左心耳CT血管造影雙期掃描在房顫患者中診斷左心耳血栓的應(yīng)用價(jià)值

祁 冬,姚傳順,姚木子,賈 媛,胡淑敏

(蚌埠市第一人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科,安徽蚌埠 233000)

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上最常見的心律失常,左心耳(left atrial appendage,LAA)血栓形成是其最常見的并發(fā)癥[1]。LAA血栓不僅是房顫患者進(jìn)行介入治療的禁忌癥,而且血栓脫落會(huì)引起急性缺血性腦卒中、肺動(dòng)脈栓塞等血管性疾病,嚴(yán)重影響房顫患者的生命安全[2]。據(jù)報(bào)道,20%～40%腦卒中患者血栓均來源LAA血栓,因此準(zhǔn)確檢測房顫患者LAA有無血栓對(duì)房顫患者的治療及預(yù)防至關(guān)重要[3]。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)是目前臨床上公認(rèn)的診斷LAA血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但該項(xiàng)檢查為有創(chuàng)檢查,有一定的痛苦,對(duì)于食管癌、食道狹窄、耐受性差的患者難以接受,且檢查結(jié)果準(zhǔn)確率依賴于操作者的技術(shù)水平[4]。近年來隨著多層螺旋CT設(shè)備及技術(shù)的不斷發(fā)展,已有部分學(xué)者應(yīng)用CT血管造影(computed tomographic angiography,CTA)診斷LAA血栓,且取得了一定的進(jìn)展[5]。本研究通過采用LAA-CTA雙期掃描的方法診斷LAA血栓,并與TEE結(jié)果對(duì)比,分析LAA-CTA雙期掃描的診斷價(jià)值,為房顫患者提供更多的檢查手段,提高LAA血栓的檢出率。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集分析36例2020年1月至2022年6月蚌埠市第一人民醫(yī)院住院的心房顫動(dòng)患者影像資料,男26例、女10例,年齡50～78歲、平均年齡61.4歲;房顫病史均3年以上,其中陣發(fā)性房顫16例、持續(xù)性房顫14例、特發(fā)性房顫6例,所有患者均進(jìn)行LAA-CTA雙期檢查和TEE檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重肝腎功能不全、碘對(duì)比劑過敏、甲亢哮喘等患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(BBYY202236),所有患者及家屬同意并簽署檢查知情同意書。

1.2儀器與方法

1.2.1LAA-CTA檢查 采用美國GE 256排Revolution CT掃描儀。掃描范圍自氣管分叉處至膈肌水平,掃描方向自頭側(cè)向足側(cè),掃描前訓(xùn)練患者吸氣屏氣。主要掃描參數(shù):管電壓100kVp,管電流采用自動(dòng)管電流調(diào)制技術(shù)(Smart mA),轉(zhuǎn)速0.28 s/r,探測器覆蓋范圍16 cm,掃描層厚、層間距5 mm,重建方式標(biāo)準(zhǔn)重建,重建層厚、層間距0.625 mm。第一期采用閾值自動(dòng)觸發(fā)掃描方式,監(jiān)測層面四腔心層面,將感興趣(ROI)區(qū)域放置左心房,觸發(fā)閾值200 Hu,監(jiān)測延遲時(shí)間8 s,觸發(fā)延遲時(shí)間5 s;掃描結(jié)束后,延遲15～20 s掃描第二期。采用德國歐力奇雙筒高壓注射器,經(jīng)肘正中靜脈置入20G套管針,注射流速4.5～5.0 mL/s,對(duì)比劑用量70 mL,對(duì)比劑注射結(jié)束后以相同流速注射20 mL生理鹽水。

1.2.2TEE檢查 采用美國GE ViVid 7彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率強(qiáng)度6.0 MHz。檢查前囑咐患者禁食水4 h,患者采取右側(cè)臥位,口咽部注射濃度2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉,經(jīng)食管伸入超聲探頭,探頭前端彎曲約120度。囑咐患者咬緊牙墊,迅速將探頭經(jīng)口腔、咽部插入食管,當(dāng)探頭距門齒約30 cm時(shí),微微調(diào)整探頭角度,以清晰顯示左心耳內(nèi)部結(jié)構(gòu),進(jìn)行圖像采集。

1.3圖像分析 由2名高級(jí)職稱以上的醫(yī)生采用雙盲法分別對(duì)LAA-CTA和TEE圖像進(jìn)行分析,意見不一致時(shí),通過協(xié)商達(dá)成一致。

1.3.1LAA-CTA圖像分析 將LAA-CTA二期原始薄層掃描數(shù)據(jù)傳至GE AW4.7工作站,對(duì)其進(jìn)行曲面重組(CRP)、容積再現(xiàn)(VRT)、多平面重組(MPR)等后處理。LAA-CTA血栓形成定義為第一期掃描顯示為斑片狀充盈缺損征象,第二期掃描若仍顯示為充盈缺損,則表示LAA內(nèi)血栓形成;若未顯示,LAA充盈良好,則表示為血流瘀滯、充盈不均勻,無血栓形成。

1.3.2TEE圖像分析 TEE血栓形成定義為左心耳內(nèi)探及團(tuán)塊狀實(shí)質(zhì)性回聲影,若探及漩渦樣運(yùn)動(dòng)的“云霧狀”回聲則為自發(fā)超聲顯影(spontaneous echo contrast,SEC)[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或(%)表示,行χ2檢驗(yàn);以TEE診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”,計(jì)算LAA-CTA診斷左心耳血栓的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及診斷符合率,應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)2種檢查方法診斷左心耳血栓的一致性,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1LAA-CTA不同分期掃描診斷LAA血栓的結(jié)果 正常LAA的CTA表現(xiàn)為LAA腔內(nèi)可見對(duì)比劑均勻填充,有數(shù)條柵欄樣充盈缺損為LAA正常的梳狀肌(圖1-A);LAA-CTA第一期掃描發(fā)現(xiàn)LAA充盈缺損21例,第二期掃描發(fā)現(xiàn)LAA依然呈充盈缺損表現(xiàn)為15例,其中有6例患者第一期LAA內(nèi)顯示斑片狀充盈缺損征象,第二期充盈缺損征象消失,經(jīng)TEE證實(shí)LAA正常,無血栓形成(圖1,B-D)。后經(jīng)TEE證實(shí)共有14例患者有LAA血栓形成,LAA-CTA第二期掃描均診斷正確;其中誤診2例,經(jīng)TEE證實(shí)為煙霧樣回聲即血栓前狀態(tài)(圖1,E-F)。

圖1 TEE和LAA-CTA分別診斷LAA血栓的結(jié)果

2.2LAA-CTA不同分期掃描對(duì)LAA血栓的診斷效能 以TEE診斷結(jié)果為參考“金標(biāo)準(zhǔn)”,計(jì)算得出LAA-CTA第一期掃描診斷LAA血栓的敏感性64.29%(9/14)、特異性為45.45%(10/22)、陽性預(yù)測值為42.86%(9/21)、陰性預(yù)測值為66.67%(10/15);診斷符合率為52.78%(19/36);LAA-CTA第二期診斷LAA血栓的敏感性為92.86%(13/14)、特異性為90.91%(20/22)、陽性預(yù)測值為86.67%(13/15)、陰性預(yù)測值為95.24%(20/21);診斷符合率為91.67%(33/36)(表1),第一期及第二期診斷LAA血栓的靈敏性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2);LAA-CTA第一期診斷LAA血栓結(jié)果與TEE結(jié)果一致性為Kappa=0.089,第二期診斷LAA血栓結(jié)果與TEE結(jié)果一致性為Kappa=0.827,高于第一期,二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.552,P=0.002)(表1)。

表1 LAA-CTA不同分期掃描診斷LAA血栓的結(jié)果及一致性比較(N=36)

表2 LAA-CTA不同分期掃描對(duì)LAA血栓的診斷效能(%)

3 討論

房顫是導(dǎo)致患者左心房內(nèi)、尤其是LAA內(nèi)血栓形成的主要原因,房顫時(shí),由于心房失去收縮和舒張功能,使血液在心房內(nèi)瘀滯,從而導(dǎo)致血栓形成[7]。目前,臨床治療房顫主要包括藥物抗凝治療和經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFCA)治療,而LAA血栓是RFCA治療的禁忌癥[8]。另外,血栓隨血液流動(dòng)常導(dǎo)致患者發(fā)生缺血性腦卒中、肺動(dòng)脈栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重心腦血管性疾病,嚴(yán)重威脅房顫患者的生命健康[9]。因此,及時(shí)有效地檢出LAA血栓對(duì)治療和預(yù)防此類并發(fā)癥發(fā)生有著極其重要的臨床意義。

目前,臨床上診斷LAA血栓以TEE和多層螺旋CT(MSCT)為檢查為主,TEE被認(rèn)為是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”,但TEE檢查是有創(chuàng)檢查,需局部麻醉以及患者很好的配合,而且TEE會(huì)導(dǎo)致一些消化道穿孔、潰瘍等并發(fā)癥也限制了其在部分房顫患者血栓診斷中的應(yīng)用。另外,TEE檢查也有可能出現(xiàn)假陽性的結(jié)果,其一可能與醫(yī)師的操作技術(shù)水平及專業(yè)知識(shí)有關(guān);其二有可能因LAA形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣,因分支和梳狀肌較多,TEE將分支或梳狀肌誤認(rèn)為血栓[10]。而MSCT與TEE比較具有客觀性、圖像分辨率高、操作簡單、無創(chuàng)的特點(diǎn),同時(shí)可將圖像通過MPR、CPR等進(jìn)行三維后處理,可清晰顯示LAA內(nèi)部情況,為LAA血栓檢查提供了可靠性的保障[11]。

已有學(xué)者陸續(xù)報(bào)道應(yīng)用MSCT診斷LAA血栓的價(jià)值。Kim等[12]研究結(jié)果表明,MSCT診斷LAA血栓的敏感性為53%,特異性為85%。段利科等[13]研究顯示,MSCT診斷LAA血栓的敏感性為78.57%,特異性為96.69%,以上學(xué)者均采用單期掃描診斷LAA血栓情況,對(duì)于持續(xù)性房顫患者,在對(duì)比劑未完全充盈情況下進(jìn)行掃描,此時(shí)LAA內(nèi)會(huì)出現(xiàn)充盈缺損,誤診為血栓,其敏感性等大大降低。而Hur等[14]應(yīng)用雙源CT雙期心臟掃描診斷LAA血栓,第二期CT掃描診斷血栓的敏感性及特異性均提高至100%。本研究亦采用LAA-CTA雙期掃描方法診斷LAA血栓,研究結(jié)果表明,第一期CTA掃描診斷LAA的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率分別為64.29%、45.45%、42.86%、66.67%及52.78%;而第二期CTA診斷LAA血栓的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及診斷符合率分別提高到92.86%、90.91%、86.67%、95.24%、91.67%,且與TEE診斷結(jié)果一致性較高,明顯高于第一期,表明第二期CTA診斷LAA血栓較第一期具有更高的臨床診斷價(jià)值。LAA-CTA診斷LAA血栓易出現(xiàn)假陽性結(jié)果,特別是第一期掃描,主要是因?yàn)榉款澔颊週AA內(nèi)血液瘀滯,血流呈渦流狀態(tài),而且流速較慢,對(duì)比劑很難在短時(shí)間內(nèi)完全充盈,易誤診為血栓,但同時(shí)結(jié)合第二期CTA掃描便可區(qū)分是充盈不均勻還是血栓形成,診斷準(zhǔn)確率會(huì)顯著提高。據(jù)國外學(xué)者研究報(bào)道,心臟雙期CTA掃描未來很有可能取代TEE,能夠準(zhǔn)確檢測LAA血栓[15]。本研究中第一期掃描診斷的21例血栓中經(jīng)第二期掃描有6例被排除,為充盈不均勻。第二期掃描有2例誤診為LAA血栓,經(jīng)TEE診斷為LAA內(nèi)煙霧樣回聲,與自發(fā)性回聲有關(guān),也被認(rèn)為是一種血栓形成前狀態(tài),而實(shí)際上并無血栓形成,但由于血流動(dòng)力學(xué)變化,使對(duì)比劑充盈不均勻,形成充盈缺損被誤診為血栓[16],但這也是血栓形成的前兆,高度提示醫(yī)生必要時(shí)需進(jìn)行相應(yīng)治療[17]。在本研究中,有同一患者在雙期掃描中均出現(xiàn)漏診,經(jīng)TEE診斷顯示該患者LAA內(nèi)血栓回聲均勻,可隨血液流動(dòng),部分血栓被血流沖開,處于血栓初步形成狀態(tài),尚未完全形成固態(tài),因此在LAA-CTA進(jìn)行檢測時(shí)LAA內(nèi)并未顯示明顯的充盈缺損征象,故未診斷血栓形成。

本研究仍存在不足之處,首先,樣本量較少可能使本研究結(jié)果帶來一定偏差,仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí);其次,由于本研究進(jìn)行兩次掃描,在一定程度上增加了患者輻射劑量。

綜上所述,左心耳CTA雙期掃描均能發(fā)現(xiàn)LAA血栓,但第二期掃描診斷血栓的準(zhǔn)確率顯著升高,且診斷結(jié)果與TEE一致性較好,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值,可作為臨床診斷房顫患者左心耳血栓的一種篩查方法。