類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療達(dá)標(biāo)率的影響因素

田 穎，謝華靈，吳 斌，張 瑩

重慶市中醫(yī)院，重慶 400021

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎癥為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，我國(guó)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為0.42%，病人總例數(shù)約500 萬(wàn)例，是致殘的主要疾病之一[1]。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不僅造成病人本人生活質(zhì)量和身體機(jī)能下降，亦給病人家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，達(dá)到疾病緩解或維持低疾病活動(dòng)度已成為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的目標(biāo)[2]。然而，據(jù)國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心（CRDC）統(tǒng)計(jì)，截至2019 年12 月，我國(guó)超過(guò)5 萬(wàn)例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的達(dá)標(biāo)率僅為28.56%[3]，達(dá)到疾病緩解或低疾病活動(dòng)狀態(tài)的比例遠(yuǎn)低于國(guó)外[4]。慢性病管理是一種以病人為中心,在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作模式下對(duì)病人進(jìn)行定期檢測(cè)，連續(xù)評(píng)估與綜合干預(yù)管理的過(guò)程，從而達(dá)到促進(jìn)健康、延緩疾病進(jìn)程、降低傷殘率、減少醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)管理模式[5]?；谥悄芗膊」芾硐到y(tǒng)（Smart System of Disease Management，SSDM）的慢性病管理對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎達(dá)標(biāo)治療的相關(guān)影響因素進(jìn)行調(diào)查分析,可為提高類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療達(dá)標(biāo)率提供參考依據(jù)。智能疾病管理系統(tǒng)是風(fēng)濕病科常用的慢性病管理系統(tǒng)[6]，由專(zhuān)科護(hù)士對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人從疾病評(píng)估、健康教育、電話回訪3 個(gè)方面進(jìn)行慢性病管理。在疾病評(píng)估方面，首先告知病人或家屬運(yùn)用手機(jī)APP“風(fēng)濕中心”建立慢性病檔案，然后對(duì)病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、查體及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。1)評(píng)估問(wèn)卷內(nèi)容主要包括年齡、性別、居住地、是否在職、病程時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛腫脹數(shù)目、雙手晨僵情況以及對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)知識(shí)的知曉狀況等；2)查體主要包括關(guān)節(jié)壓痛腫脹數(shù)目、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度；3)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿常規(guī)、肝腎功能、C 反應(yīng)蛋白、血沉等。定期進(jìn)行類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎28 關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)性(DAS28)評(píng)分法評(píng)分及綜合評(píng)估。在健康教育方面，教會(huì)病人及家屬如何使用手機(jī)APP 進(jìn)行自我教育管理、癥狀管理、藥物管理、并發(fā)癥管理。1）自我教育管理：增強(qiáng)病人對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病的認(rèn)知度是自我管理的關(guān)鍵，病人復(fù)診時(shí)進(jìn)行一對(duì)一健康教育指導(dǎo)，發(fā)放類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎知識(shí)宣傳冊(cè)，不定期在智能疾病管理系統(tǒng)中推送類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎管理相關(guān)科普視頻，指導(dǎo)病人自我管理；2）癥狀管理：包括疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、晨僵等常見(jiàn)癥狀的評(píng)估、分析和解決；3）藥物管理：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一經(jīng)確診，應(yīng)盡早使用抗風(fēng)濕藥治療，藥物管理主要包括評(píng)估病人治療方案和治療效果，識(shí)別其不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)病人服藥依從性；4）并發(fā)癥管理：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎還可累及關(guān)節(jié)以外的內(nèi)臟器官，多表現(xiàn)為肺部、血液、心血管等系統(tǒng)受累，這多與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情控制不佳相關(guān)，指導(dǎo)病人預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，利于早診斷、早治療。在電話回訪方面，對(duì)首次確診和不定期復(fù)診的病人進(jìn)行電話回訪，回訪內(nèi)容包括病人的復(fù)診提醒、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、滿(mǎn)意度調(diào)查、手機(jī)APP 的使用情況等。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018 年1 月—2020 年12 月于重慶市某三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕病科運(yùn)用智能疾病管理系統(tǒng)建立檔案進(jìn)行隨訪評(píng)估的471 例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2010 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；治療達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)采用歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì)(EULAR)2009 年制定的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[8]，根據(jù)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎DAS28 評(píng)分法進(jìn)行判定，得分≤2.6 分為臨床緩解，得分＞2.6～3.2 分為低疾病活動(dòng)度，得分＞3.2～5.1 分為中度活動(dòng)，得分＞5.1 分為重度活動(dòng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病程≥3個(gè)月；2）年齡≥18 歲；3）能夠正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）認(rèn)知障礙或精神障礙者；2）病歷資料不完整。本研究將DSA28 得分≤3.2 分的病人設(shè)為達(dá)標(biāo)組。

1.2 調(diào)查指標(biāo)

收集病人DAS28 評(píng)分、性別、年齡、病程、是否規(guī)律用藥、是否存在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、是否因藥物副作用調(diào)整方案、是否受其他疾病影響、是否受行動(dòng)不便或路途遙遠(yuǎn)影響、是否定期復(fù)診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，定性資料以例數(shù)、百分比(%)表示，分析類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療達(dá)標(biāo)率的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

471 例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人中，270 例(57.3%)病人達(dá) 標(biāo)，201 例(42.7%)病 人未達(dá)標(biāo)。471 例病人中，女395 例，男76 例；年齡22～82（56.71±12.30）歲；病程3.03～531.47（88.13±85.78）個(gè)月；規(guī)律服藥267 例，不規(guī)律用藥204 例；存在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)12 例，無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)459例；因藥物副作用調(diào)整治療方案43 例，未因藥物副作用調(diào)整治療方案428 例；受其他疾病影響34 例，不受其他疾病影響437 例；受行動(dòng)不便或路途遠(yuǎn)影響22 例，未受行動(dòng)不便路途遠(yuǎn)影響449 例；定期隨訪263 例，未定期隨訪208 例。471 例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人治療達(dá)標(biāo)率影響因素的單因素分析見(jiàn)表1。

表1 影響類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人治療達(dá)標(biāo)率的單因素分析（n=471） 單位：例

3 討論

研究顯示，慢性病管理模式應(yīng)用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人可有效延緩疾病進(jìn)程，降低病人的致殘率，同時(shí)明顯提高病人生活質(zhì)量，這種管理模式對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的臨床治療和病情緩解均起到了重要作用[9]。通過(guò)調(diào)動(dòng)病人參與的積極性，能有效減輕病人的心理壓力，增進(jìn)護(hù)患溝通交流，提高治療和護(hù)理效果[10]。但是由于現(xiàn)實(shí)中多種因素的綜合影響，導(dǎo)致類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人參與慢性病管理的依從性較差。因此，需要分析影響類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人參與慢性病管理依從性的因素，進(jìn)而制定相關(guān)的措施來(lái)促進(jìn)病人參與慢性病管理，從而更好地實(shí)現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎達(dá)標(biāo)治療。

3.1 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療達(dá)標(biāo)率的影響因素

3.1.1 年齡

本研究結(jié)果顯示，達(dá)標(biāo)組類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人年齡低于未達(dá)標(biāo)組，這與黃玲玲等[11-12]的研究結(jié)果一致。說(shuō)明年輕病人對(duì)于疾病管理模式的接受度高于年齡大的病人?？赡芘c老年病人文化程度、記憶力、學(xué)習(xí)能力等有關(guān)。對(duì)于老年病人，可以加強(qiáng)與病人及病人家屬的溝通，向他們講解慢性病管理有關(guān)知識(shí)，使他們了解該種管理模式，進(jìn)而達(dá)到提高其依從性及家屬督導(dǎo)病人依從性的作用。

3.1.2 規(guī)律用藥

本研究結(jié)果顯示，規(guī)律用藥是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療達(dá)標(biāo)率的影響因素，多數(shù)病人擔(dān)心藥物副作用，不愿長(zhǎng)期服藥。原因可能為：1）與對(duì)疾病的認(rèn)知較少有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)疾病的科普知識(shí)宣傳。2）與病人的健康素養(yǎng)有關(guān)，個(gè)體的健康素養(yǎng)水平在疾病認(rèn)知中起著重要作用，甚至可以直接決定自身健康行為[13-14]。健康素養(yǎng)水平越高，獲得管理疾病信息的途徑和方式越多，對(duì)信息敏感度增高、理解更加準(zhǔn)確，就能趨利避害地做出正確的健康決策[15]。3）與自我管理能力有關(guān)，也就是病人的自我效能偏低。馮紅等[16]研究顯示，中老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的用藥依從性與賦權(quán)水平、自我效能呈正相關(guān)。

3.1.3 規(guī)律復(fù)診

本研究結(jié)果顯示，規(guī)律復(fù)診是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療達(dá)標(biāo)率的影響因素。不規(guī)律復(fù)診與病人對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需要長(zhǎng)期隨訪治療認(rèn)識(shí)不足，忽略復(fù)診評(píng)估的意義，存在僥幸心理，導(dǎo)致病情監(jiān)測(cè)不到位，使病情遷延，因此類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的健康宣教尤為重要。

3.2 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎慢性病管理的建議

醫(yī)護(hù)人員是運(yùn)用智能疾病管理系統(tǒng)進(jìn)行慢性病管理模式的主導(dǎo)者，使用率較高，但病人使用率較低，未能充分發(fā)揮慢性病管理系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)。建議：1）進(jìn)一步加強(qiáng)普及培訓(xùn)，讓更多的病人及家屬認(rèn)識(shí)到疾病自我管理的重要性，激發(fā)病人的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)其自我調(diào)節(jié)與自我護(hù)理能力的培養(yǎng)，如鼓勵(lì)病人進(jìn)行自我評(píng)估病情、線上交流病情、觀察身體的主要癥狀和不良反應(yīng)，及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員反饋。2）以健康教育為抓手提高病人健康素養(yǎng)，加強(qiáng)對(duì)風(fēng)濕病專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)[17]。3）開(kāi)展形式多樣的健康教育，重視和加強(qiáng)對(duì)老年病人的關(guān)懷，如社區(qū)宣傳、多媒體宣傳、上下級(jí)醫(yī)院的聯(lián)合義診/病人交流會(huì)等，讓病人從多途徑認(rèn)識(shí)疾病，重視疾病危害，樹(shù)立健康生活方式和行為習(xí)慣。4）提供類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人戰(zhàn)勝疾病的有力支持，為病人提供經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、心理方面的支持，盡量解決病人的后顧之憂，如醫(yī)療社會(huì)保障、社區(qū)服務(wù)建設(shè)及醫(yī)療服務(wù)提供體系等。良好的社會(huì)支持可使其積極面對(duì)壓力，增強(qiáng)其信心，表現(xiàn)出高水平的自我效能感，有助于病人規(guī)律復(fù)診。反之，社會(huì)支持度低，病人缺乏勇氣而消極面對(duì)疾病，復(fù)診不積極，致其病人自我效能感下降，疾病控制不理想[18]。

4 小結(jié)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎慢性病管理治療達(dá)標(biāo)率有待提高，且受年齡、規(guī)律用藥和定期復(fù)診影響。本調(diào)查存在一定局限性，在未來(lái)的具體實(shí)踐中應(yīng)繼續(xù)完善，期望能對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎慢性病管理工作提供一定的參考。