從三因致濕論治2型糖尿病

祝俊香 陳鳳菲 張傳霞 岳文超

2型糖尿病為臨床常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)慢性疾病,隨著生活環(huán)境、生活方式及生活水平的改變,其發(fā)病率呈現(xiàn)出遞增趨勢。中醫(yī)學(xué)對糖尿病認(rèn)知甚早, 歷代文獻多從消渴論治[1],消渴之名,首見《素問·奇病論》,根據(jù)病機及癥狀的不同,《黃帝內(nèi)經(jīng)》還有“消癉、肺消、膈消、消中”等名稱記載。歷代文獻論及消渴病機, 多以肺燥、胃熱、陰虛為主?！栋Y因脈治·濕火三消》中明確記載了濕邪致病的理論,“酒濕水飲之熱,積于其內(nèi),時行濕熱之氣,蒸于其外,內(nèi)外合受,郁久成熱,濕熱轉(zhuǎn)燥,則三消乃作矣”。中醫(yī)治病重在未病先防,已病防變,現(xiàn)階段對消渴的干預(yù)大幅前移,在臨床上2型糖尿病從濕論治也逐漸被現(xiàn)代醫(yī)家所認(rèn)識[2,3]。張仲景的三因觀側(cè)重于外邪致病,認(rèn)為不論經(jīng)絡(luò)病證還是臟腑病證都可因外邪入里所致[4]。本文依據(jù)陳無擇《三因極一病證方論》之“三因?qū)W說”中有關(guān)濕邪形成的理論,從內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因三個方面來探討濕邪在消渴中的作用。

1 三因之濕與消渴的關(guān)系

1.1 內(nèi)因之濕與消渴三因致病之“內(nèi)因”,即傷于喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情。中醫(yī)認(rèn)為,形神一體,神本于形而生,《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“人有五臟,化五氣,以生喜怒悲憂恐”。情緒這種無形的精神活動是以人體五臟精微作為物質(zhì)基礎(chǔ),并且將不同的情緒分別配屬五臟,如心、肝、脾、肺、腎對應(yīng)喜、怒、思、悲、恐,五臟功能直接影響情緒的表達。另一方面,神對形也有調(diào)節(jié)作用,從生理上來講,既能調(diào)節(jié)機體自身各部分之間的關(guān)系,又能調(diào)節(jié)機體與外界環(huán)境之間的關(guān)系;從病理上來講,如情緒太過會產(chǎn)生相應(yīng)的病理產(chǎn)物,進而損傷相對應(yīng)的臟腑,形成不同的疾病。

內(nèi)濕的產(chǎn)生多與脾臟密切相關(guān)。脾在七情中對應(yīng)“思”,即思考、思慮的意思,是人體的一種意識思維活動,如《靈樞·本神》說:“因志而存變謂之思”。此外,“思出于心,而脾應(yīng)之”是說思雖然是脾之志,但與心主神明有密切關(guān)系[5]。過度思慮一方面會造成氣機不利,即“思則氣結(jié)”,另一方面會過度調(diào)用脾臟的精微物質(zhì)從而傷及脾臟,即“思傷脾”。《類證治裁·三消論治》[6]記載:“謂憂傷心,思傷脾……營液暗耗……肌肉風(fēng)消也”。指出過度的憂思傷及心脾,心脾兩虛,營血虧虛,失于濡潤,會導(dǎo)致消渴。脾主運化水濕,主升清, 脾升胃降,運化水谷。若脾之運化失常,則水液代謝異常而形成痰飲水濕之邪,進而形成消渴,如《靈樞·本藏》云:“脾脆,則善病消癉易傷”。再如趙獻可《醫(yī)貫·消渴論》亦曰:“脾胃既虛,則不能敷布其津液,故渴”。

1.3 不內(nèi)外因之濕與消渴不內(nèi)外因指諸如飲食、起居、勞作、跌打損傷等因素。飲食不節(jié)常為多食肥甘,《素問·奇病論》曰:“此肥美之所發(fā)也。其人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”。消渴患者多有飲食不節(jié)史,如甘美味肥之品,“飲食自倍,腸胃乃傷”,過度則損傷脾胃,導(dǎo)致運化失職,脾失健運,水濕不化,聚而成痰,再困中焦,如此惡性循環(huán),或表現(xiàn)為濕困中焦,或日久蘊積化熱而為濕熱內(nèi)困脾胃。又因“肥者令人內(nèi)熱”“熱甚則食氣”“壯火食氣”而致氣虛,氣虛失運而津血失布,痰濁瘀血內(nèi)生,三焦決瀆不利,痰瘀復(fù)而內(nèi)生,虛實夾雜,所以痰濕存在于消渴的整個病程, 既是致病因素,又是病理產(chǎn)物。

2 治濕概要

2.1 三因分治由上文可見,內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因中有多種原因可以導(dǎo)致消渴患者脾胃功能受損,痰濕內(nèi)生,郁久化熱而變生諸證。治療之法也應(yīng)該根據(jù)濕邪形成的原因,從內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因三個方面來進行考慮。

如內(nèi)因,多因生活壓力大、情志過激等慢性應(yīng)激刺激因素傷及臟腑,其中尤以心、肝、脾三臟為主,可表現(xiàn)為心煩、多夢、多思多慮、焦躁易怒、不思飲食、口苦納差、倦怠乏力、腹脹便溏等癥狀,臨床多用逍遙散、歸脾丸等加減以疏肝、健脾、養(yǎng)心,治情志內(nèi)傷并兼以祛濕。還可根據(jù)濕邪具體部位及性質(zhì)選方用藥,如病在中焦脾胃,治療上常選用蒼術(shù)、厚樸、陳皮、姜半夏、豆蔻、砂仁等苦溫燥濕、醒脾開胃之品;如病在下焦常用茯苓、澤瀉、通草、滑石、茵陳、萆薢等淡滲利濕、利尿通淋的藥物,導(dǎo)邪從小便而出;或配伍瓜蔞、杏仁、檳榔、冬瓜仁等滑利通腸之品以運脾化濕,促進濕邪從大便而出;濕邪彌漫困阻氣機時需佐以藿香、佩蘭以芳香宣化、醒脾和中[9]。

如外因,外感寒濕之邪,侵襲于人體?？杀憩F(xiàn)為頭重如裹,身痛背強,關(guān)節(jié)疼痛伴活動不利,分泌物、排泄物穢濁不清,皮膚濕疹,或發(fā)熱纏綿不愈等癥。外濕宜采用解表化濕之法,宣發(fā)肺氣,肺為水之上源,解表散邪以使肺氣宣發(fā)肅降正常,氣化濕亦化。如《金匱要略·痙濕暍病脈證治》中“風(fēng)濕相搏,一身盡疼痛,法當(dāng)汗出而解”“濕家身煩疼,可與麻黃加術(shù)湯,發(fā)其汗為宜”?！毒霸廊珪褡C》也指出“治濕之法,凡濕從外入者,汗散之。濕在上者,亦宜微汗之”。臨證多用防風(fēng)、羌活、獨活、藿香、麻黃、桂枝等風(fēng)藥,一者風(fēng)藥多味辛走竄,借其發(fā)散之性以解外邪;又因風(fēng)藥能勝濕,此乃木能克土,五行相克之理;又風(fēng)性辛散升浮,既能健脾以升清,又秉肝木之性,兼可疏肝解郁,一藥而兼多用[10]。

如不內(nèi)外因,內(nèi)傷飲食,脘腹脹滿、嘔吐吞酸、大便黏滯酸臭等,臨床中分辨積滯的新久及部位來論治。上焦的食積多采用吐法,即“其在上者,因而越之”,如《金匱要略·腹痛寒疝宿食病脈證并治》中所說:“宿食在上脘,當(dāng)吐之,宜瓜蒂散”。在中焦者,多調(diào)和脾胃,斡旋中焦氣機,多用行氣消積導(dǎo)滯之品,如焦三仙、檳榔、厚樸、草果等。偏于中下焦多采用瀉法,即“其下者,引而竭之”,如《金匱要略·腹痛寒疝宿食病脈證并治》中:“脈數(shù)而滑者,實也,此有宿食,下之愈,宜大承氣湯”。臨床應(yīng)用消、吐、攻下三法時,應(yīng)中病即止,不可過用、濫用。對于脾胃薄弱,不能因其不思飲食而妄用、濫用消食化積之藥,需要佐以健脾益氣藥物以扶正,以平和為期[11]。

2.2 三因合參雖然有內(nèi)、外和不內(nèi)外因3種途徑,但作用于人體之后,常內(nèi)外夾雜、相互為病。如外濕與外界氣候及地域環(huán)境有關(guān)系,內(nèi)濕與脾胃運化功能有關(guān),當(dāng)內(nèi)因傷脾則運化失司,水液代謝不利,水濕內(nèi)生,因濕為陰邪,易傷陽氣,內(nèi)生之濕困阻人體氣機,則更易感受外界濕邪,從而內(nèi)外濕邪交織;反之,外感濕邪也常影響內(nèi)在肺脾氣機,影響水液代謝而產(chǎn)生內(nèi)濕,形成惡性循環(huán)。作為不內(nèi)外因的飲食積滯,既可以兼夾外感濕邪,又可以在感受外濕的情況下影響脾胃功能更容易形成飲食積滯。故臨床中常常諸法合用,視患者具體情況有所偏重,并隨著病情進展調(diào)整方案。

如《金匱要略·痙濕暍病脈證治》以麻黃加術(shù)湯為代表,治療寒濕在表陽郁不伸痹阻經(jīng)絡(luò),“其人身煩疼”,寒濕在表,當(dāng)以汗解,但濕邪黏滯不宜過汗,故以麻黃湯加白術(shù),麻黃與杏仁相配伍,一宣一降,宣降肺氣以暢水行化濕濁;麻黃與桂枝相配伍,辛溫解表法,外散毛竅開鬼門;更妙在麻黃與白術(shù)相配伍,散寒除濕、健脾固本以除濕之源。喻嘉言認(rèn)為“麻黃得術(shù),則雖發(fā)汗不至多汗,術(shù)得麻黃,并可行表里之濕,下趨水道,又兩相維持也”。后世時方可選用藿香正氣散、九味羌活湯等治療外濕方劑,多是內(nèi)外同治。常用治療食積的方劑中,如保和丸、焦三仙消食化積與半夏、茯苓、陳皮祛濕同用;枳實導(dǎo)滯丸中,大黃、枳實、神曲導(dǎo)滯消食之品與白術(shù)、茯苓、澤瀉等健脾祛濕藥物相佐。2型糖尿病患者,初期多有過量進食,可以看作長期慢性的食積狀態(tài),過食傷脾,內(nèi)生水濕痰飲諸邪,較少進行體育運動,形體肥胖,即《金匱要略》中“尊榮人”骨弱肌膚盛的狀態(tài),更易“加被微風(fēng)”感受外邪,從而呈現(xiàn)內(nèi)外交困的局面。故2型糖尿病從濕邪來論治需抽絲剝繭,既要分辨三因致濕之來路,又要三因合參,相兼用藥。

2.3 治濕禁忌《金匱要略·痙濕暍病脈證治》詳細論述濕病證治的同時,提出了治濕三禁的告誡:一禁大汗,大汗淋漓則“但風(fēng)氣去,濕氣在”,損傷陽氣,濕病難愈;二禁攻下,病在表者而誤攻其里下之太早,輕則變證叢生,重則陽脫于上,陰竭于下,有陰陽離決之危;三慎用火攻,火攻雖然可以發(fā)汗,但易生熱化燥,與濕相結(jié),則易變生他證,如發(fā)黃、驚狂等。

因濕為陰邪,易傷陽氣,陽氣可以溫化痰飲水濕,當(dāng)治療濕氣為患的疾病時,需顧護陽氣,臨床常常使用溫?zé)崴幬?氣行則濕行,氣寒則濕凝,氣化則濕散。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》所說:“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”。若過用溫化,易化燥傷陰,陰傷之后,消渴更甚,或者濕與熱結(jié),纏綿難愈,所以臨證時尤須注意[12]。

3 醫(yī)案舉隅

高某,男,59歲,濟寧本地人。2021年4月23日初診。半年前因生活不規(guī)律出現(xiàn)口渴、多飲,乏力出汗,伴有消瘦,體質(zhì)量減輕約15 kg,未予重視,于3個月前因雙下肢麻木疼痛,于他院就診診斷為2型糖尿病繼發(fā)周圍神經(jīng)病變,在外院住院治療,口服曲馬多治療,疼痛稍好轉(zhuǎn),出院后規(guī)律服用達格列凈、格列美脲、阿卡波糖、甲鈷胺、葉酸片等治療。近期雙下肢麻木、刺痛及酸痛感漸加重,活動時及夜間癥狀明顯,嚴(yán)重影響睡眠,伴有乏力汗出,自發(fā)病以來體質(zhì)量減輕約15 kg。查舌暗,苔薄白膩,脈弦緊。中醫(yī)診斷:消渴;證屬風(fēng)濕阻絡(luò),瘀血內(nèi)停。治以祛風(fēng)除濕、活絡(luò)止痛。予羌活勝濕湯合黃芪桂枝五物湯加減,方藥如下:羌活12 g,獨活12 g,防風(fēng)12 g,川芎12 g,秦艽12 g,炒桃仁10 g,紅花10 g,當(dāng)歸20 g,牛膝12 g,黃芪30 g,白芍20 g,桂枝9 g。水煎服,日1劑。外用科室給予自擬散寒通絡(luò)活血止痛方(炮附片、桂枝、川芎、小茴香、羌活、續(xù)斷、秦艽、紅花、威靈仙、荊芥、乳香、沒藥、花椒、伸筋草、槲寄生、雞血藤、透骨草、防風(fēng)、骨碎補、莪術(shù)等)研末塌漬外敷雙下肢,用法:散寒通絡(luò)活血止痛方(打粉),用蒸餾水調(diào)和成膏狀;適用部位:雙下肢;患者取仰臥位,暴露下肢,清潔皮膚,檢查TDP治療儀,預(yù)熱10～15 min,醫(yī)者將調(diào)和好的藥膏(接近皮溫)均勻涂抹于治療部位的皮膚上,涂藥部位用保鮮膜覆蓋固定,調(diào)整TDP治療儀至適宜高度,設(shè)定時間30～60 min、溫度40 ℃?；颊咦≡?周后,諸癥明顯減輕。

按語:患者平素思慮較多,勞傷心脾,飲食過剩,內(nèi)生濕邪,濕邪困束,加之運動不足,陽氣不振,正氣虧虛,營衛(wèi)失調(diào),感受風(fēng)濕外侵,日久郁積致氣機不暢,陽氣不通,不能通行營養(yǎng)外周經(jīng)絡(luò),表現(xiàn)為肢體冷痛麻木,甚則氣血阻滯,瘀血內(nèi)生,故乏力疼痛,為糖尿病繼發(fā)周圍神經(jīng)病變。方選羌活勝濕湯,祛風(fēng)除濕止痛,方中羌活、獨活、防風(fēng)、秦艽、牛膝以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛,炒桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎以活血化瘀。治濕輔以活血的含義有三:濕邪纏綿黏膩,阻滯氣機,容易致瘀,治濕應(yīng)有活血之考慮;久病入絡(luò),濕病日久容易致瘀,適時輔以活血;治濕兼以活血,從瘀治濕是濕邪治法的組成部分[13],如《金匱要略·水氣病脈證并治》所說:“經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分”。并配以黃芪桂枝五物湯,其中黃芪、白芍、桂枝補氣健脾、調(diào)和營衛(wèi),通絡(luò)之中有養(yǎng)榮之意。諸藥合用,表里并治,氣血同調(diào),攻補兼施。局部外用散寒通絡(luò)活血止痛方以散寒祛濕、通絡(luò)活血止痛,內(nèi)外合用,使?jié)裼腥ヂ贰?/p>