超聲引導下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的安全性和有效性分析

胡珂 陸志強

摘 要 目的：分析超聲引導下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的安全性和有效性。方法：選取2016年6月—2017年4月在復旦大學附屬中山醫(yī)院接受超聲引導下甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)治療的患者63例。術(shù)后進行隨訪，評估患者甲狀腺結(jié)節(jié)的消融范圍、血流情況、體積縮小率（volume reduction rate， VRR）、甲狀腺功能、臨床癥狀和并發(fā)癥等。結(jié)果：在經(jīng)微波消融術(shù)治療后1、3、6和12個月時，患者VRR逐漸增大，分別為（25.0±15.7）%、（53.6±21.9）%、（68.0±18.9）%和（76.2±19.0）%，其中囊性結(jié)節(jié)的VRR大于實性結(jié)節(jié)。與治療前相比，患者術(shù)后12個月時的癥狀和美容評分均顯著下降（P<0.05），血清游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素和促甲狀腺激素水平?jīng)]有顯著變化（P>0.05）。3例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫的并發(fā)癥，包括甲狀腺激素水平異常和聲音嘶啞，但未發(fā)現(xiàn)有食管穿孔、血腫形成、感染和氣管損傷例。結(jié)論：超聲引導下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的療效顯著、并發(fā)癥少且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 微波消融 甲狀腺良性結(jié)節(jié) 超聲

中圖分類號：R454.9； R581.9 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2024）01-0039-05

引用本文 胡珂， 陸志強. 超聲引導下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的安全性和有效性分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（1）： 39-43.

基金項目：國家自然科學基金資助項目（82070889）；復旦大學附屬閔行醫(yī)院院級課題（2020MHLC08）

Analysis of the safety and effectiveness of ultrasound-guided microwave ablation in the treatment of benign thyroid nodules

HU Ke1， 2， LU Zhiqiang1

（1. Department of Endocrinology & Metabolism， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China； 2. Department of Endocrinology & Metabolism， Minhang Hospital， Fudan University， Shanghai 201100， China）

ABSTRACT Objective： To explore the safety and effectiveness of ultrasound-guided microwave ablation in the treatment of benign thyroid nodules. Methods： Data from 63 patients with benign thyroid nodules who underwent ultrasound-guided microwave ablation in Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University from June 2016 to April 2017 were retrospectively analyzed. The ablation range， blood flow， volume reduction rate （VRR）， thyroid function， clinical status and complications were assessed at each follow-up. Results： The VRR gradually increased by （25.0±15.7）%， （53.6±21.9）%， （68.0±18.9）% and（76.2±19.0）% at 1-， 3-， 6-， and 12-month after microwave ablation. Larger VRR had achieved in mainly cystic nodules than mainly solid nodules at each follow-up. Compared to the pre-treatment period， patients exhibited a significant decrease in both symptom and cosmetic scores at 12 months after ablation （P<0.05）. Furthermore， the levels of serum free triiodothyronine， free thyroxine， and thyroid-stimulating hormone did not show significant changes （P>0.05）. Transient complications including thyroid dysfunction and voice change were observed in 3 cases during the follow-up. However， no cases of esophageal perforation， hematoma formation， infection and tracheal injury were identified. Conclusion： The ultrasound-guided microwave ablation for benign thyroid nodules has significant effect， few complications and high safety， which is worth extensive application by clinicians.

KEY WORDS microwave ablation； benign thyroid nodules； ultrasound

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率較高，其中約90%為良性結(jié)節(jié)，僅小部分是惡性結(jié)節(jié)[1]。有些甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者因存在壓迫癥狀、結(jié)節(jié)引起的美容問題或擔心結(jié)節(jié)惡變而要求治療。對于這些患者，長期以來外科開放性手術(shù)一直是標準的治療選擇[1-2]。盡管甲狀腺切除術(shù)能夠消除結(jié)節(jié)、改善臨床癥狀和緩解患者擔心惡變的焦慮，但它仍有一些不可避免的缺點，如可導致甲狀腺出血、喉返神經(jīng)麻痹、甲狀腺功能減退和瘢痕形成等[3-4]。微波消融既往多用于肝、腎、肺等惡性腫瘤治療[5-7]，但現(xiàn)也已開始用于甲狀腺結(jié)節(jié)治療，并表現(xiàn)出創(chuàng)傷小、費用低、能保留甲狀腺功能和無瘢痕形成等優(yōu)點[8-9]。本研究分析超聲引導下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年6月—2017年4月在復旦大學附屬中山醫(yī)院接受超聲引導下甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)治療的患者63例，包括男性16例、女性47例。

納入標準：①結(jié)節(jié)最大直徑≥3 cm；②病理學檢查確診為良性結(jié)節(jié)；③存在與結(jié)節(jié)相關(guān)的壓迫癥狀或結(jié)節(jié)引起的美容問題，患者要求治療；④不適合或患者拒絕外科開放性手術(shù)治療；⑤甲狀腺功能正常。

排除標準：①胸骨后甲狀腺腫或大部分結(jié)節(jié)位于胸骨后方；②病理學檢查提示惡性腫瘤；③甲狀腺功能異常；④另一側(cè)聲帶功能異常；⑤嚴重肝、腎功能不全或合并凝血功能障礙。

治療前充分告知患者可能發(fā)生的治療風險，所有患者均簽署知情同意書。本研究通過復旦大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 術(shù)前準備

使用S2000超聲診斷儀（德國西門子公司）對所有患者的甲狀腺結(jié)節(jié)進行常規(guī)二維超聲和超聲造影檢查，造影劑為注射用六氟化硫微泡（意大利Bracco公司）。記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的特征和周圍解剖結(jié)構(gòu)（圖1），即確定結(jié)節(jié)的位置、周圍血管、成分（實性結(jié)節(jié)，實性成分>50%；囊性結(jié)節(jié)，囊性成分>50%）和體積（由超聲診斷儀直接計算得出）。在對患者施行微波消融治療前需先進行超聲引導下細針穿刺細胞學檢查以排除惡性結(jié)節(jié)，同時完善凝血功能、血常規(guī)、甲狀腺功能等常規(guī)檢查。此外，門診醫(yī)生對患者進行癥狀評分（1分，無癥狀；2分，輕度、間歇性癥狀；3分，輕度、持續(xù)性癥狀；4分，中度、持續(xù)性癥狀）和美容評分（1分，結(jié)節(jié)無法觸及；2分，結(jié)節(jié)不可見，但可觸及腫物；3分，結(jié)節(jié)僅在吞咽時可見；4分，結(jié)節(jié)清晰可見）。

1.3 微波消融術(shù)

所有患者的微波消融術(shù)均由一位經(jīng)驗豐富的介入科醫(yī)生完成。

患者取仰臥位，充分暴露頸部。對患者進行全身麻醉，術(shù)中監(jiān)測患者的氧飽和度、呼吸頻率、血壓和心電圖等參數(shù)。術(shù)者于超聲引導下先采用“液體（2%利多卡因和0.9%生理鹽水的混合液）隔離區(qū)”法保護頸部的重要器官[10]，然后將微波針（MTC-3CA-Ⅱ37，上海維京醫(yī)療公司）扇形穿刺至甲狀腺結(jié)節(jié)的內(nèi)部，設(shè)定微波輸出功率為35～40 W，采用“移動靶點消融”技術(shù)[11]進行結(jié)節(jié)消融，待超聲檢查提示整個結(jié)節(jié)完全被強回聲覆蓋且結(jié)節(jié)內(nèi)部無彩色血流時結(jié)束手術(shù)。囊性結(jié)節(jié)在囊液抽凈、體積縮小后開始消融。術(shù)后局部冰袋冰敷并經(jīng)靜脈滴注地塞米松10 mg，以減少術(shù)后不良反應(yīng)。

1.4 術(shù)后隨訪

①術(shù)后1 d和1、3、6、12個月時各對患者進行1次超聲造影檢查，觀察其結(jié)節(jié)體積、消融范圍、血流情況并計算結(jié)節(jié)體積縮小率（volume reduction rate， VRR）。VRR=（基線體積-術(shù)后體積）/基線體積×100%。同時，復查患者血清游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine， fT3）、游離甲狀腺素（free thyroxine， fT4）和促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone， TSH）水平。②記錄患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥、治療和恢復情況。③術(shù)后12個月時，隨訪評估患者的癥狀和美容評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料

63例患者中，實性結(jié)節(jié)者41例，平均年齡為（54.7±14.4）歲；囊性結(jié)節(jié)者22例，平均年齡為（47.9±14.2）歲。兩種成分結(jié)節(jié)患者的基線結(jié)節(jié)體積差異沒有統(tǒng)計學意義[分別為（12.2±8.5）和（12.4±5.5）mL，P=0.931]，癥狀和美容評分差異也均無統(tǒng)計學意義?；颊咝g(shù)前fT3、fT4和TSH水平均在正常范圍內(nèi)（表1）。

2.2 術(shù)后結(jié)節(jié)的變化

微波消融術(shù)后第1天，對患者進行甲狀腺超聲造影檢查，以結(jié)節(jié)無造影劑灌注且熱消融范圍全部覆蓋原結(jié)節(jié)造影增強范圍為一次性完全消融。在本研究中，除1個結(jié)節(jié)由于鄰近喉返神經(jīng)而未完全消融，其邊緣可見造影劑灌注外，其余結(jié)節(jié)均達到一次性完全消融標準（圖2），一次性完全消融率為98.4%。

治療前，患者結(jié)節(jié)體積為（12.3±7.5）mL；微波消融術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、3、6、12個月時，患者VRR逐漸增大，分別為（25.0±15.7）%、（53.6±21.9）%、（68.0±18.9）%和（76.2±19.0）%。其中，囊性和實性結(jié)節(jié)的VRR分別為（33.6±17.5）%和（20.4±12.6）%（P=0.004）、（63.2±18.9）%和（48.8±21.8）%（P=0.015）、（75.0±18.1）%和（64.2±18.4）%（P=0.039）、（83.8±19.5）%和（71.7±17.7）%（P=0.036），囊性結(jié)節(jié)的VRR顯著大于實性結(jié)節(jié)的VRR。此外，與治療前相比，患者術(shù)后12個月時的癥狀和美容評分均顯著下降[分別自（2.9±0.6）分下降至（1.0±0.2）分、（3.0±0.9）分下降至（1.1±0.3）分，P<0.05]。

2.3 甲狀腺功能和手術(shù)并發(fā)癥

與治療前相比，患者術(shù)后12個月時的血清fT3、fT4和TSH水平均沒有顯著變化（表2，P>0.05）。有3例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例患者術(shù)后1個月時出現(xiàn)TSH水平異常，但程度僅為略有下降，且血清fT3和fT4水平保持在正常范圍內(nèi)，故未干預，后自行恢復正常；另有2例患者術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞，后于10 d內(nèi)康復。本研究未見有食管穿孔、血腫形成、感染和氣管損傷等手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

近年來，隨著超聲檢查技術(shù)的進步，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高。在甲狀腺良性結(jié)節(jié)中，部分結(jié)節(jié)有惡化或病變的可能，結(jié)節(jié)較大的也會影響患者的容貌或出現(xiàn)局部壓迫癥狀。對于這些結(jié)節(jié)，外科開放性手術(shù)是既往首選的治療方式，盡管可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如喉返神經(jīng)損傷、頸部瘢痕形成、甲狀腺功能減退或甲狀旁腺功能受損等[12-14]。目前，熱消融技術(shù)已廣泛用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療，并被認為具有患者創(chuàng)傷小、費用低、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點[15-16]。

有研究報告，射頻消融和激光消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)均非常有效且安全性高，其中激光消融治療結(jié)節(jié)體積>30 mL的療效優(yōu)于射頻消融[17]。微波消融也已開始用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療。研究顯示，微波消融治療能使結(jié)節(jié)體積顯著減小，術(shù)后3、6、12個月時的VRR約分別為58%～72%、70%～81%和86%～90%[10， 18-20]。本研究結(jié)果同樣表明，微波消融可顯著減小甲狀腺良性結(jié)節(jié)的體積，并由此顯著改善患者的臨床癥狀。不過，與上述研究數(shù)據(jù)相比，本研究中的VRR似乎偏小。

此外，國內(nèi)外研究均提示，微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)并發(fā)癥少且程度輕微，主要包括甲狀腺激素水平異常、喉返神經(jīng)損傷和甲狀腺出血等[21-22]。在本研究中，患者術(shù)后甲狀腺激素水平異常發(fā)生率為1.6%（1/63）。由于該患者無明顯癥狀，故未干預，患者的甲狀腺激素水平于隨后1個月內(nèi)自行恢復正常。微波消融技術(shù)能將對正常甲狀腺組織的影響降至最低，從而最大限度地保留甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的甲狀腺功能。不過，微波消融過程中的神經(jīng)損傷或結(jié)節(jié)周圍水腫引起的神經(jīng)壓迫可能會導致患者出現(xiàn)聲音嘶啞。本研究中該并發(fā)癥的發(fā)生率為3.2%（2/63）。因患者癥狀不嚴重，也未進行干預，后患者癥狀自行消退。若患者聲音嘶啞較嚴重，可考慮給予甲鈷胺對癥治療?？偟膩碚f，微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的安全性較高且并發(fā)癥較少。

本研究亦存在一些局限性，如這是一項回顧性研究，存在一定的偏倚。另外，本研究的樣本量較小，今后需進行大樣本量的研究來進一步評估超聲引導下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的價值。還有，本研究對象為甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，而現(xiàn)已有醫(yī)院開始評估微波消融治療甲狀腺惡性腫瘤的潛力[23-24]。

綜上所述，超聲引導下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的療效顯著、并發(fā)癥少且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1] Durante C， Grani G， Lamartina L， et al. The diagnosis and management of thyroid nodules： a review [J]. JAMA， 2018， 319（9）： 914-924.

[2] Alexander EK， Doherty GM， Barletta JA. Management of thyroid nodules [J]. Lancet Diabetes Endocrinol， 2022， 10（7）： 540-548.

[3] Klubo-Gwiezdzinska J， Wartofsky L. Thyroid emergencies[J]. Med Clin North Am， 2012， 96（2）： 385-403.

[4] Patel KN， Yip L， Lubitz CC， et al. The American Association of Endocrine Surgeons guidelines for the definitive surgical management of thyroid disease in adults [J]. Ann Surg， 2020， 271（3）： e21-e93.

[5] Izzo F， Granata V， Grassi R， et al. Radiofrequency ablation and microwave ablation in liver tumors： an update [J]. Oncologist， 2019， 24（10）： e990-e1005.

[6] Rangamuwa K， Leong T， Weeden C， et al. Thermal ablation in non-small cell lung cancer： a review of treatment modalities and the evidence for combination with immune checkpoint inhibitors [J]. Transl Lung Cancer Res， 2021， 10（6）： 2842-2857.

[7] Zhou W， Herwald SE， Uppot RN， et al. Risk assessment of chronic kidney disease following microwave ablation for stage T1 renal cell carcinoma [J]. J Vasc Interv Radiol， 2018， 29（12）： 1685-1691.

[8] Papini E， Monpeyssen H， Frasoldati A， et al. 2020 European Thyroid Association clinical practice guideline for the use of image-guided ablation in benign thyroid nodules [J]. Eur Thyroid J， 2020， 9（4）： 172-185.

[9] Luo F， Huang L， Gong X， et al. Microwave ablation of benign thyroid nodules： 3-year follow-up outcomes [J]. Head Neck， 2021， 43（11）： 3437-3447.

[10] Yue W， Wang S， Wang B， et al. Ultrasound guided percutaneous microwave ablation of benign thyroid nodules： safety and imaging follow-up in 222 patients [J]. Eur J Radiol， 2013， 82（1）： e11-e16.

[11] Jeong WK， Baek JH， Rhim H， et al. Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules： safety and imaging follow-up in 236 patients [J]. Eur Radiol， 2008， 18（6）： 1244-1250.

[12] Pelizzo MR， Merante Boschin I， Toniato A， et al. Surgical therapeutic planning options in nodular goiter [J]. Minerva Endocrinol， 2010， 35（3）： 173-185.

[13] Gibelin H， Sierra M， Mothes D， et al. Risk factors for recurrent nodular goiter after thyroidectomy for benign disease： case-control study of 244 patients [J]. World J Surg， 2004， 28（11）： 1079-1082.

[14] Jeannon JP， Orabi AA， Bruch GA， et al. Diagnosis of recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy： a systematic review [J]. Int J Clin Pract， 2009， 63（4）： 624-629.

[15] Kim JH， Baek JH， Lim HK， et al. 2017 thyroid radiofrequency ablation guideline： Korean Society of Thyroid Radiology [J]. Korean J Radiol， 2018， 19（4）： 632-655.

[16] Bo XW， Lu F， Xu HX， et al. Thermal ablation of benign thyroid nodules and papillary thyroid microcarcinoma [J]. Front Oncol， 2020， 10： 580431.

[17] Pacella CM， Mauri G， Cesareo R， et al. A comparison of laser with radiofrequency ablation for the treatment of benign thyroid nodules： a propensity score matching analysis [J]. Int J Hyperthermia， 2017， 33（8）： 911-919.

[18] Liu YJ， Qian LX， Liu D， et al. Ultrasound-guided microwave ablation in the treatment of benign thyroid nodules in 435 patients [J]. Exp Biol Med （Maywood）， 2017， 242（15）： 1515-1523.

[19] Wu W， Gong X， Zhou Q， et al. US-guided percutaneous microwave ablation for the treatment of benign thyroid nodules [J]. Endocr J， 2017， 64（11）： 1079-1085.

[20] Feng B， Liang P， Cheng Z， et al. Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation of benign thyroid nodules： experimental and clinical studies [J]. Eur J Endocrinol， 2012， 166（6）： 1031-1037.

[21] Yue WW， Wang SR， Lu F， et al. Radiofrequency ablation vs. microwave ablation for patients with benign thyroid nodules： a propensity score matching study [J]. Endocrine， 2017， 55（2）： 485-495.

[22] Chen Z， Guo X， Yin X， et al. Ultrasound-guided microwave ablation of benign thyroid nodules： effects on inflammatory factors and thyroid function [J]. Am J Transl Res， 2021， 13（12）： 13723-13731.

[23] van Sonnenberg E， Simeone JF. Microwave ablation versus surgery for papillary thyroid carcinoma： more therapeutic options， more controversies [J]. Radiology， 2022， 304（3）： 714-715.

[24] Wei Y， Niu WQ， Zhao ZL， et al. Microwave ablation versus surgical resection for solitary T1N0M0 papillary thyroid carcinoma [J]. Radiology， 2022， 304（3）： 704-713.