Rowell綜合征一例

張 薇 溫 杰 周向昭

1河北北方學(xué)院研究生院,河北張家口,075000;2河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院皮膚科,河北張家口,075000

臨床資料患者,女,51 歲。因全身紅斑、丘疹伴瘙癢3個(gè)月,加重伴疼痛7天,于2022年9月6日于我院皮膚科就診?；颊?個(gè)月前全身反復(fù)紅斑、丘疹,瘙癢明顯,無(wú)疼痛,于我院就診,考慮為“多形紅斑”,給予“口服甲潑尼龍片16 mg每日1次”,好轉(zhuǎn)后自行停藥,隨后皮疹再次發(fā)作,自行口服上述藥物治療,病情好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前患者因停藥再次出現(xiàn)全身紅斑,就診于外院查:抗核抗體:1∶320,dsDNA(+),抗Ro-52抗體(+),抗SSA抗體、抗SSB抗體(+),診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”,給予口服“醋酸潑尼松片35 mg每日1次,甲氨蝶呤片10 mg每周1次,硫酸羥氯喹片0.2 g每日2次?！笨诜?5天病情好轉(zhuǎn),好轉(zhuǎn)后醋酸潑尼松片減量至20 mg每日1次,余藥物不變。7天前“久曬”后加重,紅斑迅速泛發(fā)全身,伴口腔黏膜糜爛,部分破潰,疼痛明顯,口服口服上述藥物無(wú)明顯效果。發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱,無(wú)關(guān)節(jié)疼痛,體重?zé)o明顯下降。既往史、個(gè)人史、婚育史無(wú)異常,否認(rèn)遺傳病史,家族中無(wú)類似疾病患者。

體格檢查:生命體征平穩(wěn),各系統(tǒng)檢查均正常。皮膚科檢查:面頰部紫紅色蝶形斑片,口周可見(jiàn)黏著性鱗屑,口腔黏膜呈片狀糜爛,雙耳可見(jiàn)凍瘡樣紅斑,全身水腫性鮮紅斑、暗紅斑,部分呈虹膜樣或靶形紅斑,融合成片,其間可見(jiàn)丘疹、膿皰(圖1a～1d)。

1a:面部蝶形紅斑,頸部可見(jiàn)膿皰;1b:耳部?jī)霪彉悠p;1c、d: 軀干四肢水腫性紅斑,可見(jiàn)靶形損害

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞18.98×109/L,中性粒細(xì)胞百分比89.9%,抗核抗體:1∶1000斑點(diǎn)型,自身抗體譜:抗SSA、SSB抗體(+),抗Ro-52抗體(+),免疫球蛋白E:265.00 IU/mL,血沉:39 mm/h,余尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、降鈣素原等未見(jiàn)明顯異常。胸部平掃:右肺上葉尖段磨玻璃結(jié)節(jié),左肺下葉后基底段微小鈣化結(jié)節(jié)。腹部CT未見(jiàn)異常。頸部皮損直接免疫熒光(DIF)檢查:IgG、IgM、IgA、C3均為陰性(圖2a)。頸部皮損組織病理: 網(wǎng)籃狀角化過(guò)度,表皮輕度增厚,表真皮界面不清,基底液化,真皮淺層血管擴(kuò)張,周圍散在淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及少量噬黑素細(xì)胞(圖2b)。

圖2 Rowell綜合征患者皮損直接免疫熒光及組織病理 2a:直接免疫熒光染色均陰性(DIF,×100);2b:頸部組皮損織病理:網(wǎng)籃狀角化過(guò)度,表皮輕度增厚,表真皮界面不清,基底液化,真皮淺層血管擴(kuò)張,周圍散在淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及少量噬黑素細(xì)胞(HE,×100)

診斷:Rowell綜合征。

治療:①系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素:甲潑尼龍琥珀酸鈉60 mg每日1次(約1 mg/kg·d)靜脈滴注;②氯化鈣注射液0.9g每日1次、法莫替丁20 mg每日1次;③面部皮損外用復(fù)方黃柏液涂劑 每日2次,軀干、四肢皮損外用鹵米松乳膏每日2次;④康復(fù)新液漱口每日3次;⑤治療期間停止口服硫酸羥氯喹片、甲氨蝶呤片。治療3天后病情進(jìn)展,仍可見(jiàn)新發(fā)皮疹,隨后加用靜注人免疫球蛋白(靜脈滴注15 g每日1次,共3天)。治療10天后病情好轉(zhuǎn),甲潑尼龍琥珀酸鈉減量至40 mg每日1次,觀察7天病情穩(wěn)定無(wú)反復(fù),好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)患者全身紅斑基本消退,留有色素沉著,口腔黏膜糜爛愈合,無(wú)新發(fā)皮疹(圖3a、3b)?；颊叱鲈汉罂诜参鼾?4 mg每日1次,雷貝拉唑鈉腸溶膠囊20 mg每日1次,碳酸鈣D3片1.5 g每日2次。隨訪一年后,病情穩(wěn)定,化驗(yàn)血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)未見(jiàn)異常。減量至曲安西龍12 mg 每日1次。

討論Rowell綜合征(Rowell’s syndrome, RS)是一種罕見(jiàn)的自身免疫性疾病,其特征是紅斑狼瘡(LE)患者出現(xiàn)多形紅斑(EM)樣病變。1963年Rowell等[1]對(duì)這類紅斑狼瘡患者的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)特征進(jìn)行總結(jié)并命名。2000年Zeitouni等[2]綜合相關(guān)報(bào)道重新定義了 RS 綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),包括主要癥狀:①紅斑狼瘡(系統(tǒng)性、亞急性或盤狀紅斑狼瘡);②多形紅斑樣皮損(累及或不累及黏膜);③ANA陽(yáng)性,斑點(diǎn)型。次要癥狀:①凍瘡樣皮損;②抗Ro抗體或抗La抗體陽(yáng)性;③類風(fēng)濕因子(RF)陽(yáng)性。符合3條主要癥狀加1條次要癥狀可診斷RS。2012年Torchia等提出修訂版Rowell綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn):①存在慢性皮膚紅斑狼瘡,②存在EM樣病變(典型或非典型靶標(biāo));③斑點(diǎn)ANA、抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體中至少有一個(gè)陽(yáng)性;④病變性EM樣病變的DIF陰性。次要標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)感染或藥物誘發(fā)因素;②沒(méi)有典型的EM位置(肢端和黏膜);③除盤狀紅斑、頰部紅斑、ANA陽(yáng)性、光敏性、口腔潰瘍或凍瘡?fù)庵辽儆?條其他系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)滿足4條主要標(biāo)準(zhǔn)及1條次要標(biāo)準(zhǔn)診斷為RS[3]。本例患者皮損表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查均符合Zeitouni和Torchia定義的RS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

RS目前病因及機(jī)制尚未明確,認(rèn)為其是多形紅斑與紅斑狼瘡之間具有聯(lián)系。典型的多形性紅斑一般側(cè)重于臨床形態(tài)表述,其由多種因素引發(fā),包括感染(支原體肺炎和單純皰疹病毒)、藥物、惡性腫瘤和結(jié)締組織疾病,它與任何特異性血清學(xué)抗體無(wú)關(guān)。LE的病因復(fù)雜,目前認(rèn)為主要病因是遺傳、性激素和環(huán)境,其發(fā)病機(jī)制是體內(nèi)多種自身抗體形成,導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生紊亂[4]。目前報(bào)道的病例中,RS的病因有紫外線照射、藥物(特比萘芬、諾氟沙星等)、感染等[5],有明顯的性別傾向,男女比例約為1∶8[4]。由于RS有較明顯的皮損特點(diǎn)及典型的血清學(xué)表現(xiàn),所以其可能是特定免疫機(jī)制情況下的特殊皮損。

該患者皮損表現(xiàn)主要以多形紅斑樣皮損為主,但其頸部皮損出現(xiàn)膿皰,與多形紅斑、紅斑狼瘡皮損表現(xiàn)具有差異,發(fā)病原因未明確,考慮免疫反應(yīng)引起的無(wú)菌性膿皰可能性較大。目前對(duì)于RS的組織病理學(xué)改變目前尚缺乏統(tǒng)一性,靶形紅斑處皮損組織病理檢查,可表現(xiàn)多形紅斑和(或)紅斑狼瘡樣改變[6]。有學(xué)者通過(guò)對(duì)這三種疾病的DIF、組織病理以及CD123進(jìn)行研究,認(rèn)為RS的病理表現(xiàn)更傾向于紅斑狼瘡,但由于樣本量較小,其準(zhǔn)確性還有待商榷[7]。

RS目前無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn),報(bào)道的案例中多為使用潑尼松、羥氯喹等藥物治療有效[8],個(gè)別案例中僅口服環(huán)孢素A治療也有較明顯效果[9]。近些年隨著靶向治療研究發(fā)展,研制出多種針對(duì)SLE不同靶點(diǎn)的生物制劑,由于RS與SLE可能為同一病譜疾病,因此利妥昔單抗、貝利尤單抗等通過(guò)靶向藥物治療RS同樣取得療效[10,11],可作為治療RS的新方式。本患者為中年女性,給予甲潑尼龍琥珀酸鈉60 mg每日1次效果欠佳,病情發(fā)展迅速,隨后逐漸加量同時(shí)聯(lián)合人免疫球蛋白治療后好轉(zhuǎn),目前對(duì)于治療病情嚴(yán)重的RS患者臨床案例較少,本案例為其治療帶來(lái)了新思路。該患者目前隨診1年,病情恢復(fù)良好,仍定期復(fù)查中。