甲下惡性黑色素瘤28例臨床病理分析

王建文 陳學(xué)超 周桂芝 陳聲利盧憲梅 張雪燕 張 帆 劉永霞

1山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院,山東濟(jì)南,250022;2山東省皮膚病性病防治研究所,山東濟(jì)南,250022

甲下惡性黑色素瘤是相對(duì)少見的皮膚惡性黑色素瘤,屬于肢端黑色素瘤的亞型,約占亞裔人群肢端黑色素瘤的10%～20%。甲下黑色素瘤因其患者就診時(shí)間晚、臨床病理醫(yī)生易誤診等原因?qū)е缕漕A(yù)后差,且其發(fā)病機(jī)制、臨床病理過(guò)程一直存在爭(zhēng)議,只是籠統(tǒng)的歸于肢端惡性黑色素瘤,單獨(dú)關(guān)于甲惡性黑色素瘤的研究較少。本研究整理2013-2022年診斷的28例甲惡性黑色素瘤的臨床病理特征,總結(jié)區(qū)其臨床病理特征及預(yù)后特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年1月至2022年6月山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院病理科確診的原發(fā)皮膚惡性黑色素瘤,共131例患者經(jīng)病理診斷為惡性黑色素瘤,最終28例甲下惡性黑色素瘤納入本研究。收集其臨床資料。

1.2 病理檢查方法 全組患者標(biāo)本均采用4%中性甲醛固定,并行HE染色,所有切片均由高年資病理醫(yī)師復(fù)審,根據(jù)黑色素瘤病理診斷臨床實(shí)踐指南(2021版)及皮膚黑色素瘤pTNM分期(AJCC第八版)[1]進(jìn)行TNM分期。

1.3 免疫組化 采用Envision兩步法進(jìn)行免疫組化染色。免疫組化染色所用抗體為S100、SOX10、HMB45、MelanA、Ki67(均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司)。色素顆粒少的標(biāo)本采用DAB顯色:將配制好的DAB顯色液滴加到標(biāo)本,鏡下控制,自來(lái)水終止顯色后,蘇木素襯染3分鐘,1%鹽酸酒精分化,返藍(lán),常規(guī)脫水、透明、中性樹膠封片,鏡下觀察。黑色素顆粒多的用AEC顯色:將配制好的AEC顯色液滴加到標(biāo)本,鏡下控制,自來(lái)水終止顯色后,蘇木素襯染1分鐘(最好滴染),蒸餾水洗,自然風(fēng)干,水溶性封片劑封片,鐿下觀察。S100為細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)表達(dá),HMB45、MelanA為細(xì)胞質(zhì)表達(dá),SOX10、Ki67為細(xì)胞核表達(dá)。

1.4 隨訪 患者手術(shù)后每6個(gè)月隨訪1次,隨訪方式為電話隨訪,收集患者后續(xù)治療及生存狀況信息,隨訪終點(diǎn)為患者死亡或末次隨訪時(shí)間。總生存時(shí)間為患者確診日期至死亡的時(shí)間或末次隨訪時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 28例甲下惡性黑色素瘤中男12例,女16例;年齡19～80歲,平均年齡(50.14±15.46)歲;≥50歲16例(57%),<50歲12例(43%)。發(fā)生于手指24例,其中拇指10(36%)例,食指:6(21%)例,中指:5(18%)例,無(wú)名指:2(7%)例,小指:1(4%)例,發(fā)生于足趾4例,均發(fā)生于拇趾;臨床表現(xiàn)為甲黑線16例,甲黑線寬度均>3 mm,黑甲8例,甲破壞3例,甲裂紋1例,伴甲增厚2例(圖1),哈欽森征陽(yáng)性者9例,潰瘍形成2例。臨床第一診斷為惡性黑色素瘤13例,甲母痣10例,甲真菌病2例,甲溝炎1例,黑甲1例,甲下腫瘤1例;其他考慮的臨床診斷有鱗癌 1例,濕疹1例,尋常疣1例,轉(zhuǎn)移癌1例。

1a～1l:臨床主要表現(xiàn)為甲黑線或黑甲,可引起甲破壞,甲黑線寬度大于3 mm,哈欽森(+)是提示惡性黑色素瘤的重要臨床特征之一;1m:無(wú)色素性惡性黑色素瘤可表現(xiàn)為單純甲破壞;1n:表現(xiàn)為甲裂紋的惡性黑色素瘤

2.2 病理檢測(cè)與觀察 28例甲下惡性黑色素瘤中原位惡性黑色素瘤13例,局部滴落現(xiàn)象2例,肢端雀斑樣痣型15例,其中伴有paget樣播散3例;腫瘤細(xì)胞主要由上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞組成,其中上皮樣細(xì)胞24例,上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞組成3例,小細(xì)胞1例(圖2)。Clark分級(jí) I級(jí)11例,II級(jí)6例,III級(jí)8例,IV級(jí)3例;Breslow厚度(僅浸潤(rùn)至真皮病例)16例,平均1.23 mm,其中≤1 mm 3例, 1～2 mm 9例,≥ 2 mm 4例;核分裂象中位數(shù)為1個(gè)/mm2,從1～15個(gè)/mm2,其中0個(gè)/mm25例,1～4個(gè)/mm219例,5～10個(gè)/mm22例,>10個(gè)/mm22例。28例病例中5例送檢標(biāo)本內(nèi)未見甲母質(zhì),其余23例病變均累及甲母質(zhì)。

2a～2h:原位惡性黑色素瘤,黑色素顆粒增多、上移,角質(zhì)層亦見黑素顆粒,甲母質(zhì)均累及,真表皮交界黑素細(xì)胞數(shù)量增多,黑素細(xì)胞上移,見黑素細(xì)胞呈巢狀分布,見部分黑素細(xì)胞核大、深染,見個(gè)別核絲分裂像;2i～2r:惡性黑色素瘤腫瘤細(xì)胞主要由上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞組成,失去成熟現(xiàn)象,可見黑色素細(xì)胞異型性及核絲分裂像;2s:腫瘤細(xì)胞可呈梭形;2t:腫瘤細(xì)胞可由大小一致的小圓細(xì)胞組成,周圍較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)

2.3 免疫組化 免疫組化結(jié)果:S100 20例,陽(yáng)性11例,弱陽(yáng)性6例,陰性3例;SOX10 20例均陽(yáng)性,HMB45 21例,陽(yáng)性19例,部分陽(yáng)性2例;Melan A 22例,均陽(yáng)性;其中使用AEC法顯色2例(圖3)。

3a、3b:S100染色在垂直生長(zhǎng)期強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá),而在部分原位病例中弱表達(dá);3c:SOX10示惡性黑色素腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá),陽(yáng)性位置位于細(xì)胞核;3d:HMB45示基底層黑素細(xì)胞異常增生;3e:MelanA惡性黑色素瘤中陽(yáng)性表達(dá),圖中顯示腫瘤細(xì)胞上移至表皮上方;3f:惡性黑色素瘤中ki67增殖指數(shù)升高;3g、3h:對(duì)于黑色素顆粒較多的病例可使用AEC顯色劑顯色區(qū)分出黑色素顆粒與腫瘤細(xì)胞;3g HMB45;3h:SOX10

2.4 治療及預(yù)后 28例患者隨訪16例,失訪12例。16例患者中7例行擴(kuò)大切除,這7例患者中4例為原位惡性黑色素瘤;8例行局部截肢手術(shù),2例為原位,其中1例確診3個(gè)月后出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大,病理懷疑轉(zhuǎn)移,行腋窩淋巴結(jié)清掃現(xiàn)化療中;1例確診前曾有腋窩透明細(xì)胞肉瘤病史,確診10個(gè)月后死亡。

3 討論

皮膚惡性黑色素瘤是惡性程度極高的一種黑素細(xì)胞腫瘤,近年來(lái)的發(fā)生率呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)[2]。甲母質(zhì)基底層可見黑素細(xì)胞,但甲和皮膚的黑素細(xì)胞群體有顯著區(qū)別。甲組織的黑素瘤稱為甲下黑素瘤,患者就診晚、活檢取材不夠充分、臨床病理誤診特別是疾病早期是導(dǎo)致其預(yù)后差的重要原因。其病理診斷具有較大挑戰(zhàn)性,對(duì)于早期損害的診斷的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)尚未取得統(tǒng)一意見[3,4]。其發(fā)病率具有明顯種族差異性,高加索人其發(fā)病率在0.31%～1.5%,而非洲和亞洲高達(dá)20%。我院診斷131例肢端惡性黑色素瘤中,甲下黑色素瘤28例,約占肢端惡性黑色素瘤的21%;男女比例約1∶1.3,無(wú)明顯性別差異;年齡19～80歲,平均發(fā)病年齡44.5歲,與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道較一致[5]。

甲下黑色素瘤的臨床大體特征亦有ABCDEF法則[1]。本研究中甲下惡性黑色素瘤好發(fā)于中老年人,縱形黑甲(寬度>3 mm)或整個(gè)黑甲為主要表現(xiàn),達(dá)24例,少數(shù)可表現(xiàn)為加破壞、甲增厚、甲裂紋;受累順序依次為拇指>食指>中指>拇趾,發(fā)生于手部明顯多于足部,單指受累為主;哈欽森征陽(yáng)性者9例,說(shuō)明哈欽森征是提示甲惡性黑色素瘤的重要臨床指標(biāo)之一。臨床容易誤診為甲母痣、甲真菌病、甲溝炎[6]、濕疹、鱗狀細(xì)胞癌、尋常疣等,均無(wú)家族發(fā)育不良痣及黑色素瘤病史。因此ABCDEF法則中ABDE出現(xiàn)的幾率較高,與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。

甲下惡性黑色素瘤主要由上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞及其他類型細(xì)胞組成。因活檢局限性及解剖部位的特殊性,其組織學(xué)類型、Clark分級(jí)和Breslow厚度較皮膚損害難評(píng)價(jià)。本研究中13例(46%)為原位惡性黑色素瘤,15例歸為(54%)肢端雀斑樣痣黑素瘤,伴有Paget樣播散3例,無(wú)結(jié)節(jié)性及促結(jié)締組織增生性;細(xì)胞組成:24例由上皮樣細(xì)胞組成,3例由上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞組成,1例由小細(xì)胞組成。28例活檢標(biāo)本中23例顯示了甲母質(zhì),且甲母質(zhì)區(qū)域均受累,所以在行甲病理時(shí)應(yīng)取完整甲單位,特別是應(yīng)將甲母質(zhì)完整展現(xiàn),避免因活檢受限而導(dǎo)致漏診誤診。原位惡性黑色素瘤的組織病理學(xué)診斷往往具有較大挑戰(zhàn)性[4]。我們總結(jié)發(fā)現(xiàn),甲母質(zhì)內(nèi)位于基底層以上的黑素細(xì)胞增生,細(xì)胞核大、深染,樹突豐富、黑色素顆粒上移至角質(zhì)層等提示為原位惡性黑色素瘤。

免疫組化對(duì)甲黑素瘤診斷有輔助作用。在原位惡性黑色素瘤損害,HMB45被視為發(fā)現(xiàn)甲組織黑素瘤的最好辦法[8],在表皮內(nèi)黑素細(xì)胞時(shí),HMB45的敏感性高于MelanA,S100蛋白的價(jià)值最低[9],而在侵襲性甲下黑色素瘤,S100最為敏感[10]。本研究中20例S100僅11例陽(yáng)性,6例弱陽(yáng)性,3例為陰性,而SOX10定位于細(xì)胞核,20例均陽(yáng)性;MelanA 22例均表達(dá),HMB45 21例陽(yáng)性19例表達(dá),2例弱陽(yáng)性;與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。對(duì)于黑色素顆粒較多時(shí)我們選用AEC顯色方法,可很好的顯示抗體表達(dá)情況,缺點(diǎn)為切片不易長(zhǎng)期保存。

甲下惡性黑色素瘤治療以手術(shù)擴(kuò)大切除或截肢為主,有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者應(yīng)化療。本研究隨訪到的16例資料中,14例至目前未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移,最長(zhǎng)者至目前生存時(shí)間達(dá)9年未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移,1例3個(gè)月后出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移,1例確診時(shí)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,治療10個(gè)月后死亡。因此,對(duì)惡性黑色素瘤患者手術(shù)治療后應(yīng)密切隨訪。

綜上所述,甲下惡性黑色素瘤有獨(dú)特的臨床病理特征。對(duì)于表現(xiàn)為甲黑線的中老年人(≥50歲)、黑線寬度>3mm、哈欽森陽(yáng)性的患者均應(yīng)警惕甲下惡性黑色素瘤,應(yīng)及時(shí)做病理檢查,必要時(shí)加免疫組化染色助診。