雷火灸治療腰椎間盤突出癥臨床療效的Meta分析

谷續(xù)潔 熊玲玲 黎芮彤 岳玉川

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是一種脊柱退行性病變,該病的發(fā)生發(fā)展與年齡、肥胖、吸煙及腰椎負(fù)荷增大有關(guān),常會引起腰痛、坐骨神經(jīng)痛以及神經(jīng)根型腿痛,對個人和社會造成了沉重負(fù)擔(dān),腰椎間盤突出癥的患病率呈上升趨勢[1]。目前,LDH的治療包括保守治療和手術(shù)治療[2],保守治療已被證明可有效減輕LDH的癥狀[3],緩解肌肉痙攣、神經(jīng)根粘連等問題,還可調(diào)節(jié)內(nèi)源性致痛系統(tǒng),降低血清中炎癥因子的含量,減少對血管受體的刺激[4],最終達(dá)到緩解疼痛的作用。雷火灸是一種新的艾灸療法[5],在艾條中加入了沉香、金錢子、干姜等具有溫經(jīng)通絡(luò)作用的藥物。在燃燒時,可產(chǎn)生強(qiáng)大的熱力、紅外線輻射力及藥物化學(xué)因子,廣泛用于治療各類疾病,比如耳鼻喉科疾病、骨關(guān)節(jié)病和婦科疾病。目前尚缺乏系統(tǒng)評估雷火灸治療LDH的可靠證據(jù)。本研究主要分析雷火灸治療LDH的有效性,以期為未來護(hù)理LDH患者提供更多科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略檢索CNKI、SinoMed、VIP、萬方中文數(shù)據(jù)庫及Embase、PubMed、Web of Science、Cochrane Library英文數(shù)據(jù)庫,查詢時間為自建庫至2023年3月27日。中文檢索詞包括“腰椎間盤突出癥” “雷火灸”“雷火神灸”等,英文檢索詞包括“l(fā)umbar disc herniation”“Thunder-fire moxibustion”等。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)(1)研究類型:隨機(jī)對照研究;(2)研究對象:確診為LDH;(3)干預(yù)措施:試驗(yàn)組采用雷火灸或主要采用雷火灸與其他治療方式相結(jié)合,對照組采用除雷火灸外的其他療法;(4)結(jié)局指標(biāo):①臨床總有效率,②疼痛視覺模擬量表(VAS),③日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(JOA),④Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)(1)資料不完整;(2)無法獲取全文;(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與提取2名研究者使用EndNoteX9對文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選,若2位研究者的結(jié)論不一致,將會邀請另1位研究者共同討論,最終得出結(jié)論。

1.5 質(zhì)量評價以Cochrane風(fēng)險評估工具[6]為依據(jù),對納入文獻(xiàn)從隨機(jī)分配、隱藏分配、是否對參與者研究者及結(jié)果測評者實(shí)施盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告偏倚及其他偏倚7個方面進(jìn)行評估。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法使用Rev Man 5.4軟件進(jìn)行分析。按照評估量表是否相同,分別采用平均數(shù)差(MD)、標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)對連續(xù)型變量進(jìn)行分析;用比值比(OR)和95%置信區(qū)間(CI)對分類變量進(jìn)行分析。根據(jù)異質(zhì)性大小選擇效應(yīng)模型,當(dāng)I2<50%,使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;當(dāng)I2≥50%,使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,并查找異質(zhì)性來源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果2名研究者共檢索出272篇文獻(xiàn),通過EndNoteX9去除重復(fù)文獻(xiàn)119篇,其中,中文83篇,英文36篇,最終得到12篇文獻(xiàn)[7-18]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征本研究共收錄了12篇[7-18]RCT研究,其中試驗(yàn)組521例,對照組520例。6項(xiàng)研究[9,11,12,15,17,18]干預(yù)時間≤2周,6項(xiàng)研究[7, 8,10,13,14,16]干預(yù)時間>2周。1項(xiàng)研究[16]的干預(yù)方式為“雷火灸VS其他療法”。具體文獻(xiàn)特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價1篇文獻(xiàn)[17]采用擲骰子法,8篇文獻(xiàn)[8-12,14,15,18]采用隨機(jī)數(shù)字表法,1篇文獻(xiàn)[13]采用完全隨機(jī)法,2篇文獻(xiàn)[7,16]只提及隨機(jī),未提到具體隨機(jī)方法;所有文獻(xiàn)[7-18]均未對分配隱藏方法具體說明;所有研究數(shù)據(jù)均完整且無選擇性報告結(jié)果;1篇文獻(xiàn)[16]不清楚是否有其他偏倚。具體偏倚風(fēng)險見圖2。

圖2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率10項(xiàng)研究[7-12,14,15,17,18]報道了臨床總有效率,異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.95,I2=0),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明,[OR=4.74,95%CI(2.97,7.55),Z=6.54,P<0.0001],試驗(yàn)組總有效率比對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖3。

圖3 總有效率Meta分析森林圖

2.4.2 VAS評分8項(xiàng)研究[7,9-12,14,17,18]測量了患者VAS水平,總異質(zhì)性結(jié)果顯示(P<0.001,I2=95%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組總VAS評分優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[Z=6.09,MD=-1.44,95%CI(-1.90,-0.98),P<0.001]。見圖4。

圖4 VAS評分Meta分析森林圖

2.4.3 JOA評分8項(xiàng)研究[7-9,12,14-16,18]使用JOA量表測量了患者腰椎功能。結(jié)果顯示,[Z=5.33,MD=3.69,95%CI(2.33,5.05),P<0.001],與對照組相比,試驗(yàn)組改善腰椎功能更有效。但存在明顯異質(zhì)性(I2=95%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,干預(yù)時間≤2周,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,[Z=3.06,MD=3.55,95%CI(1.28,5.82),P=0.002];干預(yù)時間>2周,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[Z=3.89,MD=3.84,95%CI(1.90,5.77),P<0.001]。見圖5。

圖5 JOA評分Meta分析森林圖

2.4.4 ODI評分4項(xiàng)研究[11,13,16,17]測量了ODI評分。結(jié)果表明,研究間存在異質(zhì)性,通過逐一剔除文獻(xiàn)的方式查找異質(zhì)性來源,發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性并沒有降低,說明結(jié)果較穩(wěn)健。使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果表明,治療后試驗(yàn)組的ODI評分優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[Z=5.32,MD=-6.07,95%CI(-8.30,-3.83),P<0.001]。見圖6。

圖6 ODI評分Meta分析森林圖

2.5 偏倚性及敏感性分析對總有效率進(jìn)行分析,漏斗圖分布不完全對稱,分析原因可能是組間具體干預(yù)頻率、方法不一致以及方法學(xué)質(zhì)量差異等造成,提示可能存在發(fā)表偏倚。見圖7。

圖7 臨床總有效率漏斗圖

3 討論

本研究結(jié)果表明,試驗(yàn)組的臨床總有效率、VAS評分和JOA評分顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明雷火灸可緩解腰痛、下肢麻木等癥狀,在VAS評分及JOA評分中存在異質(zhì)性,可能與研究間具體干預(yù)方法,包括溫度和距離的控制存在差異及干預(yù)穴位不同有關(guān)。

LDH是一種臨床常見疾病,主要是椎間盤結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化,椎間盤髓核、纖維環(huán)、軟骨終板逐漸退化,再加之外力作用而導(dǎo)致髓核突出,使神經(jīng)根受到壓迫,產(chǎn)生腰痛、腿麻等不適癥狀。隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的加快,LDH逐漸趨于年輕化[19],尤其是年輕人,長期坐姿不良、過度勞累以及工作壓力大等因素,加速了椎間盤的退化。此病最大特點(diǎn)是病程長,反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[20]。LDH歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛、痹證”等范疇,《素問· 痹論》記載:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹”;《素問·長刺節(jié)論》記載:“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨麻痹”;《素問· 刺腰痛》記載:“足太陽脈令人腰痛,引項(xiàng)脊尻背如重狀……肉里之脈令人腰痛,不可以咳,咳則筋縮急”。此病往往是督脈經(jīng)絡(luò)瘀阻[21-24],引起正氣不足、風(fēng)寒痹阻、肝腎虧虛、氣滯血瘀所致,其發(fā)病核心為“虛”“瘀”“邪”,三者緊密相連。長期邪、瘀會導(dǎo)致虛,而虛則加重邪。治療應(yīng)以祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎為主。艾灸有4000多年的歷史,艾灸穴經(jīng)通常是根據(jù)疾病選擇的,經(jīng)絡(luò)腧穴是運(yùn)動氣血,連接內(nèi)臟、體表及身體各個部位的通道,是人體內(nèi)在的調(diào)節(jié)系統(tǒng)[25],艾灸可產(chǎn)生疏通經(jīng)絡(luò)的作用,改善微循環(huán),加速炎性物質(zhì)的吸收,減輕局部炎癥反應(yīng),緩解疼痛[26]。雷火灸是由趙氏傳人改進(jìn)的一種新型艾灸療法[27],《本草綱目》中“神針火”下記載:“心腹冷痛,風(fēng)寒濕痹,附骨陰疽,凡在筋骨隱痛者,針之,火氣直達(dá)病所,甚效”。雷火灸所用艾條與傳統(tǒng)艾條不同,主要由沉香、干姜、川烏、麝香、艾葉、乳香等組成。沉香可行氣止痛;干姜可溫中散寒、回陽通脈[28];乳香可活血行氣止痛;麝香可祛風(fēng)散寒。這些藥物共同使用可增強(qiáng)溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)、扶正祛邪的作用。雷火灸的熱力作用很強(qiáng),藥物燃燒過程中,可產(chǎn)生數(shù)百度的高溫,并在體表治療區(qū)域形成高濃度的藥區(qū),充分發(fā)揮藥物的功效,雷火灸可穿透皮膚下10 mm,有效促進(jìn)血液循環(huán),使炎性滲出物、致痛物質(zhì)快速吸收,緩解疼痛。另外,在灸條燃燒過程中,通過紅外線的輻射作用,可使藥物深入人體的深層組織,激活相應(yīng)的人體穴位,加速新陳代謝,最終達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)散寒、活血化瘀、溫補(bǔ)陽氣的作用,提高患者綜合治療效果,讓患者可快速緩解疼痛,同時改善腰部功能。

本篇研究的不足之處如下:第一,收錄文獻(xiàn)均為中文,沒有外文,可能會產(chǎn)生發(fā)表偏倚;第二,納入文獻(xiàn)經(jīng)方法學(xué)質(zhì)量評價后發(fā)現(xiàn)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性,均未描述分配隱藏及盲法實(shí)施過程,這可能是干預(yù)措施的特殊性導(dǎo)致、無法進(jìn)行盲法治療;第三,在每項(xiàng)研究中,具體的干預(yù)措施存在差異,比如穴位選取、雷火灸的距離、溫度掌控方面均會影響最終效果。綜合而言,這些影響因素在一定程度上可能會影響本研究的可信度,故未來研究中,還需進(jìn)行高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究驗(yàn)證其療效。

本研究表明,雷火灸可改善LDH患者的癥狀,因其不受設(shè)備、地點(diǎn)等限制,具有經(jīng)濟(jì)、舒適、安全等特點(diǎn),患者依從性高。由于本研究Meta樣本數(shù)量較小且納入的研究方法質(zhì)量不高,可信度可能會受到影響。未來研究中,應(yīng)不斷探索雷火灸應(yīng)用的最佳持續(xù)時間、最佳距離及最佳溫度,加強(qiáng)隨訪以明確干預(yù)效果的持久性,為患者提供更科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委煼绞健?/p>