PCI 術(shù)后臥床便秘病人并發(fā)心臟不良事件列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建

冷梅芳，黃 琨，葉澤兵，郭 凱，曾文苑，官夢霞

廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 510317

隨著我國人口老齡化趨勢不斷加劇，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）已經(jīng)成為現(xiàn)階段最常見的心血管疾病之一，而急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）則是其最嚴(yán)重的發(fā)展類型，具有較高的致死率[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）可直接疏通狹窄或閉塞動(dòng)脈血管，在快速恢復(fù)心肌血流灌注方面具有較大優(yōu)勢，已經(jīng)成為目前CHD 病人的主要治療手段之一。然而，對于嚴(yán)重心肌缺血病人常需絕對臥床，以減少心肌耗氧量，即使在PCI 術(shù)后，對于病情危重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人，國內(nèi)指南也推薦絕對臥床時(shí)間應(yīng)為3 d，甚至1 周[2]。而有研究表明，PCI 圍術(shù)期病人長期臥床導(dǎo)致的便秘等胃腸道癥狀和血栓狀態(tài)改變已經(jīng)成為該類病人的常見并發(fā)癥，可能會進(jìn)一步誘發(fā)心臟不良事件的發(fā)生，對PCI 術(shù)的臨床治療效果和預(yù)后可產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3-4]。因此，積極探索PCI 圍術(shù)期臥床便秘病人合并心臟不良事件的危險(xiǎn)因素，建立個(gè)體化的預(yù)警評分系統(tǒng)，進(jìn)而在臨床工作中采取針對性的干預(yù)措施，對于降低PCI 術(shù)后心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、提高病人救治率、改善病人預(yù)后具有重要的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年11 月—2021 年10 月我院收治的248例PCI 圍術(shù)期臥床便秘病人作為研究對象，根據(jù)病人住院治療期間是否發(fā)生心臟不良事件（包括心肌梗死、心絞痛發(fā)作、心力衰竭、心律失常及心源性死亡）分為心臟不良事件組和非心臟不良事件組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)病人入院有PCI 治療適應(yīng)證[5]，且手術(shù)過程順利；2)病人PCI 術(shù)后病情評估需臥床不少于3～5 d，且出現(xiàn)便秘癥狀（每周排便次數(shù)少于3 次）；3）病人臨床病例資料完整；4）病人飲食結(jié)構(gòu)符合清淡、易于通便的膳食。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)非首次行PCI 術(shù)病人；2)既往合并有胃腸道器質(zhì)性病變病人；3)合并有先天性心臟病、心臟瓣膜性疾病和風(fēng)濕性心臟病等基礎(chǔ)性心臟病病人；4)伴有嚴(yán)重的肝、腎功能不全、惡性腫瘤性疾病或自身免疫性疾病等。

1.2 觀察指標(biāo)

通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)獲得病人以下臨床信息：1）一般臨床資料，包括病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、是否合并高血壓、糖尿病病史、圍術(shù)期排便習(xí)慣（半臥位和非半臥位）；2）PCI 術(shù)前生化檢查資料，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、腎小球?yàn)V過率（采用Cockcroft-Gault 公式，根據(jù)病人體表面積和血肌酐水平進(jìn)行計(jì)算）、白蛋白、總蛋白、尿酸、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、D-二聚體和C 反應(yīng)蛋白；3）PCI 術(shù)前心肌損傷標(biāo)志物檢查，包括超敏肌鈣蛋白I、肌紅蛋白和肌酸激酶同工酶等；4）PCI 術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查，包括左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室收縮末期內(nèi)徑及左心室舒張末期內(nèi)徑等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。首先對兩組病人臨床資料進(jìn)行單因素分析，其中定性資料采用例數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。然后對單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，進(jìn)行二元Logistic 回歸分析篩選PCI 術(shù)后臥床便秘病人發(fā)生心臟不良事件的獨(dú)立影響因素，并通過R（Version 3.5.3）軟件和rms 程序引入變量，建立列線圖模型。列線圖模型采用Bootstrap自舉法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，模型預(yù)測能力通過一致性指數(shù)（C-index）和校正曲線進(jìn)行評估。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCI 術(shù)后臥床便秘病人心臟不良事件發(fā)生情況

248 例病人中，男191 例，女57 例，年齡（66.47±6.94）歲，住院治療期間發(fā)生心臟不良事件43 例，發(fā)生率為17.3%，其中發(fā)生急性心力衰竭病人24 例（9.7%），心絞痛發(fā)作16 例（6.5%），心律失常2 例（0.8%），心肌梗死1 例（0.4%）。

2.2 PCI 術(shù)后臥床便秘病人心臟不良事件單因素分析

對兩組病人臨床資料進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組病人年齡、高血壓病史、糖尿病病史、D-二聚體、超敏肌鈣蛋白I、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、排便體位、腎小球?yàn)V過率和左心室射血分?jǐn)?shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 心臟不良事件組和非心臟不良事件組病人臨床資料單因素分析

2.3 PCI 術(shù)后臥床便秘病人并發(fā)心臟不良事件危險(xiǎn)因素的受試者工作特征（ROC）曲線分析

將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的連續(xù)性變量進(jìn)行ROC 曲線分析，獲得各變量的ROC 曲線下面積（AUC）和最佳診斷界值。結(jié)果顯示，病人年齡、腎小球?yàn)V過率、D-二聚體、超敏肌鈣蛋白I、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室收縮末期內(nèi)徑和左心室舒張末期內(nèi)徑的AUC 分別為0.785，0.632，0.793，0.710，0.682，0.794，0.812，0.655 和0.681，最佳診斷就界值分別為≥68 歲、≤65.23 mL/min、≥402.99 ng/mL、≥488.12 μg/mL、≥170.43 μg/mL、≥14.37 ng/mL、≤47.46%、≥36.52 mm 和≥48.96 mm。

2.4 PCI 術(shù)后臥床便秘病人并發(fā)心臟不良事件的二元Logistic 回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，以病人是否發(fā)生心臟不良事件作為因變量，進(jìn)行二元Logistic 回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在控制其他混雜因素的前提下，病人年齡≥68 歲[OR=9.970，95%CI（2.599，38.251）]、平 臥 位 排 便[OR=3.308，95%CI（1.074，10.188）]、D -二 聚 體≥402.99 ng/mL[OR=29.901，95%CI（8.800，101.601）]和左心室射血分?jǐn)?shù)≤47.46%[OR=23.540，95%CI（7.118，77.853）]是PCI術(shù)后臥床便秘病人并發(fā)心臟不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而病人高血壓病史、糖尿病病史、腎小球?yàn)V過率、超敏肌鈣蛋白I、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶、左心室收縮末期內(nèi)徑和左心室舒張末期內(nèi)徑與病人是否發(fā)生心臟不良事件無關(guān)（P＞0.05）。詳見表2、表3。

表2 變量賦值情況

表3 PCI 術(shù)后臥床便秘病人并發(fā)心臟不良事件的二元Logistic 回歸分析

2.5 PCI 術(shù)后臥床便秘病人并發(fā)心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型的建立與應(yīng)用

在回歸分析得到的4 個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的獨(dú)立危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上，建立PCI 術(shù)后臥床便秘病人并發(fā)心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，詳見圖1。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，臨床醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)病人實(shí)際情況，在圖1 中找到上述各項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的分值，將各因素分值相加即可得到總分，最后將總分在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)數(shù)軸上讀數(shù)，即為該病人發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。

圖1 PCI 術(shù)后臥床便秘病人并發(fā)心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型列線圖

2.6 PCI 術(shù)后臥床便秘病人并發(fā)心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型的效應(yīng)評價(jià)

對上述列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，采用C-index 對模型進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，列線圖的C-index 為0.955，且校正曲線顯示模型預(yù)測值和觀察值具有一定的相關(guān)性，表明該模型對預(yù)測PCI 術(shù)后臥床便秘病人并發(fā)心臟不良事件的概率與實(shí)際發(fā)生概率具有較高的一致性。詳見圖2、圖3。

圖2 模型列線圖內(nèi)部驗(yàn)證ROC 曲線

圖3 模型列線圖內(nèi)部驗(yàn)證校正曲線

3 討論

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展，人民群眾膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大改變，心血管疾病病例數(shù)不斷增加，其中，CHD 是最常見的心血管疾病之一，而心絞痛和心肌梗死作為CHD 較為嚴(yán)重的發(fā)展類型，可對病人的生命健康造成嚴(yán)重威脅[6]。雖然目前PCI 術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，大大提高了缺血性心血管疾病病人的救治率，但由于該類病人通常年齡較大，發(fā)病急驟，PCI圍術(shù)期需臥床休息至病情穩(wěn)定；接受抗血小板或抗凝治療，不僅改變了病人原有的正常生活方式，同時(shí)也對病人的胃腸道功能和凝血功能造成嚴(yán)重影響，使病人再次發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[7-8]。因此，加強(qiáng)對該類病人發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，進(jìn)而采取針對性的護(hù)理措施，對改善病人預(yù)后具有重要意義。對于伴有慢性心血管基礎(chǔ)疾病的病人，便秘是誘發(fā)急性心肌缺血甚至梗死的風(fēng)險(xiǎn)因素，一般認(rèn)為引起這種現(xiàn)象的主要原因可能與病人排便時(shí)用力有關(guān)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，PCI 術(shù)后的心血管疾病便秘病人心臟不良事件的發(fā)生率為17.3%，提示該類病人具有較高的心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)學(xué)者袁紹倫等[10]研究發(fā)現(xiàn)，老年便秘病人在排便過程中不良心血管事件的發(fā)生率為20.5%，與本研究結(jié)果較為類似。大量研究證實(shí)，高齡是急性心肌梗死病人PCI 術(shù)后不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對心肌梗死病人的預(yù)后影響較大[11-12]。本研究結(jié)果顯示，心臟不良事件組病人的平均年齡明顯高于非心臟不良事件組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ROC 曲線分析提示，其最佳診斷界值是68 歲，進(jìn)行Logistic 回歸分析表明，病人年齡≥68 歲是PCI 術(shù)后臥床便秘病人并發(fā)心臟不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明，高齡病人PCI 圍術(shù)期出現(xiàn)心臟不良事件的主要原因可能包括：1）老年病人往往伴有多種呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)性疾病，加重了心臟負(fù)擔(dān)，易誘發(fā)心血管事件；2）老年病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和血管堵塞程度往往更重，PCI 術(shù)后容易并發(fā)惡性心律失常；3）老年病人通?？赡馨橛卸嘞到y(tǒng)臟器功能減退，均可加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭[13]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，PCI 術(shù)后病人臥床期間的排便體位應(yīng)從平臥位轉(zhuǎn)換到半臥位，最后過渡到床旁坐位，然而近幾年不斷有研究表明，床上平臥位排便并不利于心肌梗死病人的康復(fù)，反而可能加重排便過程中的心臟負(fù)擔(dān)[14]。本研究結(jié)果顯示，不良心臟事件組病人采用平臥位病人的比例明顯高于非心臟不良事件組，是PCI 術(shù)后臥床便秘病人并發(fā)心臟不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。病人PCI 術(shù)后早期心肌細(xì)胞對外界因素刺激的耐受能力較弱，病人排便過程可能對心肌細(xì)胞氧供需平衡的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。國內(nèi)學(xué)者楊文等[15]觀察了心肌梗死病人早期不同排便體位的排便時(shí)間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于平臥位，采用半臥位的排便時(shí)間顯著縮短，對心血管產(chǎn)生的影響更小。此外，李冰等[16]對PCI 術(shù)后不同排便體位排便過程中的心電圖特點(diǎn)進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，平臥位病人在排便過程的中期和后期校正心率后QT 間期離散度（QTcd）較半臥位明顯增高，提示平臥位排便對心臟功能的負(fù)性影響可能更大。分析引起不同排便體位對心臟功能影響的差異可能主要與平臥位排便臀下置便盆致臀部上抬的高度較半臥位更高，病人難以協(xié)調(diào)用力，增加了排便難度，半臥位雖然也在病人臀下置入便盆，但更接近正常排便體位。

除此之外，本研究通過單因素和二元Logistic 回歸分析還發(fā)現(xiàn)，病人D-二聚體≥402.99 ng/mL 和左心室射血分?jǐn)?shù)≤47.46%是PCI 術(shù)后臥床便秘病人并發(fā)心臟不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。D-二聚體是反映機(jī)體高凝狀態(tài)的重要指標(biāo)，有研究表明，約38%的急性心肌梗死病人可伴有D-二聚體升高，而老年P(guān)CI 術(shù)后病人由于圍術(shù)期臥床?？沙霈F(xiàn)纖溶功能紊亂，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，引起D-二聚體異常[17-18]。國內(nèi)學(xué)者銀劍斌等[19]分析了心肌梗死病人PCI 圍術(shù)期血D-二聚體水平的變化，結(jié)果顯示，D-二聚體升高與PCI 術(shù)后病人發(fā)生心力衰竭有密切關(guān)系，其最佳診斷界值為398.81 ng/mL，這與本研究的402.99 ng/mL 較為一致。左心室射血分?jǐn)?shù)是評價(jià)心排血量的重要指標(biāo)，當(dāng)心肌缺血嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致左心室收縮功能障礙，引起左心室射血分?jǐn)?shù)下降。國內(nèi)學(xué)者王磊等[20]分析認(rèn)為，左室射血分?jǐn)?shù)≤35%是急診PCI 術(shù)后病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，低于本研究中的左心室射血分?jǐn)?shù)≤47.46%，其主要原因是本研究中的不良心臟事件組病人中并無死亡病人，平均左室射血分?jǐn)?shù)相對較高。本研究通過單因素和回歸分析篩選出PCI 術(shù)后臥床便秘病人并發(fā)心臟不良事件的危險(xiǎn)因素，并建立了列線圖模型，模型驗(yàn)證結(jié)果表明，C-index 指數(shù)為0.955，校正曲線顯示模型預(yù)測值和觀察值有一定的相關(guān)性，提示該模型具有較高的預(yù)測效能。本研究構(gòu)建的列線圖模型具有可視化、量化和操作簡便的優(yōu)點(diǎn)，可清晰反映個(gè)體因素影響心臟PCI 圍術(shù)期臥床病人發(fā)生便秘的風(fēng)險(xiǎn)因素，預(yù)測病人心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)概率，對臨床高危缺血性心臟病預(yù)后具有一定意義。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，病人年齡≥68 歲、平臥位排便、D-二聚體≥402.99 ng/mL 及左心室射血分?jǐn)?shù)≤47.46%是PCI 術(shù)后臥床便秘病人并發(fā)心臟不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，本研究存在一定局限性，如單中心、研究數(shù)量有限，其分析結(jié)果仍需多中心、大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。