《黃帝內(nèi)經(jīng)》血理論及研究

田 晶 張向玉 段曉龍 田永衍

先秦時期,人們對于血的認識不僅基于生理的物質(zhì)概念,更多體現(xiàn)在文化層面上,且這兩者相互聯(lián)系又彼此分割的[1]。于中國哲學(xué)書電子化計劃網(wǎng)站搜索,可精確查到先秦兩漢著作中“血”共計出現(xiàn)1699次,非醫(yī)學(xué)門類出現(xiàn)797次。現(xiàn)將血的代表意義總結(jié)如下。

1 血的含義

1.2 血的涵義①血字作為名詞來講,即人體流動的紅色液體?！睹献印?nèi)則》云:“父母怒、不說,而撻之流血,不敢疾怨,起敬起孝”。②作為動詞來講,《荀子·議兵》中:“故近者親其善,遠方慕其德,兵不血刃”,這里是指用血沾刀口。③作為形容詞,比喻赤誠。如《韓詩外傳卷二》中言:“夫治氣養(yǎng)心之術(shù):血氣剛強,則務(wù)之以調(diào)和”。

1.3 血的引申詞匯除了單純的血字,血的引申詞匯所代表的意義在這一時期的貢獻也較為突出。“氣血”均出現(xiàn)于醫(yī)學(xué)門類書籍,側(cè)重點在功能方面。如《靈樞·營衛(wèi)生會》曰:“壯者之氣血盛……故晝精而夜瞑。老者之氣血衰……故晝不精,夜不瞑”。氣血的盛衰隨著年齡的變化而呈動態(tài)變化[3]。“血氣”的側(cè)重點在血,指物質(zhì)形態(tài),如《論語·季氏》中記載:“君子有三戒:少之時,血氣未定……血氣方剛……血氣既衰”,這里的血氣既指人體的氣血,又指精神狀態(tài)?！墩摵狻o形》中亦有記載:“形之血氣也,猶囊之貯粟米也”,是說人的形體就猶如一個皮囊,血氣才是構(gòu)成生命的內(nèi)在本質(zhì)。血脈一詞的出現(xiàn)對血的研究也有一定貢獻 《論衡·書虛》曰:“夫地之有百川也,猶人之有血脈也。血脈流行,泛揚動靜,自有節(jié)度”,將人體血脈比作大地的百川,還提出了血脈的流行是有節(jié)度的。《論衡·別通》有云:“故血脈不通,人以甚病”,認識到血脈不通則生疾病?！豆谧印な蕾t》曰:“若扁鵲者,鑱血脈,投毒藥,副肌膚,閑而名出聞于諸侯”,記載了刺血脈治療疾病[4]。

2 血的生理

2.1 血的生成血的生成有物質(zhì)基礎(chǔ)、有場所、有生成過程[5]?！鹅`樞·決氣》說:“中焦受氣取汁, 變化而赤, 是謂血”。中焦即脾胃, 由脾胃化生的水谷精微是生成血液的物質(zhì)基礎(chǔ)?！鹅`樞·癰疽》所載:“中焦出氣如露,上注溪谷,而滲孫脈,津液和調(diào),變化而赤為血,血和則孫脈先滿溢,乃注于絡(luò)脈,皆盈,乃注于經(jīng)脈”,水谷精微之氣化生為津液的過程在孫絡(luò)中進行,津液和調(diào)是進一步化生為血的前提,孫絡(luò)是津液化血、血化津液的場所。血化之后孫絡(luò)先滿,孫絡(luò)滿而溢出之后輸送于絡(luò)脈,再到經(jīng)脈,是經(jīng)脈從小到大逐層輸送的過程。因此孫絡(luò)即是營血生成重要步驟,也是營血輸送的通路?！鹅`樞·血絡(luò)論》曰:“新飲而液滲于絡(luò),而未合和于血也”。新飲,即剛飲進的水,屬于津液。新飲滲于絡(luò)脈,尚未與血相混合,說明津和血在絡(luò)脈中實現(xiàn)相和、轉(zhuǎn)化,即血滲絡(luò)外而為津,津入絡(luò)中而為血。

2.2 血的儲藏《素問·脈要精微論》說:“夫脈者,血之府也”。府,某種事物聚集的地方。脈為血之府,也就是說全身的血液都聚積于脈中?！鹅`樞·海論》說:“沖脈者,為十二經(jīng)之?！?人體所有經(jīng)脈中,尤以沖脈為血海?！额惤?jīng)》曰:“血海者,言受納諸經(jīng)之灌注,精血于此而蓄藏也”,意即沖脈藏諸經(jīng)之精血?！端貑枴の迮K生成》還提到:“人臥血歸于肝”,則沖脈與肝臟都與儲藏血液有很大關(guān)系[7]。

2.3 血的運行《素問·脈要精微論》說:“夫脈者,血之府也”,脈管是血液運行的通道?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云:“營在脈中,衛(wèi)在脈外,營周不休,五十而復(fù)大會,陰陽相貫,如環(huán)無端”。明確指出血在體內(nèi)是循環(huán)運行的[8]?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩?“人一呼,脈再動,一吸,脈亦再動,呼吸定息,脈五動,閏以太息,命曰平人”。血的流動是呼吸推動且有節(jié)律的[9]。

2.4 血的功用如《素問·五臟生成》曰:“ 肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝”。說明了肝、足、掌、指受了血的濡潤才能發(fā)揮其視、步、握、攝的功能,言簡意賅?！毒霸廊珪纷髁嗽敿氄撌?“故凡為七竅之靈,為四肢之用,為筋骨之和柔,為肌肉之豐盛,以至滋臟腑,安神魂,潤顏色,充營衛(wèi),津液得以通行,二陰得以調(diào)暢,凡形質(zhì)所在,無非血之用也。是以人有此形,惟賴此血,故血衰則形萎,血敗則形壞”。血對全身臟腑組織和器官有濡潤臟腑、營養(yǎng)和滋潤的作用,使臟腑功能正常發(fā)揮。

3 血的病理

3.1 出血《黃帝內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)的衄血、吐血、便血、溺血、脫血等都屬于出血類病證[10],是后世血證理論形成的基礎(chǔ)。如《靈樞·玉版》曰:“腹脹便血,其脈大,時絕,是二逆也;咳,溲血,形肉脫,脈搏,是三逆也;嘔血,胸滿引背,脈小而疾,是四逆也”。以便血、溲血以及嘔血之癥狀加以論述。又如《素問·腹中論》曰:“有病胸脅支滿者……出清液,先唾血,四肢清,目眩,時時前后血,病名為何? 何以得之?岐伯曰:病名血枯。此得之年少時,有所大脫血,若醉入房,中氣竭,肝傷,故月事衰少不來也”。其中血枯既為病名,又是病證形成的原因,唾血以及前后出血為癥狀[11]。

3.2 血不行為病《釋名·釋疾病》曰:“瘤,流也,血流聚所生瘤腫也”。血聚則生瘤腫。《素問·平人氣象論》曰:“臂多青脈,曰脫血。尺脈緩澀,謂之解。安臥脈盛,謂之脫血”。從脈的病理推出血的病理?！端貑枴づe痛論》曰:“寒氣客于小腸膜原之間,絡(luò)血之中,血泣不得注于大經(jīng),血氣稽留不得行,故宿昔而成積矣”。后世醫(yī)家在此理論的基礎(chǔ)上提出了溫補的方法治療血證[12]。

3.3 血虛為病瘀血致血虛:《素問·舉痛論》云:“寒氣客于背俞之脈,則脈泣,脈泣則血虛,血虛則痛”。王冰曰: “泣謂血行不利”。 寒氣客于經(jīng)脈,氣血循行不利,引起體內(nèi)血分的虧虛。脫血致血虛:《靈樞·五禁》云: “黃帝曰: 何謂五奪……大奪血之后,是二奪也……新產(chǎn)及大下血之后,是五奪也。此皆不可瀉”。脫血為血虛的重癥。

3.4 孫絡(luò)的病理表現(xiàn)《靈樞·脈度》記載:“絡(luò)之別者為孫”。王冰注:“孫絡(luò), 小絡(luò)也, 謂絡(luò)之支別者”。孫絡(luò)是從絡(luò)脈中分化出來的更為細小的分支,是《黃帝內(nèi)經(jīng)》絡(luò)脈系統(tǒng)的最末端。孫絡(luò)生理上分布廣泛,絡(luò)體細小,就決定了其易滯、易瘀的特點。因此,瘀血是孫絡(luò)中最重要的病理變化?！端貑枴と烤藕蛘摗吩?“經(jīng)病者治其經(jīng),孫絡(luò)病者治其孫絡(luò)血,血病身有痛者,治其經(jīng)絡(luò)”。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“血氣未并,五臟安定,孫絡(luò)水溢,則經(jīng)有留血”。水,《太素》作“外”,也就是孫絡(luò)外溢,孫絡(luò)外溢導(dǎo)致經(jīng)脈有留血,即孫絡(luò)病理的瘀滯狀態(tài)?！端貑枴庋ㄕ摗分杏忻鞔_提法:“孫絡(luò)之脈別經(jīng)者,其血盛而當(dāng)瀉者”?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“故諸刺絡(luò)脈者,必刺其結(jié)上甚血者,雖無結(jié),急取之以瀉其邪而出其血,留之發(fā)為痹也”。刺絡(luò)放血法可以較快祛除血氣瘀滯,防止變生他證[13]。

4 歷代醫(yī)家血證研究

《黃帝內(nèi)經(jīng)》未明確提出“血證”概念,且有關(guān)血證的內(nèi)容分散多篇記載,但對血證的縱深研究為血證理論的進一步完善架起了橋梁[14]。其中提到的“惡血”“留血”“凝血”“著血”均屬于血證范疇。血證一詞出于《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》曰:“身黃,脈沉結(jié),少腹硬,小便不利者為無血也;小便自利,其人如狂者,血證諦也”。由此可以看出,血證首先包含瘀血所致病證。其次還有與血本身生理特點的改變有關(guān)所形成的病證,或單指出血類病證。

著名醫(yī)學(xué)家張仲景論治血證的范圍較廣,包括出血證、瘀血證和血虛證等。首次將“瘀血”作為專病論治,較系統(tǒng)地總結(jié)了瘀血證的論治規(guī)律。他在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》中記載:“病人胸滿,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,無寒熱,脈微大來遲,腹不滿,其人言我滿,為有瘀血”。使用“瘀血”這一專有詞匯來描述人體血液停滯的狀態(tài),恰當(dāng)且規(guī)范。張仲景關(guān)于瘀血證治的論述,具有很大的實踐指導(dǎo)意義。

明清時期醫(yī)家對血的認識進一步深化,以葉天士、王清任、唐榮川為代表的醫(yī)家,深入闡發(fā)血病的辨證論治,將血病證治的相關(guān)內(nèi)容豐富擴充。

明代醫(yī)家繆希雍基于對氣血理論的認知并經(jīng)過大量臨床實踐,對血證有獨到見解,創(chuàng)立了“吐血三要法”,是“見出血未必止血”的代表。其在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·吐血》中提出:“血宜行,不宜止血”“宜補肝,不宜伐肝”“宜降氣,不宜降火”,是后世醫(yī)家治療血證廣為推崇的理論。

葉天士提出“衛(wèi)之后方言氣,營之后方言血”從淺至深的認識原則,擬定了“入血就恐耗血動血,直須涼血散血”的治療大法,其所論清營涼血散瘀之法,為后世治療出血性熱病樹立了典范。他還十分重視“久病入絡(luò) ”,認為病久氣血運行不利必有瘀血。

王清任著《醫(yī)林改錯》,大力推崇“氣血論”,他認為氣虛是產(chǎn)生血瘀的首要因素[15]?！夺t(yī)林改錯》中有:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而為瘀”的記載。他提出活血化瘀是治療血瘀證的基礎(chǔ),而以補氣為主、活血為輔療法的創(chuàng)立及補陽還五湯的廣泛應(yīng)用,皆說明其在血證方面貢獻頗多。

張錫純提出了“勞瘵多兼瘀血”的論點,并認為“因勞瘵而瘀血者”“其瘀多在經(jīng)絡(luò)”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》),從而為治療虛勞證又辟蹊徑。

唐容川所著《血證論》中,“陰陽水火氣血”論是本書的指導(dǎo)思想,全面闡述了陰陽水火氣血的相互轉(zhuǎn)化理論,強調(diào)祛瘀與生新的辨證關(guān)系,并提出“止血、消瘀、寧血、補虛”的治血證四原則,對后世論治血證頗具影響,為血證的正確治療奠定基礎(chǔ)。

血證的理論發(fā)展過程可歸納為,起源于周秦,形成于漢代,充實于隋唐至金元,完善于明清?？v觀歷代醫(yī)家對血證的研究不難發(fā)現(xiàn),在血證治療方面有建樹的醫(yī)家均非常重視氣血間的相互影響,亦非常重視瘀血這一致病因素,從而為治療血證開辟道路,注入活力。辨證論治特點可以說是百花齊放,有重氣血理論者,有重“瘀血”“蓄血”者,有重與五臟關(guān)系者,有重溫補者,無論側(cè)重點或落腳點有何不同,都離不開《黃帝內(nèi)經(jīng)》中血理論的基本支撐。

5 血之現(xiàn)代研究

現(xiàn)代對血的系統(tǒng)論述鳳毛麟角,多立意于對血證研究,這與時代發(fā)展的脈絡(luò)一致。其中眾多研究通過古籍文獻與現(xiàn)代臨床運用相結(jié)合,探討了血的不同層面,為進一步深入研究血理論打下基礎(chǔ)。

隨著對血理論研究的日益深入,血證的治法應(yīng)用于現(xiàn)代疾病的范疇更廣。付長庚[16]提出活血化瘀法在基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用方面都取得了巨大進展。劉寧等[17]提出理論結(jié)合臨床才能深入領(lǐng)會葉天士關(guān)于衛(wèi)氣營血辨證方法的學(xué)術(shù)思想、用藥經(jīng)驗等,不僅對溫?zé)岵?、濕熱病有指?dǎo)意義,對現(xiàn)代臨床多種雜病同樣有指導(dǎo)意義。廖茜珣等[18]論證了在偏頭痛的治療中刺血療法是有效的,治療效果可與西藥相媲美。熊斯璐等[19]證實,血瘀狀態(tài)廣泛存在、貫穿于糖尿病腎病的治療中,因此,活血化瘀法的應(yīng)用可防治并發(fā)癥、延緩病情進一步發(fā)展。董雨浩等[20]提出現(xiàn)代醫(yī)家對便血的治療用藥與仲景時期不甚相像,也印證了中醫(yī)“同病異治”觀點的超前性、科學(xué)性。宋景艷等[21]從血瘀證與凝血機能調(diào)節(jié)相關(guān)因子、血瘀證與炎癥反應(yīng)相關(guān)因子等角度,對血瘀證型的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化進行探討。路珊珊等[22]從慢性萎縮性胃炎的病因病機、與瘀血的關(guān)系以及現(xiàn)代醫(yī)家對其的治療特點等幾個方面進行綜述,總結(jié)出活血化瘀法使中醫(yī)藥對此病的治療顯示出獨特優(yōu)勢。姜楠等[23]從傳統(tǒng)理論和現(xiàn)代研究的角度分析瘀血致病的原因和意義,得出腎虛血瘀是強直性脊柱炎的基本病因病機,補腎活血法治療強直性脊柱炎提供重要的理論依據(jù)。

從以上研究可以清晰地看到,與血理論相關(guān)的氣血理論、衛(wèi)氣營血理論、血瘀理論都可以靈活運用。尤其是活血化瘀法在現(xiàn)代研究應(yīng)用中的深度和廣度是不容忽視的。但應(yīng)注意,見瘀血就用活血化瘀之法與中醫(yī)的整體辨證觀念相悖。寒可致瘀、熱可灼血成瘀、迫血妄行致離經(jīng)之血而成瘀;氣為血之帥,氣滯則血不行而成瘀等。因此,系統(tǒng)梳理血理論,對血理論的來龍去脈有更深刻的認識,才能更好地指導(dǎo)臨床。

基于血與精、氣、神、津液、臟腑的相互關(guān)系,產(chǎn)生了大量理論與臨床相結(jié)合的研究。如“精血同源”的發(fā)生學(xué)認識;試論“肺生血”及肺血虛證;《黃帝內(nèi)經(jīng)》“心生血、血生脾”的理論及應(yīng)用探討[24]。周東浩等[25]提出“氣為血之帥”來源于“營衛(wèi)相隨”,說明防衛(wèi)系統(tǒng)的紊亂導(dǎo)致了血流的改變,可見“氣為血之帥”的現(xiàn)代實質(zhì)指的是在疾病過程中,防衛(wèi)系統(tǒng)發(fā)揮作用對營養(yǎng)代謝和血流流向分配模式的改變。趙益等[26]指出,基于補氣生血理論研究的方藥往往局限在較小范圍,要驗證理論的科學(xué)性、可行性及潛在規(guī)律,必須要進行大量研究。盡管對《黃帝內(nèi)經(jīng)》血理論的研究一直在不斷發(fā)展、創(chuàng)新,但研究重點較為雷同,諸多研究中,對孫絡(luò)在血的生成過程所起的重要作用研究較少,導(dǎo)致與孫絡(luò)有關(guān)的血證亦未得到重視,不能成為診療疾病的參照,實為缺憾。

6 結(jié)語

血理論是中醫(yī)臨床的重要組成部分,其本身所具有的特點對目前臨床上心腦血管病、血液病等范疇的辨治具有獨特的指導(dǎo)意義?！吧蒲怨耪?必驗于今”,要想在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有所發(fā)展,只有深入發(fā)掘和系統(tǒng)整理前人的辨治經(jīng)驗、緊密聯(lián)系臨床實踐、充分借鑒現(xiàn)代學(xué)者的研究成果、才能為個人研究提供不同角度的研究空間和立意思維。將精、氣、血、津液理論與臨床實踐能結(jié)合起來,連成線,組成面,避免以點概面的診療方式,真正解決困擾人們的相關(guān)疾病才是研究最大的意義所在。