硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建與驗(yàn)證

陳 晨，錢(qián)夏麗，于建海，劉皓昕，李彩娟，崔曉花

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院），江蘇 210001

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前公認(rèn)的最常用、安全、有效 的分娩鎮(zhèn)痛方法之一，但多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及隊(duì)列研究均發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉與產(chǎn)間發(fā)熱有密切聯(lián)系[1-2]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱（epidural-related maternal fever，ERMF）的 概 念 是1989 年在The Lancet雜 志 上首次提出[3]，平均發(fā)生率約為26%[4]。分娩期間無(wú)論何種原因?qū)е碌漠a(chǎn)婦體溫過(guò)高都會(huì)增加新生兒腦病、肺透明膜病、胎糞吸入的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)增加不必要的圍產(chǎn)期抗生素使用（約30%），并可能延長(zhǎng)住院時(shí)間[5-7]。ERMF 的病因?qū)W尚不明確，缺乏與感染相關(guān)的證據(jù)支持，有研究指出，產(chǎn)間發(fā)熱可能與非感染性因素有關(guān)[8-9]。因此，探索安全、有效的ERMF 預(yù)防措施是目前的研究熱點(diǎn)。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外研究多局限于對(duì)ERMF影響因素的分析，而指導(dǎo)護(hù)理人員對(duì)高危產(chǎn)婦進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估的預(yù)測(cè)模型鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)探討ERMF 的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建ERMF 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行驗(yàn)證，為臨床工作人員早期識(shí)別產(chǎn)間發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)提供評(píng)估工具，從而優(yōu)化分娩階段的護(hù)理管理，降低產(chǎn)婦的產(chǎn)間發(fā)熱率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用前瞻性研究方法，便利選取2022 年1 月—2022 年10 月在江蘇省某三級(jí)甲等婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)房接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；2）孕周≥37周、足月、單胎、頭位產(chǎn)婦，無(wú)妊娠相關(guān)疾病，如妊娠高血壓、妊娠糖尿病，無(wú)傳染病（如乙型病毒性肝炎、梅毒）；3）分娩鎮(zhèn)痛前胎心率監(jiān)護(hù)無(wú)異常（胎心110～160/min），具有良好的胎盤(pán)功能和陰道試產(chǎn)條件；4）要求硬膜外鎮(zhèn)痛，無(wú)硬膜外麻醉禁忌證，如凝血功能異常、穿刺部位感染；5）初始體溫正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者，合并上呼吸道感染、下生殖道感染、泌尿系統(tǒng)感染等感染性疾病的產(chǎn)婦；2）存在精神與智力方面問(wèn)題，不能配合研究者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：研究過(guò)程中除發(fā)熱原因轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者。本研究模型構(gòu)建擬納入14 個(gè)自變量，建模組樣本量為自變量的5～10 倍[10]，依據(jù)Del Arroyo 等[4]的 研 究 結(jié) 果，ERMF 的 發(fā) 生 率 為20%～30%，考慮10%～20%的樣本丟失，根據(jù)計(jì)算公式：N=α×10×（1+0.1）/b，α為自變量數(shù)，b為疾病發(fā)生率，預(yù)計(jì)建模組樣本量為：14×10×（1+0.1）/0.2=770 例。因此，本研究最終納入2022 年1 月—7 月住院的780 例 產(chǎn) 婦 作 為 建 模 組，2022 年8 月—2022 年10 月住院的170 例產(chǎn)婦作為模型的驗(yàn)證組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與產(chǎn)婦簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[11-12]及咨詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，在預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上，制定ERMF 的危險(xiǎn)因素調(diào)查表，包括3 個(gè)部分，共14 個(gè)指標(biāo)，1）產(chǎn)婦個(gè)體因素：年齡、體質(zhì)指數(shù)、胎次；2）產(chǎn)程相關(guān)指標(biāo)：有無(wú)胎膜早破（PROM)、陰道檢查次數(shù)（產(chǎn)科醫(yī)生操作）、陰道指檢次數(shù)（助產(chǎn)士操作）、縮宮素使用、有無(wú)使用產(chǎn)鉗、胎膜早破至分娩結(jié)束時(shí)間、有無(wú)羊水污染、胎兒體重、產(chǎn)程；3）麻醉相關(guān)因素：羅哌卡因用量、舒芬太尼用量。

1.2.2 硬膜外鎮(zhèn)痛方法與ERMF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有產(chǎn)婦均采用程控硬膜外間歇脈沖注入技術(shù)聯(lián)合病人自控鎮(zhèn)痛模式進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵配方為0.08%羅哌卡因注射液（10 mL:100 mg,浙江仙琚制藥股份有限公司）和0.4 μg/mL 枸櫞酸舒芬太尼注射液（1 mL:50 μg,宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）的混合液150 mL，鎮(zhèn)痛泵設(shè)置首劑量為10 mL,脈沖劑量每次10 mL，脈沖間隔1 h,自控劑量每次8 mL,間隔時(shí)間30 min。本研究在產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后，每小時(shí)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，當(dāng)鼓膜溫度≥38 ℃時(shí)[13]則診斷為產(chǎn)間發(fā)熱。

1.2.3 資料收集與質(zhì)量控制

本研究為前瞻性研究，由1 名麻醉科主治醫(yī)師與5名麻醉科主管護(hù)師進(jìn)行資料收集。研究開(kāi)始前，對(duì)資料收集者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保所有成員了解資料收集的方法與意義，調(diào)查表在分娩結(jié)束時(shí)完成，并由專(zhuān)人保管。收集數(shù)據(jù)由雙人獨(dú)立錄入Excel 軟件，并交叉核對(duì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；滿足正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析，確定ERMF 獨(dú)立危險(xiǎn)因素，得出預(yù)測(cè)公式，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)該模型的預(yù)測(cè)效能，采用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)評(píng)價(jià)該模型的擬合優(yōu)度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦一般資料及ERMF 發(fā)生的單因素分析

建模組780 例產(chǎn)婦中有148 例發(fā)生ERMF，發(fā)生率為19.0%。根據(jù)產(chǎn)婦是否發(fā)生ERMF 將建模組分為ERMF 組和非ERMF 組，兩組胎膜早破、陰道指檢次數(shù)、使用縮宮素、產(chǎn)程、胎膜破裂至分娩結(jié)束時(shí)間、羅哌卡因與舒芬太尼用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)婦一般資料及ERMF 發(fā)生的單因素分析

2.2 ERMF 發(fā)生的Logistic 回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7 個(gè)變量（胎膜早破、陰道指檢次數(shù)、使用縮宮素、產(chǎn)程、胎膜破裂至分娩結(jié)束時(shí)間、羅哌卡因用量、舒芬太尼用量）作為自變量，以硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中是否發(fā)生ERMF 作為因變量進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，陰道指檢次數(shù)、使用縮宮素、產(chǎn)程、胎膜破裂至分娩結(jié)束時(shí)間、羅哌卡因用量以及舒芬太尼用量是產(chǎn)婦發(fā)生ERMF 的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），詳見(jiàn)表2、表3。

表2 變量賦值方式

表3 產(chǎn)婦發(fā)生ERMF 多因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

2.3 產(chǎn)婦ERMF 發(fā)生預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建與預(yù)測(cè)效能

根據(jù)Logistic 回歸分析結(jié)果，采用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)該模型，P=0.981＞0.05，提示該模型的擬合程度較好。采用ROC 曲線評(píng)估模型的準(zhǔn)確性，ROC 曲線下面積（AUC）為0.987[95%CI(0.976,0.998),P＜0.001]。約登指數(shù)為0.888，靈敏度為0.912，特異度為0.796，提示該硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦ERMF 預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效能良好，詳見(jiàn)圖1。

圖1 產(chǎn)婦ERMF 發(fā)生預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線

2.4 產(chǎn)婦ERMF 發(fā)生預(yù)測(cè)模型的臨床應(yīng)用效果驗(yàn)證

驗(yàn)證組170 名產(chǎn)婦中35 名發(fā)生ERMF，發(fā)生率為20.6%。模型靈敏度為0.886，特異度為0.785，驗(yàn)證組模型的ROC 曲線下面積為0.893[95%CI(0.855,0.931),P＜0.001]。詳見(jiàn)圖2。

圖2 驗(yàn)證組ROC 曲線

3 討論

3.1 構(gòu)建ERMF 預(yù)測(cè)模型具有科學(xué)性與臨床實(shí)用性

本研究構(gòu)建的模型ROC 曲線下面積為0.987，靈敏度為0.912，特異度為0.796，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度較高，可以應(yīng)用于臨床護(hù)理工作的早期預(yù)警。ERMF 可能會(huì)影響產(chǎn)婦與新生兒的妊娠結(jié)局[14-15]，通過(guò)本模型的建立，醫(yī)護(hù)人員對(duì)高危發(fā)熱產(chǎn)婦進(jìn)行早期識(shí)別，從而實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，包括填寫(xiě)預(yù)警單、加強(qiáng)巡視與體溫監(jiān)測(cè)并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層管理模式，從而降低ERMF 的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 ERMF 預(yù)測(cè)模型相關(guān)危險(xiǎn)因素

3.2.1 陰道指檢次數(shù)與使用縮宮素是發(fā)生ERMF 的危險(xiǎn)因素

本研究結(jié)果顯示，陰道指檢次數(shù)與使用縮宮素是ERMF 的2 個(gè)獨(dú)立因素，與汪琳等[16]的研究結(jié)果一致。本研究中對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行陰道探查的操作分為陰道檢查與陰道指檢，前者為產(chǎn)科醫(yī)生操作，在產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)程中或者胎心監(jiān)測(cè)有異常時(shí)才進(jìn)行的檢查；后者為助產(chǎn)士操作，本院產(chǎn)房規(guī)定在待產(chǎn)室的產(chǎn)婦每隔2 h 或者胎心監(jiān)護(hù)變異時(shí)需進(jìn)行檢查。本研究中陰道檢查次數(shù)對(duì)于ERMF 發(fā)生，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.945），而由助產(chǎn)士進(jìn)行的陰道指檢卻是ERMF 發(fā)生的獨(dú)立因素。隨著產(chǎn)程時(shí)間的延長(zhǎng)，陰道指檢的次數(shù)增加，雖然陰道指檢是臨床觀察產(chǎn)程進(jìn)展的重要檢查手段，但是頻繁的陰道指檢會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)不適感以及破壞陰道生態(tài)平衡，增加宮腔感染風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致ERMF 的發(fā)生[17]?？s宮素可以促進(jìn)子宮收縮，從而縮短產(chǎn)程，被廣泛地應(yīng)用于臨床之中。Fuchs 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，縮宮素可促使宮頸釋放前列素E2(PGE2)，而前列素E2 對(duì)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞具有升溫作用，與本研究結(jié)果一致。Boie 等[19]的一項(xiàng)多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在保證正常子宮收縮的環(huán)境中，常規(guī)停止縮宮素的刺激會(huì)顯著降低胎心監(jiān)護(hù)變異風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于高危ERMF 的產(chǎn)婦，醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，掌握陰道檢查指征，產(chǎn)科醫(yī)生也要權(quán)衡利弊更合理地使用縮宮素。Messina 等[20]提出，可以將超聲下陰道檢查納入產(chǎn)程，作為輔助工具以更好地評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展，減少不必要的陰道檢查。

3.2.2 胎膜破裂至分娩結(jié)束時(shí)間與總產(chǎn)程越長(zhǎng)越容易發(fā)生ERMF

胎膜給胎兒發(fā)育提供了密閉的生長(zhǎng)環(huán)境，胎膜一旦破裂，羊水流出，破壞陰道內(nèi)環(huán)境，對(duì)胎兒的保護(hù)作用就會(huì)減弱，隨著暴露時(shí)間的延長(zhǎng)，一些致病菌會(huì)上行感染進(jìn)入宮腔從而引起發(fā)熱。產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)對(duì)ERMF 的影響已經(jīng)被多項(xiàng)研究[12,16,21]證實(shí)，產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)會(huì)給產(chǎn)婦生理與心理上帶來(lái)巨大的壓力，長(zhǎng)時(shí)間的體力透支可觸發(fā)產(chǎn)婦機(jī)體免疫反應(yīng)，從而增加發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，胎頭長(zhǎng)時(shí)間對(duì)胎盤(pán)的壓迫導(dǎo)致胎盤(pán)水腫與缺血的風(fēng)險(xiǎn)增加進(jìn)而引起感染導(dǎo)致發(fā)熱。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于破膜時(shí)間長(zhǎng)于12 h 或產(chǎn)程長(zhǎng)于15 h 的產(chǎn)婦可給予連續(xù)的體溫監(jiān)測(cè)，在保證母嬰安全的前提下盡量縮短產(chǎn)程。王甜等[22]研究表明，在第一產(chǎn)程中給產(chǎn)婦提供溫水足浴與中醫(yī)情志相結(jié)合的護(hù)理可促使產(chǎn)婦全身肌肉松弛，避免出現(xiàn)宮頸抵抗力，加強(qiáng)結(jié)締組織伸張性，從而縮短產(chǎn)程。張?zhí)K玉等[23]研究建議，在充分評(píng)估母嬰狀態(tài)情況下，可以在第二產(chǎn)程實(shí)施站立位接產(chǎn)從而縮短第二產(chǎn)程時(shí)間。護(hù)理人員還應(yīng)關(guān)注產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)產(chǎn)婦的營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)低誤吸風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦經(jīng)口攝入能量，利于縮短產(chǎn)程[24]，從而降低ERMF 發(fā)生率。

3.2.3 局部麻醉藥與阿片類(lèi)藥物的使用劑量與ERMF 發(fā)生呈正相關(guān)

研究表明，局部麻醉藥的濃度與ERMF 發(fā)生有關(guān)，局部麻醉藥的濃度越高發(fā)生ERMF 的風(fēng)險(xiǎn)越大[25-26]。本研究使用相同濃度的羅哌卡因與舒芬太尼注射液，但是隨著產(chǎn)程的延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛藥的劑量也隨之變多，羅哌卡因和舒芬太尼使用劑量也是ERMF 發(fā)生的獨(dú)立影響因素。Wohlrab 等[27]研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因劑量依賴(lài)性增加白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8(IL-8)和前列素E2 的釋放，導(dǎo)致發(fā)熱。在臨床工作中，對(duì)于預(yù)測(cè)為高危ERMF 的產(chǎn)婦可以在保證產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度的基礎(chǔ)上減少局部麻醉藥物的使用，通過(guò)陪伴分娩、呼吸與放松技術(shù)等非藥物性鎮(zhèn)痛方法[28]，縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程，降低ERMF 風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

本研究分析了ERMF 的危險(xiǎn)因素并建立了預(yù)測(cè)模型，包括陰道指檢次數(shù)、縮宮素使用、產(chǎn)程、胎膜破裂至分娩結(jié)束時(shí)間、羅哌卡因以及舒芬太尼用量7 個(gè)因素，通過(guò)驗(yàn)證該預(yù)測(cè)模型具有較好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度，對(duì)于識(shí)別高危產(chǎn)婦具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，可以給臨床護(hù)理工作提供借鑒與參考。但本研究還存在一些局限性，首先本研究為單中心研究，不同婦產(chǎn)醫(yī)院對(duì)于陰道指檢的次數(shù)可能有不同的護(hù)理規(guī)定，產(chǎn)房的物理環(huán)境也存在差異；其次，Sun 等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，評(píng)估脈搏灌注指數(shù)(PI)值可用于預(yù)測(cè)ERMF，并為預(yù)測(cè)ERMF 提供一個(gè)截?cái)嘀?。本研究并未納入脈搏灌注指數(shù)。因此，未來(lái)還需要開(kāi)展多中心的研究進(jìn)一步完善預(yù)測(cè)模型，以給母嬰創(chuàng)造更加安全的分娩環(huán)境。