理州床位數(shù)集聚度與人口集聚度的差值

3 討論

3.1 大理州醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性在人口維度上較好，但在地理面積維度上較差以地理面積為評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)大理州醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，基尼系數(shù)均大于0.45，公平性較差；而以人口指標(biāo)評(píng)價(jià)公平性時(shí)，大理州醫(yī)療衛(wèi)生資源配置整體處于公平狀態(tài)，甚至到2021年，衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配置公平性達(dá)到最佳?？梢妰H從人口維度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置進(jìn)行評(píng)價(jià)較為片面。因此，政府在改善各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性時(shí)，不僅需要考慮人均醫(yī)療資源擁有量，而且還需將地理因素作為配置依據(jù)，重視資源相對(duì)于地理分布的可及性程度，合理布局衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的輻射范圍，盡可能將醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置在方便群眾就醫(yī)的地方〔12〕，避免僅從單一方面對(duì)衛(wèi)生資源配置的公平性進(jìn)行分析所造成的偏倚〔13〕。

3.2 大理州各類醫(yī)療衛(wèi)生資源中，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)的配置公平性相對(duì)較好，注冊護(hù)士的配置公平性較差在大理州醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)配置中，除永平縣和云龍縣外，其余縣市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置的公平性較好；而大理州大部分地區(qū)注冊護(hù)士和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師卻面臨配置不足的窘境，“引不進(jìn)”與“留不住”的問題不斷出現(xiàn)，導(dǎo)致衛(wèi)生人員結(jié)構(gòu)不合理，給居民便利就醫(yī)帶來一定的威脅。所以，不僅要解決衛(wèi)生技術(shù)人員在總數(shù)上的配置需求，而且還要擴(kuò)大中高級(jí)技術(shù)人才的數(shù)量和比重〔14〕。一方面要針對(duì)本地的現(xiàn)實(shí)需要，采取相關(guān)政策，招收執(zhí)業(yè)醫(yī)生、注冊護(hù)士等專業(yè)人才；另一方面要提升薪資水平，在職務(wù)晉升、職位聘用、評(píng)獎(jiǎng)評(píng)優(yōu)等方面向?qū)I(yè)人才傾斜。

3.3 大理州出現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源向大理市一邊傾斜的現(xiàn)象大理州是少數(shù)民族聚居的地方，大理市和祥云縣作為大理州經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主力軍，二者按地理配置醫(yī)療資源公平性都較高，而云龍縣、漾濞縣、永平縣按地理配置醫(yī)療資源公平性都較低。大理市集聚的醫(yī)療衛(wèi)生資源較集聚人口數(shù)相對(duì)過剩，其余縣份則相對(duì)不足。因此，政府在調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生資源配置時(shí)，應(yīng)因地制宜，修改醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的投入力度，適當(dāng)削減資源相對(duì)過剩地區(qū)的投入，增大其他資源相對(duì)不足地區(qū)的投入，使得不同區(qū)域的居民都能得到便捷高效的醫(yī)療服務(wù)。