專科醫(yī)護(hù)遠(yuǎn)程照護(hù)非瓣膜性心房顫動(dòng)病人介入術(shù)后護(hù)理評估指標(biāo)的構(gòu)建

朱乾榮，蘭云霞，張玉英，韓亞萍

河南省胸科醫(yī)院，河南 450000

心房顫動(dòng)屬于十分常見的心律失常，主要表現(xiàn)為心房快而無序的搏動(dòng)，與心室無關(guān)，心房顫動(dòng)是由多重交錯(cuò)的波狀折返型電活動(dòng)產(chǎn)生，這種不穩(wěn)定的電活動(dòng)可使心房顫動(dòng)達(dá)350/min 以上，其最主要的危害為影響心臟的輸出量[1-2]。非瓣膜性心房顫動(dòng)是指病人的心房顫動(dòng)并非繼發(fā)于心臟瓣膜病，如二尖瓣重度狹窄，而是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、縮窄性心包炎等導(dǎo)致的，血栓栓塞是心房顫動(dòng)最主要也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[3-5]，持續(xù)的抗凝藥物治療雖可降低血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但因需要長期服藥，病人依從性差[6]。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)屬于微創(chuàng)介入技術(shù)，其是將封堵傘放在左心耳區(qū)域，對左心耳進(jìn)行封堵，達(dá)到預(yù)防血栓的目的[7-8]。經(jīng)過20 年的發(fā)展，經(jīng)皮左心耳封堵技術(shù)已十分成熟，但對于心臟來說，心腔中的封堵器屬于異物，術(shù)后易發(fā)生心包積液等并發(fā)癥，因此術(shù)后護(hù)理尤為重要。

目前“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的大時(shí)代趨勢下，基于遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)的院外延續(xù)性護(hù)理模式日益興起，其可為出院病人提供長期的專業(yè)性的護(hù)理指導(dǎo)，降低病人再入院率[9-10]，然而，該模式實(shí)施的前提是能夠建立病人和醫(yī)護(hù)人員共同參與的遠(yuǎn)程護(hù)理模式。我國遠(yuǎn)程延續(xù)護(hù)理起步較晚，尚處于探索階段，無標(biāo)準(zhǔn)的專科醫(yī)護(hù)遠(yuǎn)程照護(hù)指南等可以參考，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在對病人進(jìn)行遠(yuǎn)程評估時(shí)存在耗時(shí)長、效率低等問題[11-12]。本研究旨在構(gòu)建?？漆t(yī)護(hù)遠(yuǎn)程照護(hù)非瓣膜性心房顫動(dòng)病人經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)后護(hù)理評估指標(biāo)體系，旨在為非瓣膜性心房顫動(dòng)病人介入手術(shù)出院后的遠(yuǎn)程護(hù)理提供指導(dǎo)和參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由3 名心血管內(nèi)科醫(yī)生（1 名主任醫(yī)師、2名副主任醫(yī)師）、6 名心血管內(nèi)科護(hù)士（2 名主管護(hù)師、4名護(hù)師）和1 名護(hù)士長（主管護(hù)師），共10 人組成，小組成員均熟知本研究內(nèi)容及方法。護(hù)士長和心血管內(nèi)科主任醫(yī)師負(fù)責(zé)研究方案的設(shè)計(jì)、監(jiān)督和主要事項(xiàng)的決策，其余小組成員負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、分析及專家函詢問卷的編制和修訂等工作。

1.2 文獻(xiàn)檢索與分析

中文檢索詞：“非瓣膜性心房顫動(dòng)/左心耳封堵術(shù)”“非瓣膜性心房顫動(dòng)/介入術(shù)”“遠(yuǎn)程護(hù)理/延續(xù)性護(hù)理/院外護(hù)理”“護(hù)理管理/遠(yuǎn)程管理”，英文檢索詞：“nonvalvular atrial fibrillation/left atrial appendage occlusion”“non-valvular atrial fibrillation/interventional surgery”“remote care/continuous care/out-of-hospital care”“nursing management/remote management”，在中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）、SpringerLink、護(hù)理學(xué)及醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)累計(jì)索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）和PubMed 等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限為建庫至2022 年12 月。共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)677篇，經(jīng)過文獻(xiàn)去重及閱讀標(biāo)題、摘要和關(guān)鍵詞等濾過分析，最后納入26 篇文獻(xiàn)。

1.3 擬定?？漆t(yī)護(hù)遠(yuǎn)程照護(hù)非瓣膜性心房顫動(dòng)病人介入術(shù)后護(hù)理評估指標(biāo)體系初稿

使用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所JBI 循證衛(wèi)生保健中心評價(jià)工具對納入的26 篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，匯總非瓣膜性心房顫動(dòng)左心耳封堵術(shù)相關(guān)護(hù)理問題。小組成員根據(jù)文獻(xiàn)分析結(jié)果，依據(jù)奧馬哈問題分類系統(tǒng)將匯總的非瓣膜性心房顫動(dòng)左心耳封堵術(shù)相關(guān)護(hù)理問題進(jìn)行規(guī)范化表達(dá)，并對其進(jìn)行分類，最終形成專科醫(yī)護(hù)遠(yuǎn)程照護(hù)非瓣膜性心房顫動(dòng)病人介入術(shù)后護(hù)理評估指標(biāo)體系初稿，包括5 個(gè)一級指標(biāo)、15 個(gè)二級指標(biāo)和60 個(gè)三級指標(biāo)。

1.4 德爾菲專家函詢

1.4.1 編制函詢問卷

小組成員根據(jù)?？漆t(yī)護(hù)遠(yuǎn)程照護(hù)非瓣膜性心房顫動(dòng)病人介入術(shù)后護(hù)理評估指標(biāo)體系初稿編制專家函詢問卷，主要包括問卷介紹、專家基本情況和正文內(nèi)容3部分，問卷介紹中詳細(xì)說明制定本問卷的目的、意義及返回日期等，專家基本情況包括函詢專家的性別、年齡、職稱、研究方向等一般情況和對本研究內(nèi)容的熟悉程度；正文內(nèi)容包括所制定的?？漆t(yī)護(hù)遠(yuǎn)程照護(hù)非瓣膜性心房顫動(dòng)病人介入術(shù)后護(hù)理評估指標(biāo)及每個(gè)指標(biāo)的選擇依據(jù)、重要性、賦值說明及修改意見，指標(biāo)重要性采用Likert 5 級計(jì)分法。

1.4.2 遴選函詢專家

結(jié)合專家一般情況，在綜合評估專家的臨床護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理和（或）護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)水平及對本研究的積極性后，最終選取河南、廣東和河北等7 個(gè)?。ㄊ?、自治區(qū)）10 所三級甲等醫(yī)院的13 名專家進(jìn)行函詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：目前在國內(nèi)三級甲等醫(yī)院工作；具有副高級及以上職稱，且副高職稱認(rèn)定3 年以上；在心血管領(lǐng)域從事臨床護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理和（或）護(hù)理管理10 年以上。

1.4.3 實(shí)施專家函詢

共進(jìn)行連續(xù)2 輪的線上函詢，通過E-mail 或微信聯(lián)系函詢專家并發(fā)送函詢問卷，2 次函詢在50 d 內(nèi)結(jié)束。第1輪函詢結(jié)束后，小組成員對函詢結(jié)果進(jìn)行整理、分析，對刪除指標(biāo)[重要性＜4.0 分和（或）變異系數(shù)＞0.25]和修改指標(biāo)進(jìn)行討論，結(jié)合專家意見對指標(biāo)進(jìn)行修改完善后形成第2 輪函詢問卷，再次進(jìn)行函詢，當(dāng)專家意見趨于一致時(shí)結(jié)束函詢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

專家函詢結(jié)果雙人錄入Excel 系統(tǒng)，采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，分別用問卷回收率和專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家積極性和權(quán)威性，一般專家權(quán)威系數(shù)＞0.7 即認(rèn)為專家權(quán)威性較高；用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)和變異系數(shù)表示專家意見的協(xié)調(diào)程度和集中程度，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)越大，變異系數(shù)越小，代表所函詢專家的意見協(xié)調(diào)程度和集中程度越高，通常認(rèn)為變異系數(shù)應(yīng)≤0.25。護(hù)理指標(biāo)的重要性采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況

13 名專家中，男4 人，女9 人；年齡43～57 歲，其中43～50 歲9 人，＞50～57 歲4 人；職稱：副高級7 人，正高級6 人；學(xué)歷：本科2 人，碩士8 人，博士3 人；工作年限：15～20 年8 人，＞20～30 年4 人，＞30 年1 人；工作性質(zhì)：臨床護(hù)理4 人，延續(xù)護(hù)理3 人，護(hù)理管理3 人，護(hù)理教育3 人。

2.2 專家積極性和權(quán)威性

2 輪函詢均發(fā)放13 份問卷，回收率均為100%，說明函詢專家的積極性很高；第1 輪函詢專家的熟悉系數(shù)為0.894，判斷系數(shù)為0.867，專家權(quán)威系數(shù)為0.881；第2 輪函詢的熟悉系數(shù)和判斷系數(shù)分別為0.923 和0.897，專家權(quán)威系數(shù)為0.910，說明所函詢專家的權(quán)威性較高。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度和集中程度

第1 輪函詢指標(biāo)的重要性為（3.82～5.00）分，變異系數(shù)為0.000～0.157；第2 輪函詢指標(biāo)的重要性為（4.27～5.00）分，變異系數(shù)為0.000～0.128，均＜0.25；2輪函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.711 和0.821（P＜0.05），說明2 輪函詢專家意見的協(xié)調(diào)性較好，意見趨于一致。

2.4 具體函詢結(jié)果

經(jīng)過連續(xù)2 輪的專家函詢后，增加二級和三級指標(biāo)共3 項(xiàng)，修改三級指標(biāo)4 項(xiàng)。增加二級指標(biāo)1 項(xiàng)“藥物副作用”，其下三級指標(biāo)為“出現(xiàn)影響病人日常生活和工作的藥物副作用”，原因?yàn)椋悍前昴ば孕姆款潉?dòng)病人接受經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)后的很長一段時(shí)間是需要服用抗凝藥物預(yù)防血栓形成的，而長期服用抗凝藥物的副作用是不容忽視的，也可影響病人后期的護(hù)理、康復(fù)質(zhì)量；增加三級指標(biāo)“上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心銜接是否順暢”，原因?yàn)椋壕湍壳皣鴥?nèi)形勢而言，大多數(shù)手術(shù)病人一旦出院，護(hù)理服務(wù)或康復(fù)就基本中斷了，雖然臨床護(hù)士的健康教育意識(shí)有所增強(qiáng)，但是如果上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心銜接不好，就會(huì)造成病人在出院后的護(hù)理缺乏連續(xù)性，這是影響病人院外康復(fù)的重要因素之一。修改三級指標(biāo)4 項(xiàng)：1）“醫(yī)療和養(yǎng)老保險(xiǎn)”中養(yǎng)老保險(xiǎn)是家庭收入的一部分，與“經(jīng)濟(jì)情況”下三級指標(biāo)“家庭月收入”重復(fù)，所以修改為“醫(yī)療保險(xiǎn)”；2）“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專業(yè)護(hù)理人員心臟內(nèi)科介入術(shù)后護(hù)理知識(shí)掌握情況”，因?yàn)樾呐K內(nèi)科介入術(shù)種類較多，不同的介入手術(shù)，術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)不同，所以應(yīng)細(xì)化為“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專業(yè)護(hù)理人員對非瓣膜性心房顫動(dòng)病人介入術(shù)術(shù)后護(hù)理相關(guān)理論知識(shí)掌握情況”；3）“適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉”修改為“按照Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復(fù)方案長期堅(jiān)持進(jìn)行院外心臟康復(fù)”，Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復(fù)主要針對心臟手術(shù)病人出院后的心臟康復(fù)，而且不同病人的康復(fù)方案也并不完全相同，雖然主要是以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主，但是“適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉”表述欠規(guī)范，應(yīng)規(guī)范表述為“按照Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復(fù)方案長期堅(jiān)持進(jìn)行院外心臟康復(fù)”；4）“夜間睡眠質(zhì)量”表述欠規(guī)范，應(yīng)規(guī)范表述為“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征”。經(jīng)過2 輪專家函詢，最終確定?？漆t(yī)護(hù)遠(yuǎn)程照護(hù)非瓣膜性心房顫動(dòng)病人經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)后護(hù)理評估指標(biāo)體系，包括5 個(gè)一級指標(biāo)、16 個(gè)二級指標(biāo)、62 個(gè)三級指標(biāo)，詳見表1。

表1 ?？漆t(yī)護(hù)遠(yuǎn)程照護(hù)非瓣膜性心房顫動(dòng)病人經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)后護(hù)理評估指標(biāo)

3 討論

3.1 ?？漆t(yī)護(hù)遠(yuǎn)程照護(hù)非瓣膜性心房顫動(dòng)病人介入術(shù)后護(hù)理評估指標(biāo)體系構(gòu)建的必要性和重要性

院外延續(xù)性護(hù)理是以病人為中心，從醫(yī)院內(nèi)延續(xù)到醫(yī)院外，多指病人家中或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，是為保證護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性而提出的護(hù)理模式[13-14]。遠(yuǎn)程照護(hù)是專科醫(yī)護(hù)人員通過視網(wǎng)絡(luò)與病人進(jìn)行溝通，指導(dǎo)病人出院后的護(hù)理或康復(fù)工作，其最直接的優(yōu)勢是可以給予病人高質(zhì)量溝通和指導(dǎo)服務(wù)，保證病人出院后護(hù)理的連續(xù)性，遠(yuǎn)程照護(hù)方案不僅提高了個(gè)人的生活質(zhì)量，還有助于?？漆t(yī)護(hù)人員更有效地履行他們提供醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任[15]。英國政府將遠(yuǎn)程照護(hù)定義為一種服務(wù)，使人們尤其是老年人和（或）需要繼續(xù)康復(fù)或治療的脆弱個(gè)體能夠在家中獨(dú)立、安全的生活[16]。原國家衛(wèi)生計(jì)生委在《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018—2020 年）》中指出,“以互聯(lián)網(wǎng)+為手段，建設(shè)智慧醫(yī)院，圍繞病人醫(yī)療服務(wù)需求，利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)擴(kuò)展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，提供與其診療科目相一致的、適宜的醫(yī)療服務(wù)”和“以社會(huì)新需求為導(dǎo)向，延伸提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)下沉，通過培訓(xùn)、指導(dǎo)、幫帶、遠(yuǎn)程等方式，將老年護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)等延伸至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”[17]，說明國家重視和提倡以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段的遠(yuǎn)程診療和遠(yuǎn)程照護(hù)工作的實(shí)施。

左心耳封堵術(shù)通過介入術(shù)的方式使用封堵器堵塞左心耳，預(yù)防心房顫動(dòng)時(shí)左心耳血栓形成，降低心房顫動(dòng)病人由血栓栓塞引發(fā)長期殘疾或死亡的風(fēng)險(xiǎn)，病人出院后專業(yè)性的護(hù)理可以降低意外事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低再入院率[18-20]。然而我國遠(yuǎn)程延續(xù)護(hù)理起步較晚，相關(guān)研究均是遠(yuǎn)程延續(xù)護(hù)理對某種疾病病人相關(guān)指標(biāo)的影響[21]，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的專科醫(yī)護(hù)遠(yuǎn)程照護(hù)指南以供參考，醫(yī)護(hù)人員在對病人進(jìn)行遠(yuǎn)程評估時(shí)耗時(shí)長、效率低，而本研究構(gòu)建的專科醫(yī)護(hù)遠(yuǎn)程照護(hù)非瓣膜性心房顫動(dòng)病人經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)后護(hù)理評估指標(biāo)體系為我國?？漆t(yī)護(hù)遠(yuǎn)程照護(hù)提供了參考。

3.2 構(gòu)建的?？漆t(yī)護(hù)遠(yuǎn)程照護(hù)非瓣膜性心房顫動(dòng)病人介入術(shù)后護(hù)理評估指標(biāo)體系的科學(xué)性和可靠性

本研究通過文獻(xiàn)回顧和分析，整合非瓣膜性心房顫動(dòng)病人介入術(shù)后常見護(hù)理問題，以奧馬哈問題分類系統(tǒng)為依據(jù)[22-23]，將相關(guān)護(hù)理問題整理、分類，最后采用德爾菲專家函詢法對納入指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)2 輪的專家函詢，最終形成?？漆t(yī)護(hù)遠(yuǎn)程照護(hù)非瓣膜性心房顫動(dòng)病人介入術(shù)后護(hù)理評估指標(biāo)體系，指標(biāo)的來源具有較強(qiáng)的說服力。選取的13 名函詢專家均在臨床護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理和（或）護(hù)理管理方面有著豐富經(jīng)驗(yàn)和高端學(xué)術(shù)水平，他們分別來自河南、廣東和河北等7 個(gè)?。ㄊ?、自治區(qū)）10 所三級甲等醫(yī)院，具有較好的地域性和代表性。2 輪函詢問卷回收率均為100%，說明函詢專家的積極性很高；2 輪函詢專家的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.881 和0.910，說明所函詢專家在該研究領(lǐng)域的權(quán)威性很高，函詢結(jié)果可靠；經(jīng)過連續(xù)2 輪的專家函詢，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最終確定的指標(biāo)各條目變異系數(shù)均＜0.25，說明2 輪函詢專家意見的協(xié)調(diào)性較好，專家意見趨于一致。由此可認(rèn)為，本研究構(gòu)建的?？漆t(yī)護(hù)遠(yuǎn)程照護(hù)非瓣膜性心房顫動(dòng)病人介入術(shù)后護(hù)理評估指標(biāo)體系是科學(xué)的、可靠的。

3.3 構(gòu)建的專科醫(yī)護(hù)遠(yuǎn)程照護(hù)非瓣膜性心房顫動(dòng)病人介入術(shù)后護(hù)理評估指標(biāo)體系內(nèi)容及臨床可行性分析

本研究最終確定了包含5 個(gè)一級指標(biāo)、16 個(gè)二級指標(biāo)、62 個(gè)三級指標(biāo)的?？漆t(yī)護(hù)遠(yuǎn)程照護(hù)非瓣膜性心房顫動(dòng)病人介入術(shù)后護(hù)理評估指標(biāo)體系，各條目變異系數(shù)均＜0.25，所有指標(biāo)重要性均分均＞4.20 分，包含家庭情況、社會(huì)因素、自身因素、生理因素和疾病因素，說明構(gòu)建的?？漆t(yī)護(hù)遠(yuǎn)程照護(hù)非瓣膜性心房顫動(dòng)病人介入術(shù)后護(hù)理評估指標(biāo)體系內(nèi)容全面，覆蓋面廣泛，可為?？萍膊〉倪h(yuǎn)程照護(hù)提供參考。遠(yuǎn)程照護(hù)不同于面對面交流，其需要上級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、病人家庭3 方面全力的配合，其中任何一方出現(xiàn)問題或銜接不暢，均會(huì)導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)的中斷[24-25]，而本研究構(gòu)建的該體系中上級醫(yī)院負(fù)責(zé)制定病人Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復(fù)方案，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員按照制定好的方案監(jiān)督病人實(shí)施，病人自身提升自我管理意識(shí)，按照Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復(fù)方案長期堅(jiān)持進(jìn)行院外心臟康復(fù)，三方全力配合，保證臨床實(shí)施的可行性。

4 小結(jié)

經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)是可以代替抗凝藥物治療而達(dá)到預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)生栓塞的重要治療方式，出院后的高質(zhì)量護(hù)理可降低病人意外再入院率。遠(yuǎn)程照護(hù)可以保證病人出院后護(hù)理的連續(xù)性，不僅有助于提高其生活質(zhì)量，還有助于?？漆t(yī)護(hù)人員更有效率地履行他們提供醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任。本研究通過文獻(xiàn)回顧和分析，以奧馬哈問題分類系統(tǒng)為依據(jù)，整合、歸類非瓣膜性心房顫動(dòng)病人介入術(shù)后常見護(hù)理問題，最后采用德爾菲專家函詢法對納入指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)2 輪專家函詢，最終構(gòu)建了5 個(gè)一級指標(biāo)、16 個(gè)二級指標(biāo)、62 個(gè)三級指標(biāo)的?？漆t(yī)護(hù)遠(yuǎn)程照護(hù)非瓣膜性心房顫動(dòng)病人介入術(shù)后護(hù)理評估指標(biāo)體系，構(gòu)建的指標(biāo)科學(xué)、可靠，既保證了臨床實(shí)施的可行性，又可為我國?？漆t(yī)護(hù)遠(yuǎn)程照護(hù)提供參考。