乳腺乳頭狀癌病理亞型病例影像特征與常見免疫組化指標(biāo)的關(guān)系

周成禮,郭吉敏,劉 陽,湯紅平

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院,廣東汕頭 515041;2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院超聲科;3.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院放射科;4.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院病理科)

乳腺乳頭狀癌是乳腺癌中較為少見的一種類型,從分子學(xué)水平看,乳頭狀癌細(xì)胞發(fā)生發(fā)展與正常乳腺細(xì)胞的發(fā)育存在相似性,也同樣會(huì)受到諸如雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER-2)和細(xì)胞增殖核抗原(Ki-67)等生物學(xué)因子的調(diào)控[1-2]。ER、PR、HER-2及Ki-67為常見的免疫組化(IHC)指標(biāo),而超聲(US)、乳房X線攝影(MG)和磁共振成像(MRI)是常見的影像學(xué)檢查方法。有學(xué)者認(rèn)為影像學(xué)與乳腺癌免疫組化指標(biāo)變化有著密切的聯(lián)系[3]。但國內(nèi)外對(duì)乳頭狀癌病理亞型病例影像特征與免疫組化指標(biāo)關(guān)系的研究卻并不多,故本文將探討乳頭狀癌亞型病例影像特征與ER、PR、HER-2及Ki-67等生物學(xué)因子表達(dá)的關(guān)系,為乳頭狀癌亞型病例的治療和預(yù)后提供影像學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析深圳市婦幼保健院2012年1月16日至2021年12月20日病理確診的1 802例乳腺癌病例。按以下納/排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步篩選病例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病理診斷乳腺乳頭狀癌并有IHC檢查結(jié)果;(2)具有乳腺US和/或MG和/或MRI影像學(xué)檢查;(3)臨床相關(guān)資料完整;(4)入院前未接受任何放化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重的乳腺炎;(2)合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或惡性腫瘤。本研究共納入47例乳腺乳頭狀癌,共49個(gè)病灶,全部患者均有US檢查,45例完成了MG檢查,14例完成了MRI檢查。根據(jù)空心針活檢或真空旋切術(shù)后定位和病理結(jié)果,進(jìn)行病理-影像對(duì)照:US確定乳頭狀癌病灶47個(gè),MG確定乳頭狀癌病灶42個(gè),MRI確定乳頭狀癌病灶16個(gè)。依據(jù)世界衛(wèi)生組織最新的乳頭狀癌組織學(xué)分型[4],沒有收集到伴導(dǎo)管原位癌的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤亞型,47例被分為4個(gè)亞型組,乳頭狀導(dǎo)管原位癌(pDCIS)、包裹性乳頭狀癌(EPC)、實(shí)性乳頭狀癌(SPC)和浸潤(rùn)性乳頭狀癌(IPC)。該研究獲得本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),免除受試者知情同意,記錄患者相關(guān)臨床資料。

1.2方法

1.2.1影像檢查

1.2.1.1US檢查 采用Phiipsi EPIQ5型(飛利浦,荷蘭)和SiemensS2000型(西門子,德國)超聲診斷儀,探頭頻率7～10 MHz,常規(guī)選用7 MHz檢查乳腺,調(diào)節(jié)機(jī)器處于乳腺的檢查條件下。檢查時(shí)患者處于仰臥位,對(duì)乳腺進(jìn)行橫、縱、斜等常規(guī)多切面掃查,以先乳頭后邊緣、先放射狀后上下左右的順序進(jìn)行各個(gè)象限掃查,不漏掉每個(gè)角落。對(duì)病灶部位再多切面、多角度重點(diǎn)掃查。依據(jù)乳腺BI-RADS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)記錄腫塊的形態(tài)大小、邊緣及比鄰關(guān)系、彩色多普勒血流圖等相應(yīng)數(shù)據(jù)。

1.2.1.2MG檢查 采用飛利浦乳腺X射線機(jī),型號(hào)為MicroDose SI。患者站立位,面對(duì)技師。常規(guī)投照體位包括頭尾位和內(nèi)外斜位,酌情可用側(cè)位替代內(nèi)外斜位。頭尾位:患者面對(duì)乳腺機(jī),身體外轉(zhuǎn)5°～10°,調(diào)節(jié)檢查臺(tái)至患者乳腺下緣轉(zhuǎn)角處,乳腺置于檢查臺(tái)中央后用壓迫板壓迫固定投照。內(nèi)外斜位:患者面對(duì)乳腺機(jī),稍微外轉(zhuǎn),乳腺和同側(cè)腋前皺襞置于檢查臺(tái)上,檢查臺(tái)邊緣貼近腋中線,壓迫固定后投照。側(cè)位:分為內(nèi)外位和外內(nèi)位,機(jī)架轉(zhuǎn)角為±90°投照。投照過程中,注意壓迫板邊緣應(yīng)貼著胸壁向下壓迫,盡量包全乳腺基底部組織。投照完成后,記錄腫塊形態(tài)、大小、邊緣、密度、鈣化等。

1.2.1.3MRI檢查 采用飛利浦Achieva 1.5T雙梯度MR掃描儀。使用乳腺專用線圈,采用俯臥位掃描,兩乳房根據(jù)重力自然下垂到乳腺線圈里,周圍皮膚不要有皺褶。啟動(dòng)MR掃描儀對(duì)乳房進(jìn)行T1WI橫軸位掃描、T2WI橫軸位掃描、T2WI-FS(脂肪抑制)橫軸位掃描、DWI彌散橫軸位掃描、DCE動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列橫軸位掃描等序列掃描。完成掃描后由2名高級(jí)職稱技師和醫(yī)師處理圖片,計(jì)算ADC值,繪制增強(qiáng)曲線圖等[5]。

1.2.2IHC檢測(cè)及判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)固定、脫水、包埋:取組織放入4%多聚甲醛固定3～4 h,取適當(dāng)大小組織放入包埋盒中進(jìn)行脫水,用浸蠟后的包埋盒包埋組織。(2)切片、制片:打開切片機(jī),固定蠟塊,切片,烤片30 min。(3)組織化學(xué)染色:室溫脫蠟、水化,熱抗原修復(fù),免疫組化筆畫圈,DAB溶液染色,蘇木素復(fù)染,中性樹膠封片。IHC結(jié)果依據(jù)乳腺癌診療指南(CSCO)和美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)檢測(cè)指南[6],光鏡觀察到細(xì)胞核顯示棕黃色時(shí)認(rèn)定為ER、PR、Ki-67陽性表達(dá),判斷標(biāo)準(zhǔn)為:陽性細(xì)胞數(shù)>1%為陽性,1%<陽性細(xì)胞數(shù)≤10%為1+,10%<陽性細(xì)胞數(shù)≤30%為2+,陽性細(xì)胞數(shù)>30%為3+。Ki-67<14%為低表達(dá),Ki-67≥14%為高表達(dá)。通過光鏡觀察到細(xì)胞膜顯示棕黃色顆粒時(shí)為Her-2陽性,無著色為陰性,判斷標(biāo)準(zhǔn)為:Her-2為0或1+時(shí)視為陰性,3+時(shí)視為陽性,當(dāng)Her-2為2+時(shí),需加做FISH檢測(cè)來判斷Her-2基因是否擴(kuò)增。

1.3圖像分析及解讀 由2名乳腺疾病診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的影像專業(yè)醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行圖像分析,意見不一致時(shí)商討統(tǒng)一。評(píng)估及記錄乳腺超聲、MG及MRI檢查中病變的影像特征。鈣化類型:良性鈣化(粗大、圓形、點(diǎn)狀、短棒狀、光滑蛋殼狀、光滑環(huán)狀等)和可疑鈣化(細(xì)小、線樣、泥沙樣或細(xì)分支鈣化、不規(guī)整不均質(zhì)鈣化等)。鈣化分布:良性分布(散在、彌漫、區(qū)域分布等)和非良性分布(簇狀、線樣、段樣分布等)。結(jié)構(gòu)紊亂:非對(duì)稱性致密、結(jié)構(gòu)扭曲、片狀或團(tuán)狀不均密度影等。

2 結(jié)果

2.1乳頭狀癌病理亞型US影像特征與ER、PR、Her-2、Ki-67表達(dá)的關(guān)系 47例乳頭狀癌亞型病例US檢查發(fā)現(xiàn)腫塊42例、非腫塊5例。在ER、PR表達(dá)中,4個(gè)亞型US影像特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),42例腫塊的ER、PR陽性表達(dá)率分別達(dá)97.6%(41/42)、88.1%(37/42)。Her-2陰性表達(dá)率為88.1%(37/42)。在Her-2表達(dá)中,pDCIS組腫塊后方回聲改變存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.039),其他亞型的US影像特征在Her-2表達(dá)比較中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。EPC腫塊直徑、IPC組腫塊后方回聲改變?cè)贙i-67表達(dá)中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.037,P=0.039),其他亞型及影像特征在Ki-67表達(dá)中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),pDCIS、EPC、SPC、IPC亞型的Ki-67陽性表達(dá)率分別為30.8%(4/13)、55.6%(5/9)、55.6%(5/9)、54.5%(6/11)。見表1。

2.2乳頭狀癌病理亞型MG影像特征與ER、PR、Her-2、Ki-67表達(dá)的關(guān)系 研究人群中,MG檢查有45人,發(fā)現(xiàn)腫塊和非腫塊分別為26例和16例(各亞組中,腫塊和非腫塊分別是pDCIS組6例和10例、EPC組6例和1例、SPC型6例和3例、IPC組8例和2例),3例MG檢查正常。在ER、PR、Her-2表達(dá)中,4組亞型MG影像學(xué)特征關(guān)系比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但各亞型ER、PR陽性表達(dá)的患者人數(shù)均多于陰性表達(dá)者,26例腫塊的ER、PR陽性表達(dá)率分別為96.2%(25/26)和80.8%(21/26);Her-2陰性表達(dá)率為96.2%(25/26)。在Ki-67表達(dá)的比較中,SPC亞型在鈣化分布方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.048),其他亞型在Ki-67表達(dá)中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),26例腫塊的Ki-67陽性和陰性表達(dá)率分別為53.8%(14/26)及46.2%(12/26)。見表2。

表2 乳頭狀癌病理亞型MG影像特征與ER、PR、Her-2、Ki-67表達(dá)的關(guān)系

2.3乳頭狀癌病理亞型MRI影像特征與ER、PR、Her-2、Ki-67表達(dá)的關(guān)系 14例經(jīng)MRI檢查的乳頭狀癌亞型病例中發(fā)現(xiàn)腫塊病灶13個(gè)、非腫塊病灶3個(gè)。乳頭狀癌病理分型及MRI影像學(xué)特征在ER、PR、Her-2及Ki-67表達(dá)中比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),13例腫塊的ER、PR陽性表達(dá)率分別為100%(13/13)及84.6%(11/13);Her-2陰性表達(dá)率達(dá)76.9%(10/13)。pDCIS亞型Ki-67陽性表達(dá)人數(shù)均低于陰性表達(dá)者,pDCIS亞型ADC值>1.10×10-3mm2/s居多,SPC亞型以ADC值≤1.10×10-3mm2/s為主。見表3。

表3 乳頭狀癌病理亞型MRI影像特征與ER、PR、Her-2、Ki-67表達(dá)的關(guān)系

3 討論

ER和PR在乳腺腺管和腺泡細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育方面起著重要作用,同時(shí)乳腺腺管和腺泡細(xì)胞自身也可以分泌雌孕激素并促進(jìn)其生長(zhǎng)發(fā)育[7];即使腺管或腺泡細(xì)胞發(fā)生癌變,還有部分癌變細(xì)胞分泌ER和PR并受到其影響。ER、PR在分子層面表達(dá)的水平與癌細(xì)胞分化程度存在正相關(guān),ER、PR的表達(dá)水平越高則預(yù)后越好;Her-2過度表達(dá)將導(dǎo)致癌細(xì)胞的增殖,Her-2表達(dá)水平與乳腺癌的惡性程度正相關(guān)[8]。Ki-67高表達(dá)可預(yù)測(cè)腫瘤增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移[9]。乳頭狀癌雖然是乳腺癌較少見的特殊類型,但同樣受到ER、PR、Her-2、Ki-67等的調(diào)控和影響。

我們的研究發(fā)現(xiàn),乳腺乳頭狀癌4個(gè)亞型的US影像特征在ER、PR表達(dá)中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但其ER、PR陽性表達(dá)率分別高達(dá)97.6%(41/42)和88.1%(37/42)。在Her-2表達(dá)中,pDCIS亞型腫塊后方回聲改變存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),后方回聲無改變與Her-2陰性表達(dá)相關(guān);Her-2陰性表達(dá)率高達(dá)88.1%(37/42),分析原因可能與大多數(shù)乳頭狀癌的病理組織學(xué)分級(jí)低有關(guān)。我們的研究發(fā)現(xiàn),EPC亞型腫塊大直徑、IPC亞型腫塊后方回聲衰減與Ki-67的陽性表達(dá)相關(guān),Cheng等[10]認(rèn)為直徑大的腫塊、腫塊回聲衰減等對(duì)Ki-67有獨(dú)特的預(yù)測(cè)價(jià)值,與我們的研究結(jié)果一致;pDCIS亞型Ki-67陽性表達(dá)率(25.0%)明顯低于其陰性表達(dá)率(75.0%),說明pDCIS亞型癌細(xì)胞增殖活躍度較低,這與其較低病理分級(jí)和分期相吻合。

我們的研究顯示,4個(gè)亞型的MG影像特征在ER、PR、Her-2表達(dá)中沒有關(guān)系,但45病例ER、PR陽性表達(dá)的患者人數(shù)均高于陰性表達(dá)者,ER、PR陽性表達(dá)率分別為91.1%(41/45)和77.8%(35/45);Her-2陰性表達(dá)率高達(dá)96.2%(25/26)。SPC亞型的鈣化分布特征在Ki-67表達(dá)中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),SPC非良性鈣化分布與Ki-67高表達(dá)相關(guān),其他亞型的MG影像學(xué)特征與Ki-67表達(dá)無關(guān)。

在我們的研究中,4個(gè)亞型的MRI影像特征與ER、PR、Her-2及Ki-67表達(dá)均無關(guān),出現(xiàn)這種狀況可能與我們的MRI檢查病例少、乳腺乳頭狀癌病理分級(jí)低等因素有關(guān)。與US、MG類似,MRI檢查13例腫塊中,ER、PR陽性表達(dá)率分別為100%(13/13)及84.6%(11/13),相反,Her-2陰性表達(dá)率達(dá)76.9%(10/13)。Piscuoglio等[6]認(rèn)為乳腺乳頭狀癌亞型以ER和PR陽性為主,缺乏Her-2基因擴(kuò)增,這與我們的研究結(jié)果相同。Ki-67表達(dá)可覆蓋除G0期以外的各增殖周期細(xì)胞,Ki-67表達(dá)陽性提示癌細(xì)胞增殖活躍[11],我們的研究顯示,邊緣不清或毛刺征象在IPC亞型的Ki-67陽性表達(dá)率為75.0%(3/4),而pDCIS亞型Ki-67陽性表達(dá)率為0(0/4),這與IPC、pDCIS的病理TNM分期為G1和G0期特征相吻合。一般ADC值>1.10×10-3mm2/s為良性表現(xiàn)可能性大,≤1.10×10-3mm2/s為惡性表現(xiàn)可能性大。pDCIS亞型ADC值≤1.10×10-3mm2/s的Her-2陽性表達(dá)率為25.0%(1/4),而SPC亞型ADC值≤1.10×10-3mm2/s的Her-2陽性表達(dá)率為100%(2/2),這與SPC亞型MRI的惡性表現(xiàn)高于pDCIS亞型相一致。

綜上所述,乳腺乳頭狀癌是一種以ER、PR陽性表達(dá)為主的乳腺癌,Ki-67、Her-2陽性表達(dá)提示腫瘤細(xì)胞增殖活躍。我們的研究發(fā)現(xiàn),超聲顯示EPC亞型腫塊直徑≥2 cm及IPC亞型腫塊后方回聲衰減與Ki-67陽性表達(dá)存在聯(lián)系。Ki-67陽性表達(dá)與SPC亞型鈣化非良性分布的MG影像特征相關(guān)。這些影像特征對(duì)判斷乳腺乳頭狀癌生物學(xué)特性有一定的幫助作用,可協(xié)助臨床預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。