中醫(yī)分期辨證治療四肢壞死性筋膜炎臨床觀察*

黃子卓 敖志堅(jiān) 談立明

壞死性筋膜炎(Necrotizing fasciitis,NF)是一種多病菌協(xié)同作用下導(dǎo)致皮下軟組織壞死的急性感染性疾病[1],該病可在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)散,嚴(yán)重者可波及全身,出現(xiàn)全身性的炎癥反應(yīng)綜合征。近年來,證實(shí)NF較少出現(xiàn)單一病菌的單純感染[2],對(duì)于本身患有糖尿病、免疫功能低下等疾病的患者更易發(fā)病[3]。臨床表現(xiàn)為感染部位從無明顯異常,到皮下組織迅速蔓延,皮下軟組織大面積壞死,甚則出現(xiàn)全身性的膿毒血癥、多器官功能衰竭,最終導(dǎo)致死亡[4]。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”,正氣不足讓外邪更易入侵,機(jī)體本虛無法驅(qū)邪外出,病邪留戀,郁而化熱,久則耗傷氣血,最終氣血兩虧致機(jī)體失養(yǎng)。因此在前期治療思路以治標(biāo)兼顧正氣為主,后期以固本養(yǎng)血祛腐生新為要。本研究經(jīng)數(shù)據(jù)分析,可得出中醫(yī)分期辨證治療NF能夠取得良好療效的結(jié)論,為今后NF的診治思路提供一定的參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取從2022年1月—2023年3月長沙市中醫(yī)醫(yī)院收治的60例四肢NF患者,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,各30例。觀察組中男性13例,女性17例,各占觀察組總例數(shù)的43.33%和56.67%,平均年齡(48.33±15.86)歲;對(duì)照組中男性14例,女性16例,各占對(duì)照組總例數(shù)的46.67%和53.33%,平均年齡(49.03±12.61)歲。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,均P>0.05,具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①初治患者;②符合NF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];③年齡18～70歲;④同意行手術(shù)徹底清創(chuàng);⑤經(jīng)治療一般情況平穩(wěn),未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):①病情危急,經(jīng)治療后仍無法糾正;②有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病及存在重要臟器器質(zhì)性病變;③住院期間出現(xiàn)多器官功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥;④依從性差,無法配合治療及隨訪。

1.3 方法

1.3.1 治療方法2組手術(shù)方法相同,術(shù)前準(zhǔn)備予常規(guī)禁食、水6 h,清理手術(shù)區(qū)及周圍皮膚,上肢手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,下肢手術(shù)采用腰椎椎管內(nèi)麻醉。待麻醉起效后,加用止血帶止血,術(shù)野碘伏消毒,鋪放無菌洞巾于四肢皮膚紅腫處,根據(jù)皮膚張力及皮下膿物分布情況確定切口位置,切口深度達(dá)筋膜層,術(shù)中徹底清除壞死組織及膿性物質(zhì),留取部分膿性物質(zhì)做細(xì)菌培養(yǎng),分別采用大量生理鹽水、碘伏、雙氧水反復(fù)沖洗,待確定無血管出血、軟組織滲血后,根據(jù)術(shù)中探查壞死程度選用負(fù)壓封閉引流(Vacuum sealing drainage,VSD)關(guān)閉創(chuàng)面。術(shù)后密切觀察負(fù)壓吸引液體性質(zhì)及液體量,根據(jù)創(chuàng)面情況可多次清創(chuàng),若創(chuàng)面過大無法縫合時(shí)采用皮瓣移植修復(fù)治療。

1.3.2 術(shù)后處理方法術(shù)后早期,2組患者均口服給藥阿莫西林克拉維酸鉀片(湘北威爾制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20051710,規(guī)格:1 g),每12 h服藥1次,每次1片,克拉霉素片(山東新華制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)定H19990225,規(guī)格:0.25 g),每12 h服藥1次,每次2片,抗感染治療。治療期監(jiān)測患者生命體征及各項(xiàng)抽血指標(biāo),根據(jù)患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素種類;患者術(shù)后均建議食用高蛋白、高熱量、易吸收食物,病情嚴(yán)重者予腸外營養(yǎng)支持治療;若患者合并糖尿病,監(jiān)測6段血糖,根據(jù)血糖控制情況及時(shí)調(diào)整降糖藥物種類及用量,必要時(shí)采用胰島素強(qiáng)化治療。在此治療基礎(chǔ)上,2組每日監(jiān)測負(fù)壓吸引器收集滲出物質(zhì)地及液體量。

觀察組在此基礎(chǔ)上采用清熱排膿聯(lián)合益氣養(yǎng)血法分期治療,具體方法如下:Ⅰ期(1 d～2周):患肢周圍明顯腫脹,膚溫高,膚色紅,觸之燙手。中醫(yī)辨證為風(fēng)熱邪毒外侵證,治療以清熱解毒、活血止痛,予五味消毒飲加減:野菊花5 g,金銀花15 g,紫花地丁10 g,蒲公英15 g,天葵子15 g,丹參10 g,茯苓10 g,桑枝10 g,澤瀉9 g,甘草6 g。每日1劑,水煎服,早晚分服,連續(xù)服用1周;患處周圍選取正常皮膚貼敷院內(nèi)自制三黃膏,以清熱消腫為主,由黃芩15 g,黃連15 g,大黃10 g熬煮后用紗布浸透所制成,每日1次,每次貼服12 h,連續(xù)貼敷4周。Ⅱ期(2～4周):術(shù)后傷口周圍皮膚凹陷,膚溫正常或低于正常皮膚,膚色白或青紫,觸之不燙手。中醫(yī)辨證為氣血不足證,治療以補(bǔ)氣生血,予八珍湯加減:當(dāng)歸15 g,川芎10 g,熟地黃12 g,白芍12 g,人參10 g,茯苓12 g,白術(shù)12 g,炙甘草6 g,黃芪15 g,木香10 g。每日1劑,水煎服,早晚分服,連續(xù)服用3周。

1.4 觀察指標(biāo)患肢疼痛程度:分別用于術(shù)后第1周和術(shù)后第2周采用數(shù)字評(píng)分量表(NRS);數(shù)值區(qū)間為0～10分,讓患者在標(biāo)有0～10分的直線上進(jìn)行標(biāo)記,以此來記錄疼痛強(qiáng)度。0為無任何痛感;1～3分為輕度痛感,但不影響睡眠;4～6分為中度痛感;7～9分為重度痛感,不能入睡或睡眠中痛醒;10分為劇烈疼痛。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):分別收集2組患者術(shù)后當(dāng)天、第2周、第4周靜脈血液,檢測白細(xì)胞(WBC),C反應(yīng)蛋白(CRP)水平情況。記錄患者臨床療效、住院時(shí)間。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參考文獻(xiàn)[6,7]制定標(biāo)準(zhǔn),顯效:患者臨床癥狀消失,理化指標(biāo)均恢復(fù)正常,且創(chuàng)面完全愈合;有效:患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均明顯改善,創(chuàng)面基本愈合;無效:上述均無變化或加重?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn);滿足正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料、組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不服從正態(tài)分布或方差不齊的資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NRS評(píng)分2組患者術(shù)后第1周及第2周NRS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者NRS評(píng)分對(duì)比 (分,

2.2 WBC數(shù)值2組術(shù)后當(dāng)天WBC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后第2周及術(shù)后第4周對(duì)比分析,觀察組WBC降低幅度明顯大于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者WBC數(shù)值變化對(duì)比

2.3 CRP數(shù)值2組術(shù)后當(dāng)天CRP數(shù)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后第2周及術(shù)后第4周對(duì)比分析,觀察組CRP降低幅度明顯大于對(duì)照組,均P<0.01,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者CRP數(shù)值變化對(duì)比 (例,

2.4 臨床療效觀察組臨床總有效率優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效對(duì)比 (例,%)

2.5 平均住院天數(shù)觀察組平均住院天數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 2組患者平均住院天數(shù)對(duì)比

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為NF發(fā)病多因毒邪聚于肌膚,初期頭小,紅腫明顯,邊界不清,皮后濕爛,身熱,或神昏譫語,死不治。此病多見于體弱多病又兼有外傷者,初期皮肉外傷感染病邪,又因機(jī)體正氣虛弱無法抵御外邪,導(dǎo)致邪氣漸入肌肉之間;疾病發(fā)展末期,以破損部位為中心出現(xiàn)皮部的紅腫熱痛和廣泛的膿毒腐肉,遠(yuǎn)處亦可聞其腥臭氣味。在早期以中西醫(yī)治療為主,廣譜抗炎的同時(shí)兼以中藥清熱解毒,切開排膿;后期當(dāng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血扶正為主。該病圍手術(shù)期亦當(dāng)重視中草藥治療[8]。據(jù)觀察,Ⅰ期患者均呈現(xiàn)患肢紅腫,皮膚高熱,舌紅,苔黃,脈數(shù)等一派熱象。方五味消毒飲出自《醫(yī)宗金鑒》,由金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子組成。金銀花性寒味甘,《本草拾遺》中提到:“主熱毒、血痢、水痢”。為一切內(nèi)外癰之要藥,最善清熱解毒;野菊花性微寒味苦,《本草綱目》言其“治癰腫療毒”,善清肝膽之火;蒲公英性寒味甘、苦;為消癰散癤之妙品;紫花地丁性寒味辛、苦,天葵子善清三焦之火,諸藥合用共奏清熱之功。三黃膏為院內(nèi)制劑,運(yùn)用至今,廣泛用于各種外傷疾病,組方由黃芩、黃連、大黃中藥制成,外敷具有抗炎消腫、涼血止痛、托毒排膿的作用。現(xiàn)代研究證實(shí)其中有效成分黃芩苷、大黃素、黃連素等具有調(diào)控炎癥相關(guān)蛋白因子、調(diào)節(jié)炎癥小體的激活過程的作用[9-11]。脾胃為氣血生化之本,其運(yùn)化水谷精微,化生營氣,內(nèi)達(dá)臟腑,外達(dá)肢節(jié);又可化生衛(wèi)氣溫煦肌表。營衛(wèi)之氣在人體中相互關(guān)聯(lián),營屬陰,衛(wèi)屬陽,陰陽雙方相互協(xié)調(diào)維持人體正常生理活動(dòng)。一次甚至多次清創(chuàng)后,壞死創(chuàng)面被清除,邪氣未退,正氣續(xù)衰,則表現(xiàn)為面色萎黃,全身乏力,沉默少言之象,多為舌淡紅,苔薄白,脈沉或弱或細(xì)的虛弱之象。八珍湯是由四物湯加四君子湯組成,方中人參可大補(bǔ)元?dú)?補(bǔ)氣之效最佳;白芍、當(dāng)歸二者均可養(yǎng)血和營,速生所失之血;再加上茯苓,消腫的同時(shí)又顧護(hù)脾胃;熟地黃可滋陰養(yǎng)血和營;川芎、白術(shù)補(bǔ)氣健脾,燥濕利水;加入木香、黃芪二者,調(diào)節(jié)氣機(jī),使補(bǔ)而不滯;炙甘草則起到調(diào)和諸藥的作用。

疾病是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過程,人體的平衡在進(jìn)行藥物、手術(shù)等方式干預(yù)后,也在不斷地進(jìn)行自我調(diào)節(jié),以達(dá)到新的平衡點(diǎn),中醫(yī)易把握該過程中的微妙變化,根據(jù)四診特點(diǎn)的改變來確定選方用藥的方向,因時(shí)因勢去對(duì)待疾病發(fā)展。NF的發(fā)展過程中,有很明顯的從熱相到虛相的變化過程,當(dāng)感染后產(chǎn)生的大量膿性分泌物減少至正常,體內(nèi)的“熱”就達(dá)到了平衡;恢復(fù)則需要大量的營養(yǎng)物質(zhì)支持,在飲食改善的同時(shí),調(diào)整使用補(bǔ)氣、補(bǔ)血的藥物協(xié)助康復(fù),是最終要達(dá)到的另一個(gè)平衡。

中醫(yī)分期辨證治療可以減輕NF患者的疼痛感,縮短住院天數(shù),降低WBC、CRP數(shù)值,加速病情恢復(fù)。在一定程度上減輕了患者治療的負(fù)擔(dān),具有確切的療效。