中國老年糖尿病人群合并周圍神經(jīng)病變危險(xiǎn)因素Meta分析*

廖長香,孫淑琴,袁 娟,王麗麗

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,安徽合肥 230012)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是老年糖尿病患者常見并發(fā)癥,有肢端麻木、疼痛等臨床表現(xiàn),若得不到及時(shí)治療易引發(fā)下肢潰瘍、壞疽,嚴(yán)重者截肢或死亡,成為威脅老年糖尿病患者身體心理的健康殺手[1-2]。因此,對(duì)老年糖尿病人群合并DPN高危人群的篩查尤為重要,早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)糖尿病的防治及并發(fā)癥預(yù)防具有重要意義[3-4]。但是目前鮮有對(duì)中國老年糖尿病人群合并周圍神經(jīng)病變危險(xiǎn)因素的綜合性報(bào)道。本研究旨在通過Meta分析總結(jié)中國老年糖尿病人群合并周圍神經(jīng)病變的危險(xiǎn)因素,并提出相應(yīng)的建議,以期為中國老年糖尿病人群合并周圍神經(jīng)病變的早期預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)的類型為橫斷面研究或者回顧性研究;(2)中英文文獻(xiàn);(3)研究對(duì)象居住在中國,具有中國國籍,年齡≥60歲;(4)所有研究對(duì)象均符合WHO1999年美國糖尿病協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],確診為2型糖尿病,符合DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],研究組DPN發(fā)生于糖尿病診斷之后;(5)結(jié)局指標(biāo)為糖尿病合并周圍神經(jīng)病變危險(xiǎn)因素,有多因素Logistic回歸分析數(shù)據(jù)OR值及95%CI或經(jīng)數(shù)據(jù)換算可得到OR值及95%CI。

1.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)文獻(xiàn);(2)綜述;(3)會(huì)議文獻(xiàn);(4)實(shí)驗(yàn)性研究;(5)非中英文文獻(xiàn);(6)數(shù)據(jù)殘缺的文獻(xiàn)。

1.3檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索常用數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方、維普(VIP)、PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library 8個(gè)數(shù)據(jù)庫中從建庫至2022年10月11日的相關(guān)文獻(xiàn)。開啟同義詞檢索,在檢索的過程中,不斷擴(kuò)充檢索詞。

1.3.1中文檢索式 以中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫為例,如下所示:1# 糖尿病神經(jīng)病變+糖尿病周圍神經(jīng)病變+糖尿病周圍神經(jīng)病+糖尿病周圍神經(jīng)炎+多發(fā)性末梢神經(jīng)病變+糖尿病痛性神經(jīng)病變+糖尿病末梢神經(jīng)病變+糖尿病性周圍神經(jīng)病變+糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病;2# 危險(xiǎn)因素+相關(guān)因素+影響因素+病因;3# 老年+老年人+老人;4# 1# and 2# and 3#。

1.3.2英文檢索式 以PubMed為例,如下所示:1# diabetic neuropathy OR diabetic peripheral neuropathy;2# risk factors OR related factors OR influence factor;3# aged OR elderly OR the aged OR seniors OR old people OR older people OR older adults;4# 1# and 2# and 3#。

1.4文獻(xiàn)篩選和資料提取 2名研究員(廖長香、孫淑琴)通過閱讀文章的題目、摘要及關(guān)鍵詞排除與納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不相符的文獻(xiàn),再次仔細(xì)閱讀文章的全文篩選出最終的文獻(xiàn),提取信息并采取雙人交叉核對(duì),如有異議,移交給第3名研究員(袁娟)裁定。資料提取內(nèi)容包括:(1)一般資料:第一作者、發(fā)表年份、總樣本量。(2)結(jié)局指標(biāo):危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)。(3)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果等。

1.5方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Health Care Research and Quality,AHRQ)推薦的NOS評(píng)價(jià)量表[7],該量表共有11個(gè)條目評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn),用“是”、“否”、“不清楚”3級(jí)評(píng)價(jià)方法。2名研究員進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分,如有不一致,交給第3人裁定。

1.6統(tǒng)計(jì)分析 采用Stata 12.0軟件對(duì)通過合并OR與95%CI評(píng)估各危險(xiǎn)因素與糖尿病合并周圍神經(jīng)病變的關(guān)系。文章的異質(zhì)性由Q檢驗(yàn)判斷,I2評(píng)估異質(zhì)性的大小,若結(jié)果無異質(zhì)性(P>0.1且I2<50%)則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行檢驗(yàn);反之(P<0.1或I2≥50%),則采用隨機(jī)效應(yīng)模型[8]進(jìn)行Meta分析。采用敏感性分析判斷其異質(zhì)性,通過Begg’s檢驗(yàn)分析文章偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果 經(jīng)過計(jì)算機(jī)檢索共1 414篇文獻(xiàn),將文獻(xiàn)導(dǎo)入進(jìn)Notexpress軟件中去掉72篇重復(fù)文獻(xiàn),閱讀摘要和題目后選出32篇文獻(xiàn),反復(fù)仔細(xì)研讀全文后選出14篇文獻(xiàn),本研究最終納入12篇文獻(xiàn),老年2型糖尿病患者共計(jì)3 492例,文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入文獻(xiàn)結(jié)果與質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入12篇文獻(xiàn)[9-20]。其中,橫斷面研究共10篇[10-19],回顧性研究2篇[9,20]。共計(jì)有中國老年2型糖尿病患者3 492例,合并周圍神經(jīng)病變患者2 057例,未發(fā)生周圍神經(jīng)病變1 435例。在納入的12項(xiàng)研究中,一項(xiàng)研究[16]來自社區(qū)患者,其余11項(xiàng)研究[9-15,17-20]均來自住院患者。其中,8項(xiàng)研究[9,14-16,18-20]AHRQ評(píng)分≥7分,所納入文獻(xiàn)特征與質(zhì)量見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3老年糖尿病合并周圍神經(jīng)病變危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果

2.3.1年齡 11篇文獻(xiàn)[9-18,20]報(bào)告了年齡是老年糖尿病患者合并DPN的影響因素,Meta分析結(jié)果顯示,研究間存在異質(zhì)性(P<0.1,I2=93.6%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果為OR=1.194,95%CI(1.111,1.283),P<0.05,提示年齡越大其合并DPN的危險(xiǎn)因素越大,見表2,森林圖見圖2。

表2 中國老年2型糖尿病患者合并DPN危險(xiǎn)因素meta分析結(jié)果

圖2 年齡對(duì)老年糖尿病患者合并DPN危險(xiǎn)因素的森林圖

2.3.2病程 11篇文獻(xiàn)[9-15,17-20]報(bào)告了糖尿病病程是合并DPN的影響因素,Meta分析顯示,研究間存在異質(zhì)性(P<0.1,I2=95.7%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果為OR=1.756,95%CI(1.497,2.060),P<0.05,提示糖尿病病程越久其合并DPN的危險(xiǎn)因素越大。見表2,森林圖見圖3。

圖3 病程對(duì)老年糖尿病患者合并DPN危險(xiǎn)因素的森林圖

2.3.3糖化血紅蛋白 8篇文獻(xiàn)[9,11,14-16,18-20]報(bào)告了糖化血紅蛋白是合并DPN的影響因素,Meta分析顯示,研究間存在異質(zhì)性(P<0.1,I2=72.7%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果為OR=1.516,95%CI(1.244,1.848),P<0.05,說明血糖高易引起老年糖尿病患者并發(fā)DPN,見表2。

2.3.4空腹血糖 4篇文獻(xiàn)[9,14-15,18]報(bào)告了空腹血糖是合并DPN的影響因素,Meta分析顯示,研究間存在異質(zhì)性(P<0.1,I2=95.2%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果為OR=1.678,95%CI(0.866,3.254),P>0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3.5總膽固醇 2篇文獻(xiàn)[12,20]報(bào)告了總膽固醇是合并DPN的影響因素,Meta分析顯示,研究間無明顯異質(zhì)性(P>0.1,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型合并結(jié)果為OR=1.323,95%CI(1.079,1.622),P<0.05,說明總膽固醇升高易引起老年糖尿病患者并發(fā)DPN,見表2。

2.3.6餐后2 h血糖 2篇文獻(xiàn)[14-15]報(bào)告了餐后2 h血糖是合并DPN的影響因素,Meta分析顯示,研究間無明顯異質(zhì)性(P>0.1,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型合并結(jié)果為OR=1.108,95%CI(1.056,1.163),P<0.05,說明餐后2 h血糖的升高易引起老年糖尿病患者并發(fā)DPN。見表2。

2.4發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析 本研究對(duì)老年2型糖尿病患者并發(fā)DPN的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Begg’s檢驗(yàn)分析,僅發(fā)現(xiàn)年齡P=0.036<0.05、糖化血紅蛋白P=0.035<0.05存在些許發(fā)表偏倚,見表2。其余研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

2.5敏感性分析 需采用敏感性分析的研究(I2≥50%)通過各危險(xiǎn)因素Meta分析結(jié)果進(jìn)行效應(yīng)模型的轉(zhuǎn)換以及排除異質(zhì)性文章的形式進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)年齡、病程、糖化血紅蛋白均存在異質(zhì)性來源。對(duì)年齡這一指標(biāo),結(jié)果顯示欒冰等[12]研究是異質(zhì)性的主要來源。研究中老年患者年齡跨度過大是導(dǎo)致其異質(zhì)性的原因。對(duì)病程這一指標(biāo),徐彩勤等[15]、周雁等[20]研究是異質(zhì)性的主要來源。徐彩勤等[15]通過精讀全文后并未發(fā)現(xiàn)其異質(zhì)性原因。周雁等[20]研究中將病程從1年到>20年進(jìn)行分組,組間跨度較大可能是異質(zhì)性的原因。對(duì)糖化血紅蛋白這一指標(biāo),周雁等[20]研究是其異質(zhì)性來源,分析原因可能是測量儀器、測量時(shí)間的不同所導(dǎo)致的。結(jié)果顯示,剔除個(gè)別研究后異質(zhì)性均減少,前后對(duì)比差異不大,結(jié)果較為穩(wěn)定。見表3,圖4～圖6。

表3 中國老年2型糖尿病人群合并DPN危險(xiǎn)因素的敏感性分析

圖4 研究因素為年齡敏感性分析

圖5 研究因素為病程敏感性分析

圖6 研究因素為糖化血紅蛋白敏感性分析

3 討論

據(jù)現(xiàn)有研究表明,超過50%的糖尿病患者伴發(fā)不同程度的DPN[21],這一比例在老年糖尿病患者中可能更高,英國一項(xiàng)多中心橫斷面研究共納入了6 487例糖尿病患者,其研究結(jié)果顯示DPN的總體患病率為28.5%。本研究共納入12篇文獻(xiàn),超過3 000例中國老年糖尿病患者。雖然文獻(xiàn)存在一定的異質(zhì)性,可能與檢測時(shí)間、檢測方式與研究設(shè)計(jì)不同有關(guān),但除年齡P=0.036<0.05、糖化血紅蛋白P=0.035<0.05存在些許發(fā)表偏倚,其余研究結(jié)果穩(wěn)定,可信度較好。本研究發(fā)現(xiàn),年齡、糖尿病病程、HbAlc、總膽固醇和餐后2 h血糖為老年糖尿病患者合并DPN的危險(xiǎn)因素。

老年糖尿病患者合并周圍神經(jīng)病變的發(fā)生隨著患者壽命的延長而增高,本研究提示DPN組患病年齡比非DPN組患病年齡要高,說明老年患者年齡越大合并周圍神經(jīng)病變的可能性越高。與既往研究一致,年齡是DPN發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22],年齡能加速老年糖尿病患者周圍神經(jīng)的變性速度[23]。老年糖尿病患者的年齡每增加1歲,并發(fā)周圍神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)增加9.7%[15]?？赡芘c年齡大者機(jī)體各類功能退化嚴(yán)重、代謝減慢及循環(huán)功能減弱有關(guān),相對(duì)于年輕糖尿病患者,高齡老年患者神經(jīng)功能、代謝及循環(huán)功能較差,加之脆弱的免疫能力,因而更易于并發(fā)DPN。老年糖尿病患者合并DPN的危險(xiǎn)因素與糖尿病的病程也有著密切的關(guān)系,本研究顯示,糖尿病病程越長發(fā)生DPN的風(fēng)險(xiǎn)越高。有關(guān)研究表明,DPN的發(fā)生和糖尿病病程相關(guān),70～79歲的糖尿病患者中這一比例達(dá)到44%[24],患者年齡越大、患病病程越久,并發(fā)DPN的風(fēng)險(xiǎn)越高。這與王黎等[25]的研究結(jié)果一致,DPN患者的病程長于非DPN患者(P<0.05),且糖尿病病程每增加1年,患周圍神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)增加3.2%[15]。因此,對(duì)于病程較長的老年人應(yīng)定期篩查是否存在DPN的可能。綜上,隨著年齡增長以及病程延長,患者發(fā)生DPN的風(fēng)險(xiǎn)增加,故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)年齡較大或病程過長老年患者的關(guān)注,以便盡早預(yù)防合并DPN的發(fā)生。

老年糖尿病患者合并DPN的危險(xiǎn)因素與HbAlc、餐后2 h血糖及總膽固醇有著密切的關(guān)聯(lián)。本研究顯示,高血糖與高TC是老年糖尿病患者并發(fā)DPN的危險(xiǎn)因素。糖化血紅蛋白水平這一指標(biāo)與現(xiàn)階段血糖水平關(guān)系不大,但與血糖濃度呈正相關(guān),更好地補(bǔ)充了空腹血糖只反映瞬時(shí)血糖值的不足[26]。目前已明確,糖尿病患者長期高血糖易引發(fā)機(jī)體的代謝障礙,對(duì)神經(jīng)組織的能量代謝產(chǎn)生一定的影響,并改變其結(jié)構(gòu)功能[27]。高TC會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)障礙,易引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞的損傷及壞死,進(jìn)而增加DPN的風(fēng)險(xiǎn)[28]。因此,對(duì)于餐后2 h血糖、血糖長期不能夠有效控制以及脂代謝紊亂的老年糖尿病群體應(yīng)給予更多的臨床關(guān)注,做好血糖監(jiān)測、控制與降脂工作的同時(shí),還應(yīng)當(dāng)采取積極的措施應(yīng)對(duì)飲食、家庭生活及藥物治療干預(yù),從而降低DPN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。除此之外,研究也發(fā)現(xiàn),3個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、太極拳和健身氣功八段錦練習(xí)也可有效改善老年人的血糖、血脂水平,并對(duì)老年人生活質(zhì)量的提升有重要意義[29-30]。

我國老年糖尿病患者合并DPN也可能與胰島β細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA-β)、吸煙、飲酒、血清尿酸(SUA)等因素有關(guān),由于本研究納入文獻(xiàn)較少無法得到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果,愿未來有更多學(xué)者納入更多的文獻(xiàn)去證實(shí)。糖尿病?？谱o(hù)士可以針對(duì)以上危險(xiǎn)因素對(duì)老年患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施,盡最大可能避免DPN的發(fā)生。

本研究是基于中國老年糖尿病患者合并DPN的橫斷面研究與回顧性研究Meta分析,研究人群僅局限于中國老年人群,對(duì)其他國家和地區(qū)老年人群合并DPN的危險(xiǎn)因素尚不能明確。納入的研究為橫斷面研究與回顧性研究,選擇、實(shí)施、測量方面存在一定的偏倚。未來期待其他學(xué)者納入質(zhì)量更高、樣本量更大的研究,進(jìn)一步確定老年糖尿病患者合并DPN的危險(xiǎn)因素,為積極預(yù)防DPN的發(fā)生采取有效的措施。

綜上所述,針對(duì)此類情況醫(yī)護(hù)人員要提高對(duì)老年糖尿病患者的重視,及時(shí)識(shí)別危險(xiǎn)因素,做好疾病并發(fā)癥的篩查工作,早期應(yīng)給予老年糖尿病患者DPN相關(guān)知識(shí)健康宣教,提高患者對(duì)疾病的重視,以利于盡早發(fā)現(xiàn)問題,盡早采取措施,也可以編制或漢化一些國外合并DPN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,從而降低DPN發(fā)生的可能性。