丘疹結(jié)節(jié)型皮膚Rosai-Dorfman病一例

何 璐 李東霞 張 逸 劉玉磊 薩仁高娃 任 俊

內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科,呼和浩特,010000

臨床資料患者,女,22歲。因“左下腹、左乳房下紅疹,無癢4年”就診于我院,患者自訴4年前無明顯誘因出現(xiàn)左下腹米粒大小紅疹,因無癢痛未予治療,后皮疹逐漸擴(kuò)大至左乳房下方,局部出現(xiàn)暗紅色斑片,遂就診于我院,患者自發(fā)病以來,無發(fā)熱盜汗、頭痛頭暈、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等不適,體重?zé)o明顯變化。既往體健,否認(rèn)傳染史及家族史。

體格檢查:系統(tǒng)檢查無明顯異常。皮膚科查體:左下腹、左乳房下方散在大小不等的暗紅色斑片,其上散在分布綠豆至黃豆大暗紅色丘疹、結(jié)節(jié),部分融合成片,質(zhì)地中等,無壓痛(圖1)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大。

圖1 左下腹、左乳房下方暗紅色斑片,散在分布暗紅色丘疹、結(jié)節(jié),部分融合成片

實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿常規(guī)、生化全項(xiàng)、血沉、凝血四項(xiàng)、ANA、ENA、免疫球蛋白、補(bǔ)體、抗雙鏈DNA抗體、血清IgG4、雙側(cè)乳腺及腹部彩超無明顯異常。甲功全項(xiàng):TGAb(甲狀腺球蛋白抗體)494 IU/mL,其余指標(biāo)正常。全身淺表淋巴結(jié)彩超:雙頸部、左腋下、雙側(cè)腹股溝區(qū)多個(gè)淋巴結(jié)腫大。甲狀腺彩超:甲狀腺腺體回聲不均勻類結(jié)節(jié),左葉多發(fā)結(jié)節(jié)(TI-RADS2類)(經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診,建議患者定期復(fù)查)。左腹部皮損組織病理檢查:表皮輕度增厚,皮突延長,真皮內(nèi)組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞致密浸潤,并見組織細(xì)胞吞噬淋巴細(xì)胞現(xiàn)象,血管增生擴(kuò)張充血(圖3)。免疫組化結(jié)果提示CD68(+),S100(+),CD1a(-),λ(+),κ(+)無輕鏈限制性,IgG4(少數(shù)漿細(xì)胞+),IgG彌漫(+)(圖4)。

3a:表皮輕度增厚,皮突延長,真皮全層可見淡染區(qū)與深染區(qū)相間分布的結(jié)構(gòu)(HE,×40);3b:真皮全層“星空樣改變”,即致密的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(HE,×100);3c:真皮內(nèi)組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞致密浸潤(HE,×400);3d:可見“伸入運(yùn)動(dòng)”,組織細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)吞噬淋巴細(xì)胞(HE,×400)

4a: S-100蛋白陽性(IHC, ×200);4b: CD68陽性(IHC, ×200);4c: CD1a陰性(IHC, ×100);4d: λ陽性(IHC, ×200);4e: κ陽性(IHC, ×200);4f: IgG4(少數(shù)漿細(xì)胞陽性)(IHC, ×200);4g: IgG彌漫陽性(IHC, ×200)

診斷:丘疹結(jié)節(jié)型皮膚Rosai-Dorfman病。

治療:予以患者多磺酸粘多糖乳膏、2%克立硼羅軟膏外用治療。治療2個(gè)月后復(fù)診,部分結(jié)節(jié)變平,紅斑處較治療前略消退(圖2),但仍有新發(fā)皮疹,遂加用沙利度胺50 mg/d口服治療,目前仍在隨訪中。

討論Rosai-Dorfman病(Rosai-Dorfman disease, RDD)也稱為竇性組織細(xì)胞增生癥伴巨大淋巴結(jié)病,目前RDD病因不清,可能與感染、免疫紊亂及遺傳等有關(guān)。根據(jù)RDD的臨床表現(xiàn)和病變累及范圍可分為3型:淋巴結(jié)型、結(jié)外型和混合型。淋巴結(jié)型RDD的病變僅局限于淋巴結(jié)內(nèi),最常見的表現(xiàn)為頸部無痛性淋巴結(jié)腫大,可伴間歇性發(fā)熱、盜汗和體重減輕。淋巴結(jié)外型又分為皮膚型及軟組織型等,僅發(fā)生于皮膚而不累及淋巴結(jié)時(shí)稱為皮膚Rosai-Dorfman病(Cutaneous Rosai-Dorfman disease, CRDD)。CRDD最常見的受累部位為頭頸,其次為軀干,在女性中更為常見(女男之比為 2∶1),并且最常見于亞洲人和白種人。根據(jù)皮損形態(tài)可將其分為丘疹結(jié)節(jié)型、浸潤斑塊型和腫瘤樣型[1]。皮疹可單發(fā)也可多發(fā),或呈播散性、轉(zhuǎn)移性甚至全身泛發(fā),多為黃紅色至棕色或紫色簇狀分布的丘疹,結(jié)節(jié)或斑塊,也可呈以下少見臨床表現(xiàn):血管瘤樣、脂膜炎樣、痤瘡樣、傳染性軟疣樣,皮下結(jié)節(jié)以及皮下組織腫脹等。本病通常無自覺癥狀,部分也可表現(xiàn)為瘙癢、壓痛[2]。該患者為女性,左下腹初發(fā),并逐漸累及左乳房下方,皮損表現(xiàn)為丘疹結(jié)節(jié)型,符合丘疹結(jié)節(jié)型皮膚Rosai-Dorfman病的臨床表現(xiàn)。

除臨床表現(xiàn)外,CRDD的確診依據(jù)皮損組織病理及免疫組化。本病的典型組織病理表現(xiàn)為真皮全層“星空樣改變”,即致密的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤,低倍鏡下形成淡染區(qū)與深染區(qū)相間分布的結(jié)構(gòu),高倍鏡下淡染區(qū)表現(xiàn)為組織細(xì)胞體積大,外形不規(guī)則,細(xì)胞質(zhì)豐富,呈嗜酸性,核大呈空泡狀,核仁清楚,可見其吞噬數(shù)量不一、形態(tài)完整的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的現(xiàn)象,稱之為“伸入運(yùn)動(dòng)”[3]。如果缺乏“伸入運(yùn)動(dòng)”,腺體和血管周圍大量成熟的漿細(xì)胞浸潤也有助于診斷。免疫組化提示組織細(xì)胞高表達(dá)S-100蛋白、CD68,且不表達(dá)CD1a[4]。有研究表明,CRDD可能與IgG4相關(guān)疾病有一些共同的形態(tài)特征,如條帶樣纖維化、豐富的漿細(xì)胞[5],以及血清IgG4濃度升高,但是對(duì)于明確CRDD的診斷所需的IgG4+漿細(xì)胞的數(shù)量并沒有達(dá)成共識(shí)[6]。該患者組織病理可見吞噬淋巴細(xì)胞現(xiàn)象,附屬器周圍有大量成熟漿細(xì)胞浸潤,免疫組織化學(xué)表現(xiàn)為CD68(+),S100(+),CD1a(-),IgG4(少數(shù)漿細(xì)胞+),血清IgG4(-),可以明確為丘疹結(jié)節(jié)型皮膚Rosai-Dorfman病。

由于缺乏特異性,CRDD的臨床鑒別主要包括腫瘤性疾病如淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、木村病;感染性疾病如尋常狼瘡、深部真菌病、麻風(fēng)、梅毒;肉芽腫性疾病如結(jié)節(jié)病;其他疾病如皮膚淋巴細(xì)胞浸潤癥及假性淋巴瘤等。

此外,在組織學(xué)上CRDD還需要與以下組織細(xì)胞增生性疾病進(jìn)行鑒別:①朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥(LCH):LCH在病理鏡下可見組織細(xì)胞相對(duì)較小,細(xì)胞核呈“咖啡豆樣”,親表皮現(xiàn)象明顯,且LCH中沒有明顯的漿細(xì)胞。②幼年黃色肉芽腫(JXG):JXG好發(fā)于嬰幼兒和兒童,病理鏡下可見真皮和(或)皮下組織較多組織細(xì)胞及炎癥細(xì)胞,可見Tuton巨細(xì)胞。③纖維組織細(xì)胞瘤:纖維組織細(xì)胞瘤在病理鏡下可見瘤體上方表皮增生,皮突延長,基底色素增加,瘤體內(nèi)彌漫的組織細(xì)胞浸潤,真皮內(nèi)成纖維細(xì)胞呈編織狀排列,并見泡沫樣細(xì)胞。以上疾病均可以通過免疫組化檢查進(jìn)一步與CRDD明確鑒別。

檢索中國知網(wǎng)2013-2023年皮膚Rosai-Dorfman病病例報(bào)告42例(表1),其中男 17 例(40.5%),女 25例(59.5%)。患者年齡16～68歲,平均發(fā)病年齡為48歲。其中表現(xiàn)為丘疹結(jié)節(jié)型19例(45.2%),浸潤斑塊型20例(47.7%),腫瘤樣型3例(7.1%)。既往報(bào)道病例有瘙癢癥狀4例(9.5%),有疼痛癥狀4例(9.5%),余均無明顯自覺癥狀。除病例5、34、41、42伴有不同部位的淋巴結(jié)腫大,余病例均無明顯腫大的淋巴結(jié)。以上RDD病例組織病理及免疫組化的共同特征為:真皮內(nèi)組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤,并見組織細(xì)胞吞噬淋巴細(xì)胞現(xiàn)象,CD68(+),S100(+),CD1a(-)。經(jīng)治療除病例8、19皮損面積進(jìn)一步增大,病例14、22、24、40皮損無明顯變化,余病例皮損均較前明顯改善。

表1 2013-2023年中國知網(wǎng)可檢索“皮膚Rosai-Dorfman病”病例報(bào)道42例

CRDD目前尚無統(tǒng)一的治療手段,治療方案多樣且療效不一[39],對(duì)于大部分無并發(fā)癥的淋巴結(jié)型、無癥狀皮膚型的CRDD患者不需治療,皮損可自行緩解。對(duì)于結(jié)外單發(fā)皮損或有局部器官壓迫的患者,可選擇手術(shù)切除或冷凍治療[40];對(duì)多發(fā)或泛發(fā)皮損,可口服和局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、異維A酸、沙利度胺、甲氨蝶呤以及光動(dòng)力治療等[41]。克立硼羅是一種新型非甾體類磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑,通過抑制患者細(xì)胞內(nèi)PDE-4的活性抑制炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生,從而發(fā)揮良好的抗炎作用[42]。但目前尚無大量臨床實(shí)驗(yàn)證明克立硼羅治療CRDD的有效性。盡管本病尚無發(fā)展為全身性疾病的病例報(bào)道,但仍需要根據(jù)患者病情制定適宜治療方案并定期隨訪,以排除任何復(fù)發(fā)及發(fā)展為全身疾病的可能性。本例患者根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理及免疫組化診斷CRDD明確,予以口服及外用藥物治療2個(gè)月后皮疹較前消退,目前仍在隨訪中。