西藏地區(qū)93例小兒肝囊型包蟲病的手術(shù)治療

冶俊山 陳彪 巴桑頓珠 達(dá)瓦

作者單位：850000 拉薩 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院普通外科

包蟲病是牧區(qū)嚴(yán)重的人畜共患病,主要在我國(guó)西藏、新疆、四川等牧區(qū)流行,患病率約為0.24%[1]。2016年西藏地區(qū)包蟲病調(diào)查患病率約為1.66%[2]。兒童正處在生長(zhǎng)發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期,包蟲病的感染嚴(yán)重?fù)p害身體健康。本文回顧性分析肝囊型包蟲病患兒的住院資料及手術(shù)治療情況,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、 一般資料

納入2014年1月至2019年12月西藏自治區(qū)人民醫(yī)院普通外科收治小兒肝包蟲病93例,其中男性53例,女性40例;年齡3～14歲。均接受手術(shù)治療,最終診斷由病理診斷證實(shí)。58例(63%)無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)就診,29例(31%)表現(xiàn)為腹痛,3例因腹部包塊就診,1例腹痛伴惡心嘔吐,1例因包蟲囊腫破入腹腔突發(fā)烈腹痛及全身皮疹就診,1例因囊腫破入腹壁引起腹壁膿腫就診。

二、研究方法

回顧性分析患者肝囊腫特點(diǎn)、手術(shù)治療方式、術(shù)后并發(fā)癥;全部患者出院后1個(gè)月開始門診復(fù)查,外院復(fù)查情況行電話隨訪。

結(jié) 果

一、包蟲囊腫特點(diǎn)

93例小兒術(shù)前均行CT及腹部超聲檢查,囊腫位于肝右葉62例(66.66%)、肝左葉12例(12.90%)、左右肝均有19例(20.43%),其中7例肝合并其他臟器感染(肝肺4例,肝脾1例,肝腹盆腔2例);肝單發(fā)囊腫59例(63.44%),肝內(nèi)多發(fā)囊腫34例(36.55%);共觀察到154個(gè)肝內(nèi)囊腫,囊腫直徑4～20 cm,51個(gè)囊腫直徑>10 cm,8個(gè)存在外囊壁鈣化;術(shù)中觀察到膽漏17例。

二、手術(shù)治療及隨診

43例行內(nèi)囊摘除術(shù),其中內(nèi)囊摘除+殘腔腹腔引流38例,內(nèi)囊摘除+腹腔引流5例,14例出現(xiàn)術(shù)后殘腔相關(guān)并發(fā)癥,帶管時(shí)間(10.79±5.83)d,其中1例患兒術(shù)后10 d出現(xiàn)殘腔感染,經(jīng)介入置管持續(xù)引流33 d拔管出院;39例行外囊次全切除術(shù),其中1例行膽總管探查T管引流,4例術(shù)后出現(xiàn)殘腔相關(guān)并發(fā)癥,帶管時(shí)間(7.8±3.8)d,11例行外囊完整摘除術(shù),帶管時(shí)間(9.1±5.0)d,無殘腔相關(guān)并發(fā)癥的患兒中,1例術(shù)后因多器官功能衰竭死亡。全部患兒術(shù)后隨診1～4年,復(fù)發(fā)4例,均口服阿苯達(dá)唑治療,定期門診B超。見表1。

表1 93例肝囊型包蟲患兒手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥[例]

討 論

囊型包蟲病是由細(xì)粒棘球蚴感染引起的,終宿主主要是犬類,人類是中間宿主,通過意外食入蟲卵而感染,蟲卵在小腸孵化并釋放胚胎,然后通過腸壁,進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng),可在全身各個(gè)器官轉(zhuǎn)化為囊腫[3]。小兒預(yù)防意識(shí)差,不注意個(gè)人衛(wèi)生、容易被感染,與犬類的接觸是包蟲病的重要來源[4]。

肝包蟲病的臨床表現(xiàn),取決于囊腫的肝內(nèi)解剖位置、大小和生長(zhǎng)活力,早期多數(shù)無癥狀,隨著囊腫的增大,可表現(xiàn)出肝區(qū)包塊、上腹隱痛、惡心嘔吐及其他壓迫性癥狀,囊腫破裂其內(nèi)容物的突然釋放導(dǎo)致過敏反應(yīng),可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡,囊腫感染可形成肝膿腫等[5]。61%的患兒無任何癥狀,均是體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),53%的患兒存在不同程度程度的腹痛。肝包蟲缺乏典型的臨床表現(xiàn),尤其小兒不關(guān)注自身情況,也不善于表達(dá),因此早期篩查很重要,對(duì)于長(zhǎng)期間斷腹痛的牧區(qū)小兒,要高度懷疑包蟲病的可能性。

囊型包蟲病感染大多數(shù)由1個(gè)囊腫組成,但是20%～40%的患兒存在多個(gè)囊腫或多器官受累的情況[6]。鄭建偉等[7]對(duì)西藏地區(qū)526例肝囊腫包蟲病研究顯示,多發(fā)囊腫比例為29.27%。強(qiáng)巴旦增等[8]對(duì)西藏山南地區(qū)研究顯示,多發(fā)囊腫比例為18%。本組小兒肝內(nèi)多發(fā)囊腫占比36.55%,可見小兒肝囊型包蟲病多發(fā)囊腫比例相對(duì)較高。冉博[9]報(bào)道新疆地區(qū)小兒肝囊型包蟲病發(fā)現(xiàn)多發(fā)囊腫比例為57.07%,可能原因與小兒肝組織疏松、血液豐富及細(xì)胞液和組織間液多有關(guān)[10]。

肝囊型包蟲病主要有3種治療方法：藥物、手術(shù)和經(jīng)皮穿刺治療。手術(shù)是肝囊型包蟲病的主要治療方式[11]。手術(shù)的目的是消滅蟲體、控制并發(fā)癥、杜絕復(fù)發(fā);手術(shù)干預(yù)越徹底,風(fēng)險(xiǎn)越高,但復(fù)發(fā)的可能性越低,反之亦然[12]。內(nèi)囊摘除術(shù)是治療肝囊型包蟲病最常用的術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、易操作等優(yōu)點(diǎn),但存在著易污染、易復(fù)發(fā)、長(zhǎng)期帶管,術(shù)后膽瘺及殘腔感染風(fēng)險(xiǎn)高。外囊次全切除術(shù)是在內(nèi)囊摘除術(shù)的基礎(chǔ)上,最大限度地切除外囊壁,使殘腔體積相對(duì)減小,可以降低術(shù)后由殘腔引發(fā)的感染及膽瘺等并發(fā)癥;外囊完整剝除術(shù)是在不打開囊壁情況下,將囊腫完整的摘除,但對(duì)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)要求較高,是根治肝囊型包蟲病更為理想的手術(shù)方式[13]。有學(xué)者推薦外囊完整剝除術(shù)首選、外囊次全切除術(shù)次選、內(nèi)囊摘除術(shù)再選的術(shù)式選擇原則[14,15]。但是兒童囊型包蟲病有其自身特點(diǎn),由于小兒肝臟含水分達(dá),組織疏松,囊腫生長(zhǎng)大部分位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi),少部分突出于表面,部分行外囊次全切除術(shù),可能需切除部分正常肝組織;并且小兒包蟲病蟲體處于早期階段,蟲體活躍,囊腫壓力高,形成外囊壁不厚且間隙不清,如盲目行外囊完整摘除術(shù),囊腫容易破裂,繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)增大[16]。本研究根據(jù)小兒囊腫肝內(nèi)位置、大小及數(shù)量,選擇個(gè)體化的手術(shù)方式,肝內(nèi)囊腫多發(fā)、囊腫位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的行內(nèi)囊摘除術(shù),囊腫直徑較大,囊壁大部份突出肝表面的行外囊次全切除術(shù),囊腫直徑相對(duì)小、位于肝邊緣的行肝囊腫完整剝除術(shù)。

殘腔膽漏及感染是術(shù)后拔管困難的主要原因,本組小兒術(shù)中觀察到殘腔膽漏17例,16例尋找到膽漏口后行縫扎閉合,1例給予膽總管切開“T”管引流及膽漏口縫閉處理;術(shù)后5例觀察到殘腔膽漏,無頑固性膽漏,持續(xù)引流10～20 d后引流量減少拔管,1例膽漏引起殘腔感染,經(jīng)介入置管持續(xù)引流33 d后拔管。小兒肝包蟲囊腫壁薄弱,彈性大,仔細(xì)尋找膽漏口并嚴(yán)密縫合可取得不錯(cuò)的效果。

綜上所述,小兒肝囊型包蟲病無癥狀感染體檢發(fā)現(xiàn)居多,囊腫多位于肝右葉且具有多發(fā)占比大、外囊壁薄的特點(diǎn),手術(shù)是主要的的治療方法,術(shù)式應(yīng)遵循個(gè)體化的方案。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。