住院老年病人生活干預方案預防譫妄效果的Meta 分析

崔 薇，張 山，吳 瑛

首都醫(yī)科大學護理學院，北京 100069

譫妄是一種可預防的急性腦功能障礙綜合征，常見于老年住院病人，其發(fā)生率高達50%[1]。譫妄的發(fā)生不僅會延長老年病人的住院時間，還會損害其出院后的認知功能，降低其日常生活能力等[2]。因此，早期預防譫妄的發(fā)生十分重要。英國國家健康護理優(yōu)化研究所指出，至少30%～40%的譫妄是可以預防的，且預防效果優(yōu)于治療效果[3]。目前，譫妄的預防主要通過多種非藥物的措施進行干預。其中，應用最廣泛的是住院老年病人生活干預方案（hospital elderly life program，HELP）[4]，即通過多學科團隊協(xié)作模式，針對譫妄的危險因素提供相應的非藥物干預措施，最終達到預防譫妄、減輕老年病人軀體功能和認知功能下降的目的[5]。

目前，住院老年病人生活干預方案已經(jīng)應用于全世界200 多所醫(yī)院不同的病房環(huán)境中[6]。但對于應用住院老年病人生活干預方案預防老年病人譫妄發(fā)生的結(jié)果并不一致[7-9]。因此，本研究通過Meta 分析綜合評價住院老年病人生活干預方案預防老年病人譫妄的效果，以期為住院老年病人譫妄預防及管理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1）研究類型：試驗性研究，包括隨機對照試驗、非隨機對照試驗（包含歷史對照試驗）研究；2）研究對象：年齡≥60 歲的住院病人；3）干預措施：住院老年病人生活干預方案或調(diào)整后的住院老年病人生活干預方案，該干預方案的核心內(nèi)容主要包括認知療法、定向訓練、改善睡眠、早期活動、視力輔助、聽力輔助、補液治療和輔助進食[4]；4）結(jié)局指標：采用公認具有良好信度、效度的評價工具評估結(jié)局指標，結(jié)局指標包括譫妄發(fā)生率、認知功能、自理能力和總住院時間。

1.1.2 排除標準

1）重復發(fā)表的文獻；2）非中文、英文文獻；3）數(shù)據(jù)不全的文獻，如缺少結(jié)局指標。

1.2 檢索策略

由2 名研究人員計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、the Cochrane Library、MedLine、EMbase 和ISI Web of Science（WOS），檢索時限為建庫至2022 年8 月15 日，中英文檢索均采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進行。中文檢索式為：（“老年”O(jiān)R“老人”）AND（“非藥物”）AND（“預防”O(jiān)R“生活項目”O(jiān)R“住院老年病人生活干預方案”O(jiān)R“生活計劃”）AND（“譫妄”O(jiān)R“譫語”O(jiān)R“精神錯亂”）。英文檢 索 式 為：（“elder”O(jiān)R“older”O(jiān)R“geriatrics”）AND（“non-pharmacological intervention”O(jiān)R“multicomponent intervention”O(jiān)R“hospital elder life program”O(jiān)R“HELP”）AND（“delirium”O(jiān)R“deliri*”）。

1.3 文獻篩選與資料提取

將題錄信息上傳至NoteExpress 文獻管理軟件，刪除重復題錄，文獻檢索及納入過程由2 名研究者共同完成，分歧通過討論取得一致，如仍有爭議，請第3名研究者進行評議，做出決策。使用指定資料提取表提取文獻內(nèi)容：1）文獻基本信息，包括作者、發(fā)表時間、國家等；2）研究對象基本特征，包括研究地區(qū)、樣本量、譫妄評估工具；3）干預措施；4）對照措施；5）結(jié)局指標，包括譫妄發(fā)生率、總住院時間、認知能力、自理能力；6）研究設計類型及方法學質(zhì)量評價的關(guān)鍵要素等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2 名研究者按照Cochrane 協(xié)作網(wǎng)工作手冊（5.1.0）[10]提供的偏倚分析評估工具對納入文獻進行質(zhì)量評價，評價內(nèi)容主要包括：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對實施者及參與者實施盲法、對結(jié)果測試者實施盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚。原始研究完全符合上述標準，提示發(fā)生各種偏倚的風險最低，為“A 級”；部分滿足上述標準，提示其發(fā)生偏倚的風險為中度，為“B 級”；完全不滿足上述標準，表明發(fā)生偏倚的風險最高，為“C 級”。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3 軟件進行Meta 分析，二分類變量采用比值比（odds ratio，OR），連續(xù)性變量采用加權(quán)均方差（weighted mean difference，WMD）或標準化均方差（standard mean difference，SMD），計算其95%置信區(qū)間（CI）。異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗，若P＞0.10 且I2≤50%，表明研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應模型進行Meta 分析，若P≤0.10 且I2＞50%，表明研究間存在異質(zhì)性，則進一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，選用隨機效應模型進行Meta 分析。使用森林圖對假設檢驗結(jié)果進行表示；采用倒漏斗圖表示發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索流程及結(jié)果

初步檢索數(shù)據(jù)庫獲得文獻3 934 篇，通過其他途徑補充獲得文獻2 篇。采用NoteExpress 軟件去除重復文獻2 451 篇，閱讀題目及摘要排除文獻1 460 篇；閱讀全文后最終納入12 篇文獻[2,4,7-9,11-17]，文獻檢索流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

本研究共納入5 篇[2,11-14]隨機對照研究和7篇[4,7-9,15-17]非隨機對照研究。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

根據(jù)Cochrane 協(xié)作網(wǎng)工作手冊（5.1.0）[20]評價標準對納入文獻進行質(zhì)量評價，評價結(jié)果見表2，其中3篇[11,13-14]質(zhì) 量等級為A 級，9 篇[2,4,7-9,12,15-17]質(zhì)量 為B 級。納入研究的風險偏倚評價見圖2。

表2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

圖2 納入研究的偏倚風險評價圖

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 譫妄發(fā)生率

12 項研究[2,4,7-9,11-17]報告了住院老年病人生活干預方案對譫妄發(fā)生率的影響，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=43%，P=0.05，研究間異質(zhì)性可以接受，采用固定效應模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示，試驗組病人譫妄發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.40，95%CI（0.32，0.50），P＜0.000 01]。詳見圖3。

圖3 兩組病人譫妄發(fā)生率比較的Meta 分析

2.4.2 認知功能

7 項研究[2,4,7-8,11-13,17]報告了住院老年病人生活干預方案對老年病人認知功能的影響，其中1 項研究[13]使用簡易評估精神狀態(tài)問卷（Short Portable Mental Status Questionnaire，SPMSQ）[2]進行評價，結(jié)果顯示，試驗組SPMSQ 得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。1 項研究[7]采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）[21]進行評價，結(jié)果顯示，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2項研究[8,17]采用簡易精神狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[21]進行評價，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=75%，P=0.04，異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示，兩組MMSE 得分差異無統(tǒng)計學意義[WMD=-2.23，95%CI（-0.78，-5.24），P=0.15]。3 項研究[2,11-12]報告了病人認知功能嚴重受損（SPMSQ 得分8～10 分）的比例，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=0%，P=0.99，異質(zhì)性可以接受，采用固定效應模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示，試驗組病人認知功能嚴重受損的比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.18，95%CI（0.08，0.40），P＜0.000 1]。

2.4.3 自理能力

7 項研究[2,8,12-13,15-17]報告了住院老年病人生活干預方案對老年病人自理能力的影響，其中2 項研究[13,15]采用Barthel 指數(shù)[2]進行評價，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=0%，P=0.44，異質(zhì)性可以接受，采用固定效應模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示：試驗組病人Barthel 指數(shù)得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=1.44，95%CI（0.22，2.65），P=0.02]。2 項研究[8,17]報告了干預前后試驗組和對照組Barthel 指數(shù)得分的變化，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=97%，P＜0.000 01，異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3 項研究[2,12,16]報告了重度依賴他人（Barthel 指數(shù)得分＜40 分）病人的比例，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=18%，P=0.29，異質(zhì)性可接受，采用固定效應模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示，試驗組病人自理能力等級為重度依賴的比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.47，95%CI（0.28，0.79），P=0.005]。

2.4.4 總住院時間

10 項研究[2,7-9,11-15，17]報告了住院老年病人生活干預方案對老年病人總住院時間的影響，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=96%，P＜0.000 01，異質(zhì)性較大，將所納入的10 項研究逐項剔除后進行敏感性分析，結(jié)果顯示合并效應量未見明顯改變，說明該結(jié)局指標的Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)定，未受到某項研究的影響，去除Kojaie-Bidgoli 等[9]和Bo 等[13]的研究后，異質(zhì)性降低（I2=43%，P=0.09），采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組病人總住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-3.55，95%CI（-4.09，-3.01），P＜0.000 01]，詳見圖4。

圖4 兩組病人住院總天數(shù)比較的Meta 分析

2.5 文獻發(fā)表偏倚

選取譫妄發(fā)生率和總住院時間2 項結(jié)局指標繪制漏斗圖，根據(jù)漏斗圖結(jié)果所示，住院老年病人生活干預方案與譫妄發(fā)生率及總住院時間關(guān)系的研究發(fā)表偏倚不明顯，其他結(jié)局指標的研究數(shù)量較少，未作漏斗圖分析。詳見圖5、圖6。

圖5 譫妄發(fā)生率漏斗圖

圖6 總住院時間漏斗圖

3 討論

3.1 住院老年病人生活干預方案可降低老年病人譫妄發(fā)生率

本研究發(fā)現(xiàn)，住院老年病人生活干預方案可有效降低住院老年病人譫妄的發(fā)生率。住院老年病人生活干預方案通過對老年病人進行定向訓練、認知療法和早期活動提高老年病人的認知功能和日常生活能力；通過為老年病人佩戴眼鏡、助聽器等減輕視力或聽力受損對老年病人造成的不良影響；通過佩戴眼罩等提高老年病人的睡眠質(zhì)量；通過補液和補充營養(yǎng)減輕脫水和營養(yǎng)不良的影響等[2]。譫妄的發(fā)生與多種危險因素有關(guān)，住院老年病人生活干預方案通過去除或減輕這些譫妄的危險因素，以達到降低譫妄發(fā)生率的目的，與Hshieh 等[6]研究結(jié)果一致，其針對住院老年病人生活干預方案的有效性及節(jié)約醫(yī)療成本等方面進行了系統(tǒng)綜述和Meta 分析，結(jié)果顯示，住院老年病人生活干預方案可以降低譫妄的發(fā)生率。

3.2 住院老年病人生活干預方案可提高老年病人認知功能及自理能力

本研究發(fā)現(xiàn)，納入研究中住院老年病人生活干預方案對于老年病人認知功能及自理能力的影響異質(zhì)性較大，這可能與結(jié)局指標的評價方法不一致有關(guān)。通過對認知功能嚴重受損病人的綜合分析發(fā)現(xiàn)，住院老年病人生活干預方案可以降低這部分病人的比例；同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，住院老年病人生活干預方案可提高病人Barthel 指數(shù)得分、降低活動重度依賴他人的比例，與Hshieh 等[6]研究結(jié)果一致。住院老年病人生活干預方案通過定向溝通、認知刺激等方法改善病人的認知功能，通過制定合適的活動方案，鼓勵病人早期活動，提高病人的自理能力。但由于異質(zhì)性等原因納入綜合分析的研究數(shù)量較少，在解釋結(jié)果的時候應保持謹慎，未來可以進一步增加此類研究的數(shù)量，以期獲得更準確的結(jié)果。

3.3 住院老年病人生活干預方案可縮短病人總住院時間

本 研 究 發(fā) 現(xiàn)，Kojaie-Bidgoli 等[13]和Bo 等[9]研 究 具有較高的異質(zhì)性，通過對這2 項研究分析發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性的來源可能與不同地區(qū)、醫(yī)療水平及研究設計等有關(guān)。在去除這2 項研究后綜合分析發(fā)現(xiàn)，住院老年病人生活干預方案縮短了病人總住院時間。一方面，譫妄是延長病人住院時間的獨立危險因素[22]，住院老年病人生活干預方案通過降低譫妄的發(fā)生率縮短病人住院時間；另一方面，住院老年病人生活干預方案通過多種非藥物的干預措施，改善了病人的健康狀況，從而縮短了病人住院時間。

3.4 本研究的局限性

本研究存在以下局限性：1）由于語言限制，只納入了中英文文獻，文獻收錄可能不全；2）由于住院老年病人生活干預方案為非藥物干預措施，很多研究無法做到隨機干預，因此，本研究納入了7 篇非隨機對照研究，這可能對Meta 分析的結(jié)果具有一定的影響，但不同研究方法分層分析后的主要結(jié)局一致；3）納入研究中選擇性報告的偏倚可能會導致Meta 分析的結(jié)果，高估了住院老年病人生活干預方案對結(jié)局指標的影響；4）盡管基于住院老年病人生活干預方案的干預措施具有相似性，但是由于各國文化、習俗的不同，研究存在一定的異質(zhì)性，如各結(jié)局指標的評價標準等，這些差異限制了對綜合結(jié)果的解釋。盡管存在以上不足，本研究仍對臨床開展住院老年病人生活干預方案預防譫妄具有參考意義。

4 小結(jié)

現(xiàn)有證據(jù)表明，住院老年病人生活干預方案可以有效降低譫妄的發(fā)生率，減輕病人認知功能損害，提高病人的自理能力，縮短病人住院時間，但研究結(jié)果的真實性有待更多高質(zhì)量研究進一步證實。值得注意的是，本研究納入的12 篇文獻中有3 篇來自我國，表明我國學者已經(jīng)開始探索適合我國的住院老年病人生活干預方案，未來可以將住院老年病人生活干預方案與我國國情相結(jié)合，開展高質(zhì)量、多中心、大樣本的臨床試驗，為住院老年病人生活干預方案在我國的開展提供循證依據(jù)。