祛瘀止痛合劑聯(lián)合溫經(jīng)湯治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的臨床研究

方平惠 譚 帥 章利晨

痛經(jīng)是指婦女經(jīng)行前后或恰逢經(jīng)期出現(xiàn)的下腹部疼痛，根據(jù)是否由器質(zhì)性疾病引起分為器質(zhì)性和功能性，功能性痛經(jīng)即指原發(fā)性痛經(jīng)。該病好發(fā)于女子月經(jīng)初潮后1～2 年，以伴隨著月經(jīng)而發(fā)生的周期性痙攣性盆腔疼痛為主要表現(xiàn)，同時(shí)可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈頭痛、汗出乏力、失眠、情緒異常等癥狀[1]。我國(guó)女性痛經(jīng)概率為33.1%，其中原發(fā)性痛經(jīng)占53.2%，且有逐年上升之勢(shì)[2]。痛經(jīng)患者以寒凝血瘀證多見[3]，故本研究旨在觀察祛瘀止痛合劑聯(lián)合溫經(jīng)湯對(duì)寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021 年9 月至2022 年9 月在金華市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科治療的寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者66 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各33 例。本研究已通過浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：20210929003）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》第4 版[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。月經(jīng)期及經(jīng)期前后出現(xiàn)下腹墜痛，婦科檢查無陽性體征，且無基礎(chǔ)病理并排除其它器質(zhì)性病變引起的繼發(fā)性痛經(jīng)以及下腹疼痛。具體臨床表現(xiàn)：（1）青春期多見，常在初次月經(jīng)后的6～24 個(gè)月之內(nèi)；（2）發(fā)生于月經(jīng)來潮前或來潮后，在月經(jīng)期的48～72 h持續(xù)存在，疼痛常成痙攣性，并可伴有小腹下墜感；（3）疼痛主要以下腹部為主，有時(shí)可伴有腰骶部的疼痛，更有重者放射至大腿內(nèi)側(cè)；（4）亦或伴有經(jīng)行腹瀉、疲乏等次要癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心嘔吐、臉色蒼白、身出冷汗等。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》[5]擬定寒凝血瘀型痛經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：（1）月經(jīng)前或月經(jīng)第1～3天出現(xiàn)的小腹部陣發(fā)性痙攣性疼痛；（2）刺痛拒按；（3）疼痛固定不移；（4）得溫則舒，塊下痛減。次癥：（1）經(jīng)量少；（2）月經(jīng)推遲；（3）經(jīng)色黯夾有血塊；（4）畏寒肢冷；（5）面色青白。舌苔脈象：舌暗、苔白、脈沉緊。主癥必備，次癥具備1～2 項(xiàng)，舌、脈輔助。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合西醫(yī)原發(fā)性痛經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合中醫(yī)寒凝血瘀辨證標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡在16～35歲；（4）簽署知情同意，自愿參與研究；（5）治療期間未服用其他藥物；（6）治療滿3 個(gè)月經(jīng)周期；（7）腹部疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分[6]≥4 分者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）治療期間因各種原因服用過其他藥物者；（2）嚴(yán)重心血管、肝、腎等原發(fā)性疾病及造血系統(tǒng)異常及精神病患者。

2 治 療

2.1 治療方法 治療組給予祛瘀止痛合劑聯(lián)合溫經(jīng)湯口服治療。祛瘀止痛合劑是金華市中醫(yī)醫(yī)院的院內(nèi)制劑，藥物組成：當(dāng)歸30 g，川芎10 g，香附30 g，炮姜、紅花各10 g，莪術(shù)15 g。每日2 次，每次50 mL，餐前溫開水兌服。溫經(jīng)湯處方：吳茱萸10 g，麥冬、當(dāng)歸各15 g，赤芍、阿膠、川芎、生曬參、姜半夏、桂枝各10 g，甘草6 g，大棗10 g，生姜6 g，每天1 劑，水煎取汁200 mL，分早晚2 次口服，每次100 mL。兩藥皆自月經(jīng)來潮前第5 天開始服藥，共服用10 d，以1 個(gè)月經(jīng)周期為1 個(gè)療程。連續(xù)服藥3 個(gè)月經(jīng)周期治療結(jié)束，治療結(jié)束后過3 個(gè)月經(jīng)周期進(jìn)行隨訪。

對(duì)照組給予布洛芬緩釋膠囊（南京易亨制藥有限公司，規(guī)格：0.3 g，批號(hào)22089115）治療，月經(jīng)來潮前后出現(xiàn)痛經(jīng)時(shí)，每天2 次，口服，每次1 粒，直至不痛。連續(xù)服藥3 個(gè)月經(jīng)周期，治療結(jié)束后過3 個(gè)月經(jīng)周期進(jìn)行隨訪。

2.2 觀察指標(biāo) （1）癥狀評(píng)分：分別對(duì)兩組患者于治療前、治療后、治療結(jié)束3 個(gè)月后隨訪時(shí)進(jìn)行VAS 疼痛評(píng)分及COX 痛經(jīng)癥狀量表（CMSS）[7]評(píng)分評(píng)估。（2）盆腔雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流情況：于治療前及治療后月經(jīng)來潮第1 天采用PHLIPS IU-22 多普勒超聲儀3.5 MHz 腹式探頭，測(cè)底部位距離子宮側(cè)緣2 cm 處，檢測(cè)兩組患者子宮動(dòng)脈血流情況[阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）]，檢測(cè)均由我院超聲科固定醫(yī)師進(jìn)行，以減少測(cè)量誤差。（3）不良反應(yīng)：觀察并記錄在治療期間兩組患者是否出現(xiàn)皮疹、胃痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

2.3 療效判定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]比較兩組臨床療效，痊愈：服藥后腹痛及其他癥狀消失，停藥后3 個(gè)月經(jīng)周期沒有復(fù)發(fā)；顯效：腹痛癥狀明顯減輕，其余癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可以堅(jiān)持工作，不需服用止痛藥；有效：腹痛減輕，其余癥狀好轉(zhuǎn)，需服止痛藥才能堅(jiān)持工作；無效：腹痛及其他癥狀均無改善。總有效包括痊愈、顯效、有效。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）形式表示，采取χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者一般資料比較兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者一般資料比較（±s）

表1 兩組寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者一般資料比較（±s）

注：治療組予祛瘀止痛合劑聯(lián)合溫經(jīng)湯口服治療；對(duì)照組予布洛芬緩釋膠囊口服治療

組別治療組對(duì)照組例數(shù)33 33年齡（年）16.85±5.37 17.28±4.54病程（年）2.16±1.62 2.19±1.59 VAS 評(píng)分（分）6.58±2.17 6.49±2.33

3.2 兩組寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者癥狀評(píng)分比較兩組患者治療前VAS 評(píng)分及CMSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后VAS 評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05）。治療結(jié)束3 個(gè)月后隨訪時(shí)，治療組VAS 評(píng)分較治療前降低（P＜0.05），對(duì)照組較治療前無明顯差異（P＞0.05），治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后及治療結(jié)束3 個(gè)月后隨訪時(shí)，治療組CMSS 評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），對(duì)照組CMSS 評(píng)分較治療前均無明顯差異性（P＞0.05），治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者癥狀評(píng)分比較（分，±s）

注：治療組予祛瘀止痛合劑聯(lián)合溫經(jīng)湯口服治療；對(duì)照組予布洛芬緩釋膠囊口服治療；VAS 為視覺模擬評(píng)分法；CMSS 為COX 痛經(jīng)癥狀評(píng)分量表；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.05

組別治療組治療前治療后隨訪時(shí)對(duì)照組治療前治療后隨訪時(shí)例數(shù)33 VAS 評(píng)分CMSS 評(píng)分持續(xù)時(shí)間評(píng)分嚴(yán)重程度評(píng)分6.58±2.17 3.09±1.15a 3.78±1.65ab 28.51±9.46 13.15±6.24ab 14.48±6.40ab 23.72±7.53 10.27±5.35ab 12.60±5.44ab 33 6.49±2.33 3.17±1.13a 6.14±2.07 28.73±9.34 26.23±9.47 27.18±8.82 23.83±7.46 21.43±7.52 22.57±6.72

3.3 兩組寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者盆腔雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流情況比較 兩組患者治療前RI、PI 值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療后RI、PI 值均較治療前下降（P＜0.05），且較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后子宮動(dòng)脈血流比較（±s）

表3 兩組寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后子宮動(dòng)脈血流比較（±s）

注：治療組予祛瘀止痛合劑聯(lián)合溫經(jīng)湯口服治療；對(duì)照組予布洛芬緩釋膠囊口服治療；PI 為搏動(dòng)指數(shù)；RI 為阻力指數(shù)；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

組別治療組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后例數(shù)33 PI RI 2.21±0.44 1.44±0.36ab 0.89±0.25 0.72±0.19ab 33 2.24±0.45 2.16±0.46 0.89±0.29 0.87±0.22

3.4 兩組寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者臨床療效比較兩組治療后有效率相當(dāng)（P＞0.05），治療結(jié)束3 個(gè)月后隨訪時(shí)，治療組有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者臨床療效比較

3.5 不良反應(yīng) 兩組患者在治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討 論

痛經(jīng)是婦科常見病，嚴(yán)重影響女性的日常工作和生活。原發(fā)性痛經(jīng)與子宮組織過多釋放前列腺素密切相關(guān)，釋放的前列腺素2α（PGF2α）同螺旋動(dòng)脈上相應(yīng)受體結(jié)合，使子宮平滑肌過度收縮，導(dǎo)致子宮血流減少，局部組織缺血、缺氧等，進(jìn)而引發(fā)腹痛[9]。同時(shí)前列腺素在炎癥因子的作用下造成炎癥反應(yīng)，使痛經(jīng)程度進(jìn)一步加重[10-11]。布洛芬作為非甾體類消炎藥，可以有效抑制前列腺素的合成，起到鎮(zhèn)痛、消炎的作用，是原發(fā)性痛經(jīng)的常用治療藥物。但由于缺乏特異性靶點(diǎn)，患者常有胃腸道系統(tǒng)及中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)[12]。故本研究中將其設(shè)置為對(duì)照組。吳青青和陳友葵[13]發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性痛經(jīng)患者的子宮動(dòng)脈血流呈高阻狀態(tài)，其RI、PI 值較正常人高。阮春鑫等[14]指出，子宮動(dòng)脈灌注不足是導(dǎo)致痛經(jīng)的重要因素，子宮動(dòng)脈血流RI、PI 值是評(píng)價(jià)痛經(jīng)治療的可靠且客觀的量化指標(biāo)。故本研究選用子宮動(dòng)脈血流RI、PI 值為觀察指標(biāo)。

原發(fā)性痛經(jīng)病患多為瘀血體質(zhì)，故見寒凝血瘀證多[15-16]。《圣濟(jì)總錄·婦人血?dú)忾T》云：“室女月水來腹痛者……為寒氣所客，其血與氣兩不流利，致令月水結(jié)搏于臍腹間，刺疼痛。”可見寒凝和血瘀是引起經(jīng)行腹痛的主要致病因素。寒邪內(nèi)傷胞脈，致經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)，氣血瘀滯，值經(jīng)期氣血下注胞宮，壅滯更甚，故作腹痛。溫經(jīng)湯出自《金匱要略》，乃治療婦科虛寒夾瘀之妙方，正化此沖任虛寒，瘀阻胞宮之機(jī)，臨床可用于經(jīng)行腹痛之癥[17]。原方由吳茱萸三兩，當(dāng)歸二兩，川芎二兩，芍藥二兩，人參二兩，桂枝二兩，阿膠二兩，生姜二兩，牡丹皮二兩，甘草二兩，半夏半升加麥門冬一升組成[18]。溫經(jīng)湯君以吳茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒；當(dāng)歸、川芎活血行氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；芍藥、阿膠補(bǔ)血養(yǎng)陰，柔肝止痛，四藥為臣補(bǔ)而不滯；牡丹皮祛瘀通經(jīng)；半夏、生姜降氣散結(jié)；人參、甘草補(bǔ)脾胃，實(shí)后天之本；麥冬生津上奉，可制君藥之燥；此六味共為佐藥，共奏溫經(jīng)散寒、祛瘀生新之功。網(wǎng)絡(luò)藥理研究發(fā)現(xiàn)，溫經(jīng)湯有鎮(zhèn)痛、抗炎、調(diào)節(jié)激素水平、緩解平滑肌痙攣的作用，能改善子宮微循環(huán)的缺氧狀態(tài)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的原理不謀而合[19]。祛瘀止痛合劑是金華市中醫(yī)醫(yī)院的院內(nèi)制劑，方中當(dāng)歸性溫質(zhì)潤(rùn)，入血分，川芎乃血中氣藥，二藥相伍，又名佛手散，可溫經(jīng)活血。藥理及臨床研究亦表明，當(dāng)歸和川芎兩藥中含有的藁本內(nèi)酯成分能夠有效抑制血小板凝集，緩解子宮平滑肌的痙攣[20]。炮姜苦溫，入血散寒，可助歸芎溫經(jīng)止痛；紅花辛溫，擅化周身經(jīng)絡(luò)之瘀血，能增歸芎散瘀行滯之功；香附有疏肝行氣，調(diào)經(jīng)止痛之效，現(xiàn)代研究指出，香附的有效成分可顯著降低痛經(jīng)小鼠子宮平滑肌收縮，緩解平滑肌痙攣，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用[21]。莪術(shù)有破血行氣，散瘀消癥之功，與諸藥合用，能增加全方溫經(jīng)止痛，理氣化瘀的作用?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”李林鈺等[22]指出，針對(duì)于寒凝血瘀型痛經(jīng)而言，寒凝是因，血瘀成變，褚劍鋒[23]認(rèn)為，寒邪所致血瘀應(yīng)當(dāng)以溫陽法治療。因此“溫”是該病的基本治法，故筆者以為祛瘀止痛合劑與溫經(jīng)湯聯(lián)用，加強(qiáng)了溫通之功，能有效改善寒凝血瘀的病理狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的有效率相當(dāng)，但治療組治療結(jié)束后3 個(gè)月隨訪時(shí)的有效率明顯高于對(duì)照組，治療組治療后及隨訪時(shí)VAS 評(píng)分及CMSS 評(píng)分均較治療前下降，隨訪時(shí)治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明祛瘀止痛合劑聯(lián)合溫經(jīng)湯治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)有效，且遠(yuǎn)期療效優(yōu)于布洛芬緩釋膠囊，癥狀不易反復(fù)。治療組治療后子宮動(dòng)脈血流RI、PI指數(shù)明顯下降且優(yōu)于對(duì)照組，說明祛瘀止痛合劑聯(lián)合溫經(jīng)湯能有效改善寒凝血瘀型患者的盆腔微循環(huán)狀態(tài)，緩解局部缺血缺氧的狀態(tài)，從而緩解疼痛的癥狀。

綜上所述，祛瘀止痛合劑聯(lián)合溫經(jīng)湯可以明顯改善寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者經(jīng)行腹痛的癥狀，調(diào)節(jié)子宮血流，改善盆腔微循環(huán)，其癥狀不易反復(fù)。