上海市黃浦區(qū)中藥云平臺內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)飲片處方點(diǎn)評效果分析*

鄭沁樂 葉芷希 楊 駿 何 琳 陸蕙蘭 趙娟娟

2014年起,上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院在區(qū)衛(wèi)健委的統(tǒng)一部署和指導(dǎo)下,聯(lián)合區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及具備資質(zhì)的中藥飲片廠,建立了黃浦區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)管理平臺,為區(qū)域內(nèi)居民提供統(tǒng)一的審方、中藥代煎配送、藥事監(jiān)管等服務(wù)[1]。隨著近年來平臺處方量的逐年上升,提高平臺機(jī)構(gòu)處方質(zhì)量成為平臺發(fā)展的首要任務(wù)。而開展中藥處方點(diǎn)評是藥師掌握臨床用藥情況,提升處方用藥質(zhì)量和療效,保障臨床用藥安全、經(jīng)濟(jì)的重要手段[2]。

本研究對平臺內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評分析,并根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果持續(xù)改進(jìn),以期深入了解平臺醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方質(zhì)量現(xiàn)狀,從而指導(dǎo)平臺醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理使用中藥,促進(jìn)平臺醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片處方質(zhì)量的提高。

1 資料方法

1.1 一般資料資料來源于黃浦區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)管理平臺(2期)質(zhì)控平臺,采用隨機(jī)抽樣法抽取2021年1月—2022年12月13家平臺醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片處方,每家平臺醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年度各抽取300張?zhí)幏?所抽取處方包括每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開具中藥飲片處方的各科室、各職級醫(yī)師,共計(jì)7800張。

1.2 方法根據(jù)《中華人民共和國藥典》(2020年版)[3]、《處方管理辦法》[4]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》[5]、《關(guān)于印發(fā)<醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范>的通知》[6]、《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片質(zhì)量管理強(qiáng)化合理使用的通知》[7]等法律規(guī)范等標(biāo)準(zhǔn),隨機(jī)抽取平臺醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021年中藥處方3900張,對中藥處方的用法用量、處方合理性、配伍禁忌、藥品腳注等進(jìn)行點(diǎn)評,并對結(jié)果進(jìn)行匯總與分析,對各類不合理處方主要表現(xiàn)的問題進(jìn)行分析并找出產(chǎn)生的主要原因,通過實(shí)施整改措施達(dá)到持續(xù)改進(jìn)處方質(zhì)量的目的。然后隨機(jī)抽查2022年改進(jìn)后平臺各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方3900張進(jìn)行處方點(diǎn)評,對整改前后的處方不合理率進(jìn)行對比,查看是否產(chǎn)生差異變化,以確保整改措施有效性,以期達(dá)到處方質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1 性別與年齡分布男性2950例(占37.8%),女性4850例(占62.2%)。年齡7～102歲,中位年齡69歲; 其中<40歲362例,41～50歲270例,51～60 歲670例,61～70歲2808例,71～80歲2304例,>80歲1386例。從性別與年齡分布數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),平臺醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者群體多為中老年患者,60歲以上患者占83.3%,且女性占比多于男性,由于中老年患者的機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能有所減弱,并可能合并有其他基礎(chǔ)疾病,因此對于藥物的合理使用有著更嚴(yán)格的要求。

2.2 2021年度(改進(jìn)前)處方點(diǎn)評總體情況抽取的13家平臺醫(yī)療機(jī)構(gòu)3900張中藥飲片處方中,不合理處方163張(占4.17%),共點(diǎn)評出165條不合理問題(有同一張?zhí)幏酱嬖?條及以上不合理問題的情況);每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)評結(jié)果存在差異性,其中處方不合理率最高為黃浦腫瘤防治院(15.95%),最低為打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(1.84%)。

2.3 處方不合理處方類型平臺2021年處方點(diǎn)評共發(fā)現(xiàn)165條處方不合理問題。不合理處方類型包括不規(guī)范處方和用藥不適宜處方。不規(guī)范處方主要包括腳注書寫不規(guī)范、無特殊情況門診處方劑數(shù)超量和處方藥物組成無明確“君、臣、佐、使”。用藥不適宜處方主要包括用藥與辨證不符、給藥途徑不適宜、用量不適宜、重復(fù)用藥、存在配伍禁忌和其他不適宜情況。所有類型的問題中用藥與辨證不符所占比例最高,占27.27%;其次是存在配伍禁忌,占24.85%。見表1。

表1 13家平臺醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021年中藥飲片處方不合理問題類型分布

2.4 改進(jìn)前后處方不合理情況通過處方點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)平臺醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥使用中的不合理問題,同時(shí)采取相應(yīng)的改進(jìn)措施,2021年處方不合理率4.17%,2022年經(jīng)干預(yù)后處方不合理率1.28%,不合理率較前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2021年不合理問題共165條,其中不規(guī)范處方問題25條,不適宜處方問題140條;2022年干預(yù)后不合理處方共50條,其中不規(guī)范處方問題2條,不適宜處方問題48條,干預(yù)后的不規(guī)范處方問題條數(shù)與不適宜問題處方條數(shù)都有所減少,不規(guī)范處方條數(shù)顯著下降。見表2。

表2 13家平臺醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)前后處方不合理率比較

3 討論

3.1 不規(guī)范處方問題分析

3.1.1 腳注書寫不規(guī)范由于黃浦區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)管理平臺對接平臺內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)中藥飲片字典的統(tǒng)一,包括處方中藥品名、藥品單位、藥品腳注等信息,這一同質(zhì)化的管理模式,使得平臺醫(yī)療飲片處方規(guī)避了藥品腳注缺失、中藥品名不規(guī)范、藥品單位不正確等這些不規(guī)范處方容易發(fā)生的常見問題,但仍存在個(gè)別腳注書寫不規(guī)范問題。如芡實(shí)標(biāo)注了“包煎”,紫蘇梗標(biāo)注了“用時(shí)搗碎”,主要是由于醫(yī)師誤操作對藥品腳注進(jìn)行了修改。中藥腳注是中醫(yī)藥長期臨床實(shí)踐的產(chǎn)物,張仲景的《傷寒論》全書載方113首,用藥84味,幾乎60%的處方用藥均有腳注,腳注的目的是為了保障中藥應(yīng)用的合理有效[8],因此腳注的不規(guī)范可能導(dǎo)致中藥藥效下降以及發(fā)生不良反應(yīng)。

3.1.2 無特殊情況門診處方劑數(shù)超量本研究中,有1張中藥飲片處方未標(biāo)注合理理由為患者開具90劑中藥?！短幏焦芾磙k法》[4]規(guī)定,門診處方用量一般不得超過7 d。同時(shí),中醫(yī)歷來重視中病即止的治療原則,常根據(jù)患者病情變化靈活調(diào)整加減處方,故無特殊原因不應(yīng)開具超量處方。

3.1.3 處方藥物組成無明確君 臣 佐 使君臣佐使理論是闡釋方劑組方理論的方論之一,其為組方思路提供了一個(gè)系統(tǒng)規(guī)范、合理、科學(xué)的結(jié)構(gòu)模式。這個(gè)模式提示醫(yī)師通過病機(jī)、癥狀、藥物性能等方面來考慮組方,以達(dá)到增強(qiáng)療效、降低毒副作用或擴(kuò)大治療范圍的目的[9]。本研究發(fā)現(xiàn),部分平臺醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方組成沒有明確的君臣佐使,如處方診斷為胃脘痛(脾胃虛寒證),開具花椒、陳皮、百合、枸杞子、菊花、艾葉,方中菊花性微寒,功效散風(fēng)清熱、平肝明目、清熱解毒;百合,性寒,功效養(yǎng)陰潤肺、清心安神,都與證型脾胃虛寒相違背,這樣的組方既會(huì)降低藥物原本的療效,在沒有明確患者體質(zhì)的情況下服用還有可能適得其反,加重病情。并且此類處方藥品多為使用醫(yī)保不予支付的單味藥品,一張?zhí)幏饺绻蛇@類藥品組成,醫(yī)保也不予支付,對此應(yīng)引起重視。

3.2 不適宜處方問題分析

3.2.1 用藥與辨證不符用藥與辨證不符問題處方共45張,所占比例最高。主要原因有2個(gè),一是部分患者在針傷科等科室接受中醫(yī)治療后開具藥物,而開具的藥物多為內(nèi)科用藥,臨床診斷則為針傷科診斷。如開具鮮石斛、麥冬、枸杞子、陳皮、黃芪等,診斷痹證,方中多為滋陰補(bǔ)益類藥物;又如開具玄參、南沙參、麥冬、甘草、桔梗、牛蒡子、薄荷、金銀花、胖大海,診斷為腰痛,方中多為清熱解表、止咳化痰類藥物,2張?zhí)幏降挠盟幎寂c診斷不相符合。另一個(gè)原因是患者多次就診后,所需治療的疾病與之前發(fā)生了變化,醫(yī)師未及時(shí)更改疾病的診斷,如開具番瀉葉,功效瀉熱通便,診斷為虛勞;又如開具胖大海、野菊花、麥冬、鮮石斛、黃精、蘆根、西青果、陳皮、姜半夏、浙貝母,方中多為清熱解毒化痰類藥物,診斷為胸痹心痛病。中醫(yī)講究辨證論治,診斷是判斷處方用藥是否合理的重要依據(jù),因此診斷書寫錯(cuò)誤會(huì)給審方人員帶來困擾,也會(huì)帶來醫(yī)療隱患。

3.2.2 給藥途徑不適宜給藥途徑不適宜問題所占比例較高,占14.55%,所有問題中排名第3。中藥飲片存在外用、口服等給藥途徑,給藥途徑不適宜處方主要為醫(yī)師沒有書寫正確的給藥途徑。例如芒硝散乳結(jié),又如藿香、丁香、蒼術(shù)、山奈、冰片、艾葉、石菖蒲、肉桂、薄荷、甘松等熏鼻芳香化濁,此類處方醫(yī)師給出的服用方法為口服,而正確給藥途徑應(yīng)為外用。

3.2.3 用量不適宜點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)共20張?zhí)幏酱嬖谟昧坎贿m宜問題。用量不適宜問題分為2類,一類是用量過少,如處方分別開具煅牡蠣1 g,麩炒蒼術(shù)1 g等,可能與醫(yī)師誤操作有關(guān)。另一類則為超量使用藥品,如處方開具地黃90 g,《中華人民共和國藥典》[3]規(guī)定地黃的日劑量為10～15 g,該藥用量超過規(guī)定用量的6倍。地黃性寒,超劑量使用可能會(huì)引起患者食欲不良,大便不成形、次數(shù)增多,腹隱痛等[10]。提示醫(yī)師在超劑量使用飲片時(shí)一定要結(jié)合患者四診情況謹(jǐn)慎用藥,如必需超劑量使用時(shí),應(yīng)由醫(yī)師雙簽字確認(rèn)。

3.2.4 重復(fù)用藥本研究發(fā)現(xiàn),部分平臺醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在同一張?zhí)幏街貜?fù)用藥的問題,特別是存在同個(gè)藥品多個(gè)規(guī)格同時(shí)開具的情況。如鉤藤6 g和9 g,五靈脂9 g和10 g等,并且重復(fù)用藥的7張不合理處方中有6張藥味數(shù)超過了20味,因此大處方也會(huì)間接導(dǎo)致醫(yī)師發(fā)生重復(fù)用藥的問題。

3.2.5 存在配伍禁忌存在配伍禁忌問題的處方共41張,所占比例24.85%,所有不合理問題中排名第2。發(fā)現(xiàn)問題中的配伍禁忌主要是中藥的“十八反”及“十九畏”,其中十八反問題36張,十九畏問題5張。所有配伍禁忌問題中,烏頭-半夏的配伍問題占比最高,現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了十八反會(huì)使藥效降低甚至出現(xiàn)相反效應(yīng)[11]。因此在臨床應(yīng)用時(shí),藥師應(yīng)及時(shí)與處方醫(yī)師溝通,予以及時(shí)更正。同時(shí)對于醫(yī)師開具含“十八反”和“十九畏” 的處方有文獻(xiàn)或其他臨床試驗(yàn)依據(jù)支撐時(shí),藥師也需要嚴(yán)格審查藥品用量、處方組成及適應(yīng)證等內(nèi)容,并由醫(yī)師雙簽字確認(rèn)。

3.2.6 其他不適宜情況其他不適宜情況共3張,主要是臨床診斷與患者的性別不符。如女性患者診斷為子巖,男性患者診斷為子宮肌瘤等,提醒平臺醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師應(yīng)該注意臨床診斷的準(zhǔn)確書寫。

3.3 持續(xù)改進(jìn)措施研究發(fā)現(xiàn),平臺處方不合理問題主要集中在用藥與辨證不符、存在配伍禁忌、組方不明確及給藥途徑錯(cuò)誤這幾個(gè)方面。針對發(fā)現(xiàn)的問題,實(shí)施以下整改與干預(yù)措施:①加強(qiáng)平臺的處方審核,發(fā)現(xiàn)不合理處方及時(shí)與平臺醫(yī)師溝通聯(lián)系,調(diào)整處方以提高處方合理率;②通過黃浦區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)管理平臺(2期)將處方點(diǎn)評質(zhì)控結(jié)果發(fā)送至各平臺醫(yī)療機(jī)構(gòu),由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合醫(yī)務(wù)科根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果加強(qiáng)管理監(jiān)督,將不合理問題反饋給相關(guān)醫(yī)師并做好反饋記錄上傳平臺;③優(yōu)化平臺軟件,增加使用醫(yī)保不予支付單味藥品的標(biāo)記工作,當(dāng)一張?zhí)幏街卸紴榇祟愃幤窌r(shí)彈框提示醫(yī)師,降低此類問題的發(fā)生率。

通過處方點(diǎn)評并采取相關(guān)的干預(yù)措施,不合理處方率從整改前的4.17%下降到整改后的1.28%,取得了成效。但整改后,不合理處方問題中的不適宜處方問題仍然存在,進(jìn)一步減少不合理用藥必然是一個(gè)長期過程。只有通過加強(qiáng)定期處方點(diǎn)評監(jiān)督,制定合理用藥的改進(jìn)措施,并由相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)到位,才能達(dá)到處方質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),提高合理用藥水平[12]。

綜上所述,本研究通過分析,發(fā)現(xiàn)黃浦區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)管理平臺醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片的使用存在不少問題,包括腳注書寫不規(guī)范、處方藥物組成無明確“君、臣、佐、使”、用藥與辨證不符、給藥途徑不適宜、用量不適宜、存在配伍禁忌等。針對上述問題,采取干預(yù)措施,經(jīng)過優(yōu)化平臺系統(tǒng),聯(lián)合平臺醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)管理部門加強(qiáng)管理等措施后,平臺不合理處方率較之前降低。提高區(qū)域內(nèi)中藥合理用藥水平任重而道遠(yuǎn),今后應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)平臺醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方的定期點(diǎn)評與質(zhì)量監(jiān)督,強(qiáng)化醫(yī)師培訓(xùn)及臨床診斷的書寫,共同促進(jìn)臨床合理用藥。