瞬時(shí)彈性成像及血清HBsAg、HBV DNA聯(lián)合評(píng)估乙型肝炎肝纖維化程度的價(jià)值

王大龍 王濤 王康娥

乙型肝炎病毒感染是備受世界各國(guó)關(guān)注的健康問(wèn)題,乙型肝炎患者在病毒感染的長(zhǎng)期影響下可逐漸發(fā)展為肝硬化,病情嚴(yán)重者還可進(jìn)一步發(fā)展為肝細(xì)胞癌[1-2]。早期評(píng)估肝纖維化并及時(shí)干預(yù)對(duì)于肝硬化的防治具有重要作用。肝組織病理活檢目前仍是評(píng)估肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn),但該方法為有創(chuàng)性檢查,患者依從性較低,因而難以重復(fù)檢查,臨床仍需探尋其他靈敏度、特異度高且易于檢測(cè)的指標(biāo)[3-4]。近年來(lái)瞬時(shí)彈性成像作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查在肝纖維化的評(píng)估中應(yīng)用逐漸增加,血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、HBV DNA的變化與乙型肝炎肝纖維化的病情進(jìn)展密切相關(guān)[5-6]。本研究旨在探討瞬時(shí)彈性成像及血清HBsAg和HBV DNA聯(lián)合評(píng)估乙型肝炎肝纖維化程度的價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

2019年2月-2023年4月淮南朝陽(yáng)醫(yī)院收治77例慢性乙型肝炎患者,男性46例、女性31例;年齡18～72歲,平均(45.30±12.40)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)19～27 kg/m2,平均(22.96±3.47)kg/m2?；颊咴\斷符合《慢性乙型肝炎防治指南》[7]標(biāo)準(zhǔn),且均接受肝臟穿刺活檢判定肝纖維化分期,其中S0期(無(wú)纖維化)14例、S1期(門(mén)脈周圍纖維化但無(wú)纖維分隔)20例、S2期(門(mén)脈周圍纖維化且存在少量纖維分隔)21例、S3期(大量纖維分隔但無(wú)肝硬化)13例、S4期(肝硬化)9例。不同肝纖維化程度患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(見(jiàn)表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲,臨床資料完整;②入組前1年內(nèi)未接受抗病毒治療;③均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝臟失代償;②合并肝細(xì)胞癌或其他惡性腫瘤;③存在肝移植病史;④酒精性、自身免疫性肝病。研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 不同肝纖維化程度患者一般資料比較

二、方法

(一)瞬時(shí)彈性成像 采用Mindray Hepatus 5檢測(cè)儀檢測(cè)肝硬度值,患者均為空腹?fàn)顟B(tài)下并取仰臥位,將右手放于腦下,使右側(cè)肋間隙暴露便于探查,檢查時(shí)為保證準(zhǔn)確率,應(yīng)避開(kāi)肝內(nèi)囊腫、結(jié)節(jié)及大血管等,探頭角度和位置確定后,經(jīng)檢測(cè)儀確定檢測(cè)窗口距離肝包膜距離>1 cm,檢測(cè)時(shí)從右腋前線開(kāi)始檢測(cè)并將探頭與皮膚垂直,對(duì)檢測(cè)位置進(jìn)行10次有效測(cè)量,最終結(jié)果取中位數(shù)。如果操作成功率≥60 %、并且四分位間距<1/3中位值,則測(cè)量結(jié)果有效,否則視為無(wú)效,無(wú)效者需再次進(jìn)行檢測(cè)。

(二)血清指標(biāo) 以化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清HBsAg,以實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)血清HBV DNA。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、不同肝纖維化程度患者肝硬度值比較

S0～S1期、S2期、S3期、S4期患者肝硬度值分別為(6.02±1.41)、(9.11±1.46)、(11.26±1.38)、(13.05±1.59)kPa,不同肝纖維化程度患者肝硬度值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=80.713,P<0.05);S4期肝硬度值大于S3期(t=2.813,P<0.05),S3期肝硬度值大于S2期(t=4.259,P<0.05),S2期肝硬度值大于S0～S1期(t=7.791,P<0.05)。

二、不同肝纖維化程度患者血清HBsAg、HBV DNA水平比較

不同肝纖維化程度患者血清HBsAg、HBV DNA水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);S0～S1期HBsAg水平高于S2期,S2期HBsAg水平高于S3期,S3期HBsAg水平高于S4期,S0～S1期HBV DNA水平高于S3期和S4期,S2期HBV DNA水平高于S4期(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 不同肝纖維化程度患者血清HBsAg、HBV DNA水平比較(IU/mL)

三、肝硬度值與血清HBsAg、HBV DNA評(píng)估肝纖維化程度≥S2期的ROC分析經(jīng)ROC分析,肝硬度值與血清HBsAg、HBV DNA評(píng)估肝纖維化程度≥S2期的ROC曲線下面積分別為0.829(95%CI： 0.746～0.912)、0.747(95%CI： 0.678～0.816)、0.723(95%CI： 0.624～0.821),最佳截?cái)嘀捣謩e為7.362 kPa、148.306 IU/mL、1.092×106IU/mL,敏感度分別為0.774、0.648、0.679,特異度分別為0.920、0.837、0.863,三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷的曲線下面積為0.907(95%CI： 0.861～0.953),敏感度和特異性分別為0.910、0.958,P<0.05,見(jiàn)表3。肝硬度值與血清HBsAg、HBV DNA評(píng)估肝纖維化程度≥S2期的ROC分析見(jiàn)圖1。

圖1 肝硬度值與血清HBsAg、HBV DNA評(píng)估肝纖維化程度≥S2期的ROC曲線

表3 肝硬度值與血清HBsAg、HBV DNA評(píng)估肝纖維化程度≥S2期的ROC分析

討 論

在慢性乙型肝炎患者中肝纖維化逐漸發(fā)展為肝硬化,此過(guò)程在早期是可逆的,但仍有許多患者病情加重發(fā)展為失代償性肝硬化,最后發(fā)展為終末期肝病,導(dǎo)致患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[8-9]。肝活檢目前仍是評(píng)估肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn),但此方法也存在一定局限性,如該方法為有創(chuàng)性,可能導(dǎo)致膽管損傷、出血等,另外肝組織取樣存在誤差,對(duì)結(jié)果的判定存在差異,臨床對(duì)慢性乙型肝炎患者肝纖維化的評(píng)估仍需特異性高、檢測(cè)便捷的指標(biāo)[10-11]。

與血清學(xué)指標(biāo)相比,瞬時(shí)彈性成像作為一種無(wú)創(chuàng)診斷方法,不用采集血樣和實(shí)驗(yàn)室檢查。另外瞬時(shí)彈性成像測(cè)量的指標(biāo)肝硬度值適用范圍更廣,作為一項(xiàng)客觀的物理參數(shù),不易受到其他因素影響,如肝外器官纖維化、藥物因素等,適用于所有慢性肝病患者,即使其處于藥物治療中[12]。其三,血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)后獲取結(jié)果的時(shí)間較長(zhǎng),而瞬時(shí)彈性成像的結(jié)果能夠立刻獲得。瞬時(shí)彈性成像技術(shù)具備操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì),但也存在部分局限性,如部分研究指出膽汁淤積、肝臟炎癥可能影響肝硬度值,此外肝功能指標(biāo)也對(duì)其具有一定影響[13-14]。研究顯示[15],在肝臟炎癥恢復(fù)期,患者血清膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶水平降低,肝硬度值逐漸降低,因此對(duì)于此類患者,瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)肝硬度值可能導(dǎo)致誤差。因而該方法不能完全替代肝活檢,但可作為一種常規(guī)篩查手段,減少部分患者的肝活檢需要。

血清HBsAg、HBV DNA是慢性乙型肝炎病毒感染進(jìn)展的兩項(xiàng)決定因素,通過(guò)檢測(cè)血清HBsAg水平能夠評(píng)估患者對(duì)乙型肝炎病毒感染的免疫力,可為肝細(xì)胞癌的預(yù)測(cè)提供參考。本研究通過(guò)ROC分析發(fā)現(xiàn),血清HBV DNA評(píng)估肝纖維化程度≥S2期的ROC曲線下面積為0.747,敏感度和特異度分別為0.648、0.837,提示血清HBsAg作為評(píng)估肝纖維化程度的指標(biāo)具有一定價(jià)值。既往報(bào)道也指出,血清HBsAg可作為評(píng)估慢性乙型肝炎的參考指標(biāo),也可反映明顯的肝纖維化,對(duì)HBsAg進(jìn)行定量分析,有利于明確肝臟不同階段病變,為臨床診斷慢性乙型肝炎、評(píng)估肝纖維化程度提供幫助[16-17]。

在既往有關(guān)HBV DNA與肝纖維化關(guān)系的研究中,有報(bào)道指出HBV DNA水平對(duì)肝纖維化程度加重而降低,乙型肝炎病毒介導(dǎo)的免疫反應(yīng)與宿主的肝損傷密切相關(guān),感染乙型肝炎病毒后,機(jī)體產(chǎn)生特異性體液免疫反應(yīng)、細(xì)胞免疫反應(yīng),引起肝細(xì)胞受損,隨著乙型肝炎病毒的持續(xù)感染,累積性免疫損傷逐漸加重,肝細(xì)胞受損加重,進(jìn)而引起肝細(xì)胞廣泛壞死,引起乙型肝炎病毒減少[18-19]。而復(fù)制依賴肝細(xì)胞,肝細(xì)胞受損情況越嚴(yán)重,HBV DNA載量越低[20]。本研究觀察不同肝纖維化程度的HBV DNA載量,結(jié)果顯示從S0期到S4期,HBV DNA載量明顯降低。本研究通過(guò)ROC分析發(fā)現(xiàn)血清HBV DNA評(píng)估肝纖維化程度≥S2期的ROC曲線下面積為0.723,敏感度和特異度分別為0.679、0.863,提示血清HBV DNA作為評(píng)估肝纖維化程度的指標(biāo)具有一定價(jià)值。另外本研究仍存在部分局限性,如研究為單中心研究、樣本量較小,另外本研究采用瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)患者的肝硬度值,且比較了不同肝纖維化患者的肝硬度值,但未進(jìn)一步分析患者肝纖維化分期(S0～S4)與肝硬度分級(jí)(F0～F4)的關(guān)系,期望在未來(lái)研究中進(jìn)一步探討該問(wèn)題,并分析肝硬度分級(jí)(F0～F4)與HBsAg、HBV DNA水平的相關(guān)性。

綜上,不同肝纖維化程度的慢性乙型肝炎患者的肝硬度值及血清HBsAg、HBV DNA存在一定差異,通過(guò)瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)肝硬度值,檢測(cè)血清HBsAg、HBV DNA水平對(duì)于篩查肝纖維化程度≥S2期的患者具有較好的價(jià)值,且三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估可進(jìn)一步提高靈敏度和特異度。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。