乙型肝炎相關(guān)性終末期肝病并發(fā)感染的臨床特點(diǎn)、病原學(xué)特征以及影響因素分析

司進(jìn)枚 陳民 徐小國(guó) 顏學(xué)兵

終末期肝病(ESLD)是由各種慢性肝臟損傷引起,此時(shí)肝功能不能滿足機(jī)體正常需求[1,2]?；颊吆喜⒏腥臼荅SLD急性肝功能失代償?shù)闹匾T因,50%以上慢加急性肝衰竭(ACLF)是由細(xì)菌感染所誘發(fā),其病死率是未并發(fā)感染患者的4倍[3-5]。由于慢性肝病患者免疫功能紊亂及下降,并發(fā)感染時(shí)往往體溫升高不明顯、臨床表現(xiàn)也不突出,細(xì)菌培養(yǎng)是判斷患者發(fā)生感染與否的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于疑似感染患者若不及時(shí)治療,會(huì)造成多臟器損害,甚或危及生命。身體各部位感染均可見(jiàn),包括腹腔感染、下呼吸道感染、泌尿系感染以及皮膚軟組織感染等[6,7]。最多見(jiàn)的是自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP),其次為肺部感染[8]。本研究分析ESLD患者并發(fā)感染的臨床特點(diǎn)、病原學(xué)特征以及影響因素。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2017年1月至2022年6月收治的乙型肝炎相關(guān)性ESLD患者82例,男性51例、女性31例,年齡45(34,60)歲,其中未并發(fā)感染34例,并發(fā)感染48例。入院時(shí)或者住院期間均行腹水、血液、痰液、尿液、分泌物培養(yǎng)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嗜肝性病毒感染;并發(fā)嚴(yán)重器質(zhì)性病變;存在嚴(yán)重免疫功能缺陷;肝移植術(shù)、惡性腫瘤史。

二、 研究方案

收集患者的基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及病案記錄,其中病案記錄囊括感染發(fā)生部位、病原菌標(biāo)本來(lái)源、培養(yǎng)結(jié)果等。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。采用二元logistic回歸分析乙型肝炎相關(guān)性ESLD并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 相關(guān)因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn),并發(fā)感染組WBC、CRP、ALT、AST、TBil、Scr、INR、PCT及MELD評(píng)分高于未并發(fā)感染組,而Alb、PTA明顯下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。將上述差異性因素納入多因素分析,得出CRP、TBil及INR是乙型肝炎相關(guān)性ESLD患者并發(fā)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,OR分別為1.1(95%CI：1.0～1.2)、1.1(95%CI：1.0～1.1)及7.4(95%CI：2.7～21.0)。未并發(fā)感染組男性19例(55.9%),并發(fā)感染組男性32例(66.7%),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.984,P=0.321)。

二、 感染部位分布

單個(gè)、多個(gè)感染部位分別為37例(77.1%)、11例(22.9%),前者自高到低囊括SBP 18例(37.5%)、肺部感染13例(27.1%)、泌尿系感染4例(8.3%)及膽道感染2例(4.2%),后者自高到低囊括SBP合并肺部感染10例(20.8%)、SBP合并真菌感染1例(2.1%)。

三、 病原菌類型及分布

48例乙型肝炎相關(guān)性ESLD并發(fā)感染患者培養(yǎng)出16株(33.3%)病原菌,其中桿菌9株(56.2%)、球菌6株(37.5%)及真菌1株(6.2%)。桿菌自高到低囊括大腸埃希菌7株(43.7%)、肺炎克雷伯菌及產(chǎn)酸克雷伯菌各1株(6.2%);球菌自高到低囊括屎腸球菌5株(31.2%)及金黃色葡萄球菌1株(6.2%);真菌為白色念珠菌1株(6.2%)。

四、 常見(jiàn)病原菌耐藥情況

大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等喹諾酮類耐藥分別為4株、3株,對(duì)頭孢呋辛耐藥5株,對(duì)頭孢哌酮舒巴坦以及美羅培南、亞胺培南等碳青霉烯類藥物均敏感。屎腸球菌對(duì)青霉素耐藥為4株,對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等喹諾酮類藥物耐藥均為4株,對(duì)四環(huán)素、慶大霉素、鏈霉素耐藥分別為1株、2株及3株。

討 論

ESLD以急性或持續(xù)性肝功能減退、肝臟及全身器官的炎癥反應(yīng)為特點(diǎn)[1]。在重癥肝病患者中人類白細(xì)胞抗原-受體在單核細(xì)胞中表達(dá)急速減少,漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞、髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞數(shù)量下降明顯,導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加,對(duì)病情發(fā)展產(chǎn)生關(guān)鍵作用[9]。

本研究細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率較低,同時(shí)部分患者臨床癥狀并不突出,提示應(yīng)盡早行細(xì)菌培養(yǎng)獲得病原學(xué)信息,以免貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。與非并發(fā)感染組比較,并發(fā)感染組各項(xiàng)血常規(guī)指標(biāo)均顯著升高。有研究顯示,紅細(xì)胞分布寬度、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值是膿毒癥患者死亡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可用于評(píng)估ESLD患者是否存在感染以及評(píng)價(jià)預(yù)后[10,11]。機(jī)體出現(xiàn)感染后誘導(dǎo)產(chǎn)生的PCT不能轉(zhuǎn)化成降鈣素,通過(guò)檢測(cè)血清中PCT水平可以反映機(jī)體感染狀態(tài)。此外,CRP對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)迅速,能夠激活補(bǔ)體、增強(qiáng)細(xì)胞吞噬能力。MELD評(píng)分包含TBil、INR、Scr等指標(biāo),均能夠反映肝臟合成、代謝能力及腎臟功能狀態(tài),用于患者預(yù)后評(píng)估。本研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)感染組MELD評(píng)分顯著高于未并發(fā)感染組。

ESLD并發(fā)感染的類型包括細(xì)菌及侵襲性真菌感染,前者常見(jiàn)SBP、呼吸道感染、泌尿道感染、膽道感染等[12,13]。由于ESLD患者長(zhǎng)期應(yīng)用預(yù)防性抗生素治療,使得多重耐藥及廣泛耐藥的菌株出現(xiàn)[14]。本研究中常見(jiàn)病原菌為大腸埃希菌,近半數(shù)菌株對(duì)左氧氟沙星和環(huán)丙沙星等喹諾酮類耐藥,對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南、亞胺培南則比較敏感。

綜上所述,ESLD患者發(fā)生感染時(shí)可根據(jù)并發(fā)感染部位、既往抗生素用藥史,結(jié)合病原菌流行譜及耐藥檢測(cè)分析,盡快制定出行之有效的抗感染方案,避免感染進(jìn)一步加重。

表1 82例乙型肝炎相關(guān)性ESLD患者單因素分析[M(P25, P75)]

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。