基于子午流注的氣交灸法在腦卒中后氣虛型尿潴留病人中的應用

劉向力，吳 融，鄧間開，肖海燕，徐 婷，辛友美，黃麗仁

廣東省第二中醫(yī)院，廣東 510405

腦卒中是我國成年人致死、致殘的首位病因，因腦卒中導致的神經(jīng)源膀胱極大地影響病人的生活質(zhì)量，是病人死亡和預后不良的重要指標，增加病人死亡率和致殘率[1-3]。腦卒中后神經(jīng)源膀胱常表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁和尿潴留。研究表明，腦卒中后23.3%的病人存在排尿功能障礙[4]，即尿潴留，表現(xiàn)為小腹脹痛、排尿困難等小便閉塞不通的癥狀。留置尿管是解除尿潴留的常用方法，但長期留置尿管引起的泌尿系統(tǒng)感染已得到醫(yī)療界的廣泛關(guān)注[5]。目前，已有間歇性導尿技術(shù)、行為訓練、輔助排尿等康復方法輔助解除病人尿潴留[6]。但腦卒中的高致殘率[7]，如偏癱、腦卒中后抑郁、認知障礙、語言障礙等多種功能障礙，嚴重影響間歇導尿技術(shù)、行為訓練及輔助排尿等方法的實施，探索無侵入性或侵入性小的康復護理技術(shù)治療腦卒中后尿潴留是非常重要的。本研究通過觀察基于子午流注的氣交灸法治療腦卒中后氣虛型尿潴留病人的臨床護理效果，為腦卒中后氣虛型尿潴留病人膀胱功能的康復提供一種安全、有效的技術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年1 月—2023 年1 月在我院針灸康復科住院治療的腦卒中后尿潴留、中醫(yī)辨證為氣虛型的60例病人為研究對象。納入標準：1）腦梗死和腦出血參照《神經(jīng)病學》[8]中的診斷標準；2）尿潴留參照《外科學》[9]中的相關(guān)標準；3）腦卒中病參照《腦卒中病診斷與療效評定標準》[10]中的相關(guān)標準；4）癃閉參照《中醫(yī)內(nèi)科學》[11]擬定癃閉氣虛型的診斷標準；5）不完全性尿潴留，不需要留置導尿管，儀器法測定膀胱殘余尿量大于150 mL；6）年齡40～75 歲；7）神志清楚，病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，能配合；8）肚臍周圍皮膚完好且溫度感覺功能正常；9）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：1）合并外傷性尿道損傷、阻塞、狹窄者；2）存在泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性疾病，如泌尿系結(jié)石、急慢性腎炎、前列腺增生、腎臟腫瘤、腎功能衰竭等；3）合并其他嚴重疾病，如嚴重的心、肝、腎功能不全或重癥糖尿病、有出血傾向、精神異常者。剔除依從性差、中途退出、不能配合研究者。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和治療組，各30 例。治療組：腦梗死18 例，腦出血12 例；男22 例，女8 例；年齡（62.77±12.78）歲。對照組：腦梗 死20 例，腦 出 血10 例；男21 例，女9 例；年 齡（59.40±13.58）歲。治療前，兩組病人性別、年齡、病程、腦卒中類型、膀胱殘余尿量測定等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

給予腦卒中后尿潴留常規(guī)護理。1）保持會陰部清潔衛(wèi)生，每天進行2 次會陰清洗；2）飲水訓練：每日飲水1 500～2 000 mL；3）盆底肌訓練：病人排空膀胱后取臥位或坐位,先慢慢收縮肛門，再收縮陰道、尿道，上提盆底肌，保持大腿和腹部肌肉處于放松狀態(tài)，每次收縮＞5 s，放松10 s，連續(xù)20 次，每日上下午各1 組；4）提供適當?shù)呐拍颦h(huán)境，病人有排尿意愿時，用床簾遮擋，搖高床頭，協(xié)助其取坐位或半坐位；5）誘導排尿：對病情允許的病人，協(xié)助其如廁，并打開水龍頭聽流水聲促進排尿。

1.2.2 治療組

在對照組的基礎上，實施基于子午流注的氣交灸法。1）申時（15：00～17：00），即膀胱經(jīng)當令時實施氣交灸，將艾絨做成直徑約2.5 cm、高約3.0 cm 艾炷3炷；2）用棉簽在病人神闕穴及其周圍涂抹薄薄的一層生桐油，涂抹直徑約6 cm；3）將陶瓷碗倒扣在肚臍上，形成微微的負壓；4）先鋪一次性洞巾，再鋪有孔毛巾，灸碟擱置碗底上；5）輕捏艾炷底部置碗底正中，從頂端點燃艾炷；6）待艾炷燃盡，約10 min 后更換艾炷；7）施灸三壯，待陶瓷碗溫度下降后，取下灸碟及陶瓷碗；8）用干棉簽擦干水，清潔肚臍，撤器具，立即予穿衣蓋被保暖；9）注意事項：氣交灸施灸后間隔30 min 方可飲水，且施灸前后宜喝熱水。氣交灸治療每次約30 min，每天1 次，6 d 為1 個療程，連續(xù)治療2 個療程，2 個療程間隔1 d。

1.3 觀察指標

1）膀胱殘余尿量：分別于治療前及治療2 周后采用B 超法測定兩組治療前后的膀胱殘余尿量。2）臨床治療效果：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[12]規(guī)定，臨床癥狀消失，殘余尿量0～50 mL 為痊愈；臨床癥狀緩解，小腹脹痛減輕，殘余尿量＞50～150 mL 為顯效；臨床癥狀稍緩解，小腹脹痛稍減輕，殘余尿量＞150 mL，但少于治療前的殘余尿量為有效；臨床癥狀無改善，殘余尿量與治療前無改變或增加為無效。3）滿意度：評價病人對治療的滿意度，分為很滿意、滿意、較滿意、不滿意4 個選項。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用Stata 17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。有序等級資料采用Mann-Whitney 秩和檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預前后膀胱殘余尿量比較

干預前，兩組病人的膀胱殘余尿量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組病人的膀胱殘余尿量均較治療前減少，且治療組少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組病人干預前后膀胱殘余尿量比較（±s） 單位：mL

表1 兩組病人干預前后膀胱殘余尿量比較（±s） 單位：mL

組別治療組對照組t 值P例數(shù)30 30治療前214.47±36.54 214.33±35.60 0.014 0.989治療后118.10±66.93 158.00±69.56-2.940 0.005 P＜0.05＜0.05

2.2 兩組病人臨床療效比較

干預后，治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組病人臨床療效比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人滿意度比較

干預后，治療組滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組病人住院滿意度比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 基于子午流注的氣交灸法能改善腦卒中后氣虛型尿潴留病人的膀胱功能，減少殘余尿量

尿潴留指尿液無法或不能自主排出而存積在膀胱內(nèi)。膀胱在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)（包括交感、副交感和軀體神經(jīng)）的共同協(xié)調(diào)下，完成儲存尿液和排出尿液的功能。腦卒中后神經(jīng)功能受損，導致神經(jīng)源膀胱的發(fā)生。在腦卒中的急性期，病人多表現(xiàn)為逼尿肌無反射和尿潴留，病人常因此并發(fā)泌尿系反復感染、泌尿系結(jié)石、腎積水等。目前，針對腦卒中后尿潴留通用的處理方式是留置尿管，但長期留置尿管導致病人身心不適，生活不方便，甚至反復發(fā)生尿路感染[13]。雖然有間歇導尿技術(shù)、誘導排尿技術(shù)、盆底部肌肉訓練等技術(shù)促進腦卒中后尿潴留的康復，但對腦卒中病人而言，因腦卒中導致的半身不遂、語言謇澀、認知障礙等，嚴重影響了這些方法的有效實施，雖然取得了一定的效果，但療效十分有限。而治療腦卒中后尿潴留的中醫(yī)護理技術(shù)多種多樣[14]。本研究采用基于子午流注的氣交灸法治療腦卒中后氣虛型尿潴留療效好。尿潴留屬中醫(yī)學癃閉范疇，癃閉指小便量少、排尿困難、甚則小便閉塞不通為主癥的病證?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸鞍螂撞焕麨槁?，不約為遺溺”。《素問·標本病傳論》曰：“膀胱病，小便閉”。本病病位在膀胱，與腎、脾、肝、肺、三焦密切關(guān)系[15]?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，津液藏焉指膀胱的生理功能為儲存尿液，氣化則能出矣是指小便從膀胱的排出，需要依賴于膀胱的氣化作用。本研究納入的腦卒中后氣虛型尿潴留病人，多因久病體虛，命門火衰，氣不化水，使尿不得出，而腎與膀胱相表里，因此其治療應予補益腎氣，以利氣化。

灸法是使用艾絨在穴位或患部熏灼，產(chǎn)生溫熱刺激，通過艾絨和經(jīng)絡穴位的多重作用，達到溫通經(jīng)絡、培補元氣、升舉陽氣等治療目的的一種治療方法[16]。本研究實施的氣交灸法，以艾絨為燃料，用艾炷模具將艾絨做成直徑約2.5 cm、高約3.0 cm 的艾炷，將艾炷放置在陶瓷碗底，該陶瓷碗倒扣于涂過生桐油的肚臍處，形成密閉狀態(tài)進行施灸，屬于隔物灸的范疇，借助由粗陶制作的碗形器具施灸，就灸具而言，是碗灸法的一種[17]。同時也是立新七灸中的一種，這種灸法與艾條懸灸、隔姜灸、隔蒜灸之類的功用截然不同。其先將肚臍周圍涂抹薄薄一層生桐油，再將陶瓷碗倒扣在肚臍上，生桐油有利于增強陶瓷碗的密閉性，在灸的過程中，陶瓷碗會在肚臍上產(chǎn)生輕微的熱負壓這種輕微的負壓既有利于衛(wèi)氣的循行，也有利于改善血液微循環(huán)。在溫度方面，氣交灸是一種微微的溫暖，不燙不涼，容易掌控溫度。研究顯示，艾灸產(chǎn)生的溫熱刺激是其療效的關(guān)鍵因素之一，艾灸的溫度是溫熱效應的重要因素，灸溫為15～43 ℃時，溫度與治療效果呈正相關(guān)，當灸溫超過43 ℃時，尤其是≥45 ℃時，則激活了C 纖維傷害性感受器，激活延髓背側(cè)的網(wǎng)狀核神經(jīng)元，引起傷害性刺激[18]?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸皦鸦鹕猓倩鹕鷼狻?。“少火”指正常的生氣之火，是維持人體生命活動的陽氣，是生命活動的動力。陽氣的根本在腎，即腎陽，亦稱命門之火，故“少火”即指命門之火。《格致余論》表明，“人非此火不能有生”。《景岳全書》更具體闡述：“命門為亢氣之根，為水火之宅，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”。命門之火是溫暖機體，充實腠理肌膚，推動臟腑功能活動，保持生命活動的原動力。《景岳全書》表明，“腎得命門而作強”“膀胱得命門而收藏”“三焦得命門而決瀆”。由此可見，“少火生氣”表明命門之火對臟腑氣化功能起到激發(fā)和推動作用?！熬摹弊质恰熬没稹?，能夠持久的火是微火，氣交灸的這種微微的溫度，是灸法產(chǎn)生“少火生氣”作用的一種展現(xiàn)形式，因而能補益腎氣，有利于膀胱氣化。

氣交灸療法使用生桐油涂抹肚臍處，生桐油的作用一是潤膚，給倒扣的陶瓷碗增強密封性，有利于陶瓷碗內(nèi)形成微微的負壓；二是生桐油具有祛風的作用；三是引經(jīng)藥，將艾絨燃燒產(chǎn)生的部分能量通過臍部皮膚毛孔循經(jīng)引入肝、脾、腎三經(jīng)。癃閉的發(fā)生與肝脾腎有密切關(guān)系。本研究通過生桐油的引經(jīng)作用，增強了氣交灸治療癃閉的療效。氣交灸的部位是肚臍，即神闕穴，為任脈上的陽穴，命門為督脈上的陰穴，二穴前后相連，陰陽和合，是人體生命能源的所在地?！兜啦亍罚骸吧裾?，變化之極也，故名之以‘神’；‘闕’為中門，以示顯貴”。肚臍是心腎交通的“門戶”，神仙居住的地方，故名“神闕”?！独逭茨σg(shù)》：“臍通五臟，真氣往來之門也，故曰神闕”。徐飛等[19]用隔附子餅灸神闕穴治療20 例腦卒中后尿潴留病人，總有效率達95%。喬秀蘭等[20]使用神闕穴隔物灸治療30 例腦卒中后尿潴留病人，治愈率達73.33%，總有效率達96.67%。以上研究均表明，神闕穴施灸能夠通經(jīng)活絡、理氣活血，從而直接激發(fā)膀胱經(jīng)氣以調(diào)節(jié)膀胱功能。因此，在神闕穴施灸的氣交灸法，聯(lián)合“少火生氣”的理論，進一步加強了其補益腎氣，有利于膀胱氣化的作用，達到改善氣虛型尿潴留病人臨床癥狀的目的。王麗平等[21]通過艾灸神闕穴等方法，改善了腦卒中后尿潴留病人的臨床癥狀，與本研究結(jié)果一致。

子午流注的理論體系最早來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是世界醫(yī)學中最早提出的時間治療學[22]。子午流注將時間、空間和生物節(jié)律性三者緊密結(jié)合，是中醫(yī)時間醫(yī)學的巔峰?！鹅`樞·歲露論》云：“人與天地相參也，與日月相應也”?；凇疤烊讼鄳闭w觀的理論基礎，我國古籍中子午流注認為人身氣血是按一定的循行次序、有規(guī)律的如潮漲落、出現(xiàn)周期性的盛衰變化。根據(jù)子午流注的理論，選擇相應臟腑經(jīng)脈氣血最旺盛的最佳時間實施治療，能達到最好的治療效果[23]。本研究選擇在申時（15：00～17：00），即膀胱經(jīng)當令時施灸，增強了氣交灸補益腎氣，有利于膀胱氣化的臨床效果，結(jié)果顯示，治療組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。叢春蕾等[24]用子午流注腹部懸灸治療25例腦卒中后癃閉病人，總有效率為96%，與本研究結(jié)果一致，由此可以看出，灸法聯(lián)合子午流注用于腦卒中后尿潴留病人，副作用少，操作簡便，可提高臨床療效。

3.2 基于子午流注的氣交灸法可提高病人的滿意度

氣交灸法是非侵入性的一種外治法，安全、副作用少，在實施過程中，病人肚臍處感覺溫溫的，體驗非常舒適。同時，基于子午流注的氣交灸法能有效改善腦卒中病人氣虛型尿潴留的癥狀。本研究結(jié)果顯示，干預后，治療組滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4 小結(jié)

本研究以子午流注為理論基礎，采用氣交灸，在申時（15：00～17：00），即膀胱經(jīng)當令時施灸，集時間醫(yī)學、灸法、神闕穴、“少火生氣”、生桐油等的作用于一體，治療過程溫熱、舒適，對改善腦卒中后氣虛型尿潴留的癥狀有良好效果，為提高腦卒中后氣虛型尿潴留病人膀胱功能提供了一種安全、簡便、快捷、有效的中醫(yī)護理技術(shù)。同時，子午流注對發(fā)揮中醫(yī)護理工作有較為深遠的意義，為進一步研究神經(jīng)源膀胱中醫(yī)康復護理的臨床選擇提供方向。但本研究納入的樣本量較少，缺少出院后的持續(xù)追蹤，今后將加大樣本量，進行延續(xù)性追蹤，開展進一步研究。